張 巍，李柱一，苗建亭，林 宏，宿長軍

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710038)

以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)查房中的運用及體會

張 巍，李柱一，苗建亭，林 宏，宿長軍

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710038)

傳統(tǒng)的教學(xué)查房是神經(jīng)病學(xué)培訓(xùn)和提高的重要手段，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法則是新興的教學(xué)模式。通過長期的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)實踐工作，逐步將新的教學(xué)理念與傳統(tǒng)的教學(xué)手段有機(jī)地結(jié)合起來，可取得良好的教學(xué)效果。

以問題為基礎(chǔ)教學(xué);神經(jīng)病學(xué);教學(xué)查房

神經(jīng)病學(xué)是屬于內(nèi)科學(xué)范疇的一門亞專科，和其他臨床專業(yè)一樣，傳統(tǒng)的教學(xué)查房既是神經(jīng)內(nèi)科日常臨床工作的組成部分，更是神經(jīng)病學(xué)培訓(xùn)和提高的重要手段。隨著知識體系的不斷更新，教學(xué)理念日益發(fā)展，新的教學(xué)模式日趨完善，以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法(problem-based learning，PBL)通過長期的實踐逐步得到了廣泛應(yīng)用和普遍認(rèn)可。這是一種產(chǎn)生于上世紀(jì)60年代后期，以學(xué)習(xí)者為中心、基于問題的教學(xué)方法，它有利于培養(yǎng)學(xué)習(xí)者分析問題、解決問題、獨立思考和邏輯思維等能力。如何將全新的教學(xué)理念與傳統(tǒng)的教學(xué)手段有機(jī)地結(jié)合起來，提高神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)查房的效率和質(zhì)量，是我們不斷探索的課題。近幾年來，我們在傳統(tǒng)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)查房中，針對不同層次學(xué)習(xí)者設(shè)計和運用PBL教學(xué)法，取得了良好的教學(xué)效果，積累了一定的經(jīng)驗和體會。

1 神經(jīng)病學(xué)教學(xué)查房中傳統(tǒng)教學(xué)法和PBL教學(xué)法的特點

現(xiàn)代教學(xué)理論把知識體系看作是一個由各個知識點組成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，從某種意義上講，傳統(tǒng)教學(xué)法和PBL教學(xué)法的根本區(qū)別就在于如何建構(gòu)這樣的知識網(wǎng)絡(luò)。傳統(tǒng)臨床教學(xué)查房中講授式教學(xué)法的基本思維模式是自下而上的，首先學(xué)習(xí)者必須先掌握屬于下位概念的各個基本知識點，然后才能在此基礎(chǔ)上，將這些知識點貫穿成面，形成某些上位概念，最終構(gòu)成一個相對封閉和完整的知識網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。其理論基礎(chǔ)是所謂的“行為主義學(xué)習(xí)理論”，即把各個知識點的形成看作是刺激反應(yīng)之間形成的聯(lián)系，而學(xué)習(xí)過程則是一系列刺激反應(yīng)的積累，因此學(xué)習(xí)者必須遵從由低到高的學(xué)習(xí)法則，也只有在掌握眾多知識點以后，才能進(jìn)一步構(gòu)建知識網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，并且這種構(gòu)成過程是相對固定、封閉和機(jī)械的。而臨床教學(xué)查房中PBL教學(xué)法的基本思維模式是自上而下的，首先學(xué)習(xí)者提出一個涉及上位概念的具體問題，然后圍繞這個具體問題搜集資料，這一過程在某種程度上就相當(dāng)于傳統(tǒng)教學(xué)中知識點的學(xué)習(xí)，其差別在于其中包含了學(xué)習(xí)者主動求知的過程。其理論基礎(chǔ)是所謂的“建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論”，即學(xué)習(xí)過程是學(xué)習(xí)者主動根據(jù)先前的認(rèn)知結(jié)構(gòu)有選擇性地知覺外在信息，建構(gòu)自己的知識體系，而非簡單、機(jī)械、被動地接受信息。也就是說，從理論上講學(xué)習(xí)者可以從知識體系網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的任何一點開始學(xué)習(xí)，而不必從所謂的下位概念開始摸索，這種構(gòu)成模式是相對變化、開放和靈活的［1］。

與傳統(tǒng)臨床教學(xué)查房中講授式教學(xué)法相比，PBL教學(xué)法無疑具有很多優(yōu)勢，如更符合醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)規(guī)律、更接近實際臨床診療思路、更有助于培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力等。但這并不意味著臨床教學(xué)查房中傳統(tǒng)教學(xué)方法一無是處，事實上傳統(tǒng)教學(xué)模式在促進(jìn)學(xué)生對知識的系統(tǒng)掌握方面具有更好的效果［2］。因此，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)查房中將兩種教學(xué)方法的優(yōu)勢有機(jī)的結(jié)合，必然有助于提高學(xué)習(xí)效率，提升教學(xué)效果。

2 神經(jīng)病學(xué)教學(xué)查房中PBL教學(xué)方法的運用

盡管PBL教學(xué)方法的核心問題是基于問題的學(xué)習(xí)過程，但從其出現(xiàn)至今仍然沒有形成一個普遍接受的定義和所謂的固定形式，這種情況無疑增加了PBL教學(xué)法在實際運用中的復(fù)雜性，但也在一定程度上賦予其更多的創(chuàng)造性和靈活性［3］。因此，在把握教學(xué)核心指導(dǎo)思想的基礎(chǔ)上，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)查房中有必要針對不同教學(xué)目標(biāo)、不同層次的學(xué)習(xí)者制定和實施相應(yīng)的PBL教學(xué)方案。

2.1 針對臨床見習(xí)、實習(xí)學(xué)生運用PBL教學(xué)法

神經(jīng)病學(xué)見習(xí)、實習(xí)的主要教學(xué)目標(biāo)是使學(xué)生初步掌握神經(jīng)內(nèi)科常見病和多發(fā)病的診治知識，初步培養(yǎng)學(xué)生靈活運用所學(xué)知識解決神經(jīng)內(nèi)科疾病定位、定性問題的能力。根據(jù)這一教學(xué)目標(biāo)，我們組建PBL學(xué)習(xí)小組，以常見病、多發(fā)病(如腦梗死、腦出血、急性脊髓炎和吉蘭-巴雷綜合征等疾病)的患者為主要研究對象，由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)組織多次教學(xué)查房。

以神經(jīng)內(nèi)科常見的“腦梗死”臨床教學(xué)為例，首先在帶教老師的指導(dǎo)下，由學(xué)生對于新發(fā)擬診腦梗死的患者自行完成病史詢問、神經(jīng)病學(xué)體格檢查等前期準(zhǔn)備過程，并經(jīng)充分討論后進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充完善。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行第一次小組討論，提出相應(yīng)的神經(jīng)病學(xué)定位及定性診斷、鑒別診斷及其依據(jù)，擬定進(jìn)一步的檢查和治療方案。根據(jù)病史及查體，初步判斷是腦梗死還是腦出血，病變的部位在腦干、基底節(jié)區(qū)還是皮層。討論后可組織學(xué)生再次接觸患者，補(bǔ)充和糾正病史及查體中的遺漏和錯誤，并由教師加以點評和講解。在此過程中，教學(xué)查房的組織者應(yīng)鼓勵學(xué)生提出自己的不同見解，并將其歸納總結(jié)為一些具體的神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)病理等問題分配給每個學(xué)生作為自學(xué)內(nèi)容，以期通過各種資源探尋這些問題的答案。在經(jīng)過一段時間的臨床觀察之后，待患者的診斷和治療有了明確的結(jié)論時，可適時組織進(jìn)一步討論。在此過程中，由學(xué)生自行總結(jié)患者入院時的癥狀、體征，入院后的各項檢查、治療，全面地梳理疾病的發(fā)展過程，交流各自的自學(xué)心得，解答所負(fù)責(zé)的問題，闡述對疾病的臨床分析思路。最后由教學(xué)查房組織者對該患者所涉及的臨床和相應(yīng)基礎(chǔ)問題進(jìn)行歸納總結(jié)，并對每個學(xué)生的學(xué)習(xí)過程進(jìn)行點評。通過這種主動性的學(xué)習(xí)方式，一方面讓學(xué)生初步嘗試和體驗臨床診療的過程，另一方面展示神經(jīng)病學(xué)臨床思維的獨特魅力，吸引更多的年輕醫(yī)師投身于神經(jīng)病學(xué)事業(yè)［4］。

2.2 針對進(jìn)修醫(yī)師、青年醫(yī)師運用PBL教學(xué)法

進(jìn)修醫(yī)師通常是經(jīng)過了一定時期的臨床實踐，為求進(jìn)一步提高神經(jīng)病學(xué)?？圃\療水平而來上級教學(xué)醫(yī)院進(jìn)修的。他們大多來自基層醫(yī)院，大內(nèi)科的臨床經(jīng)驗較為豐富，但神經(jīng)內(nèi)科專科水平有所欠缺，思維模式相對較為固定和單一，拘泥于單純的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)范疇。神經(jīng)內(nèi)科青年醫(yī)師是科室工作和發(fā)展的中堅力量，他們理論知識相對扎實，但缺乏臨床實踐，沒有形成固有的思維模式，有很大的潛力［5］。日常的醫(yī)療活動中，由主治醫(yī)師分管3-5名進(jìn)修醫(yī)師或青年醫(yī)師，這實際上就類似于一個PBL小組，除了日常查房中就常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)知識有針對性的進(jìn)行系統(tǒng)講解和布置學(xué)習(xí)任務(wù)外，更多的應(yīng)該以某種癥狀體征為教學(xué)線索，而相應(yīng)的臨床教學(xué)查房則由高級職稱醫(yī)師組織實施，以神經(jīng)內(nèi)科疑難病和危重病為主要教學(xué)內(nèi)容。

以神經(jīng)病學(xué)中的“行走不穩(wěn)”癥狀為例，主管醫(yī)師在接診后完成初步的詢問病史、查體等工作，在首次主治醫(yī)師查房即PBL組內(nèi)討論時，由主管醫(yī)師加以匯報和初步分析。由組織者引導(dǎo)將主訴癥狀轉(zhuǎn)化分解為相應(yīng)的臨床體征，如“異常步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)”等，并進(jìn)一步討論屬于何種性質(zhì)的異常步態(tài)或共濟(jì)失調(diào)，如痙攣步態(tài)、跨閾步態(tài)、寬基步態(tài)等，深感覺性共濟(jì)失調(diào)、小腦性共濟(jì)失調(diào)等。再以此為切入點，結(jié)合患者臨床實際加以鑒別和補(bǔ)充。如考慮寬基步態(tài)及小腦性共濟(jì)失調(diào)，需補(bǔ)充相應(yīng)的體檢內(nèi)容和輔助檢查項目。并在此基礎(chǔ)上提出疾病定位、定性診斷、鑒別診斷和治療措施，羅列相關(guān)的肯定及否定依據(jù)，提出自己認(rèn)為該病例中病史搜集和查體中存在的疑難問題。待輔助檢查完善后再進(jìn)行第二次PBL組內(nèi)討論，如患者除共濟(jì)失調(diào)外還具有吟詩樣語言、反擊征陽性、肌張力減低等小腦體征，并且頭顱影像學(xué)提示小腦萎縮，可以此為根據(jù)提出相應(yīng)的疾病診斷和鑒別診斷，如原發(fā)性小腦萎縮、多系統(tǒng)萎縮、酒精中毒性小腦萎縮等，引導(dǎo)醫(yī)師再次提出相關(guān)的肯定及否定依據(jù)，完成上述工作后可以提交由高級職稱醫(yī)師組織實施的教學(xué)查房。在更大范圍的教學(xué)查房也就是第三次PBL討論時，由高級職稱醫(yī)師進(jìn)行點評，重點突出神經(jīng)病學(xué)診斷思路中存在的難點和疑點問題，并就疾病相關(guān)的某一專題進(jìn)行詳細(xì)的講解。如該患者還具有飲水嗆咳、吞咽困難、言語不清等癥狀，查體出現(xiàn)咽反射減弱，相應(yīng)的病理反射時，即使頭顱影像學(xué)沒有明確的腦干病變，其診斷也應(yīng)該修正為“橄欖-橋腦-小腦萎縮(OPCA)”。同時，對于青年醫(yī)師還要求其查閱相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究進(jìn)展，并在下次臨床討論前以讀書匯報的形式加以講解。通過這種教學(xué)模式，在掌握神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)診療原則的基礎(chǔ)上，以臨床癥狀和體征為切入點，將不同疾病的共性和個性加以梳理和鑒別，運用PBL方法訓(xùn)練正確的神經(jīng)病學(xué)臨床思維，鍛煉臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題和總結(jié)問題的能力。

3 神經(jīng)病學(xué)教學(xué)查房中PBL教學(xué)方法運用的體會

傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)查房是培養(yǎng)和鍛煉神經(jīng)病學(xué)臨床醫(yī)師的重要途徑和手段，在這種固有模式之中加入新的指導(dǎo)思想、方法和理念，極大豐富了教學(xué)查房的內(nèi)涵和外延，通過我們的初步嘗試，也逐漸積累了一定的經(jīng)驗和體會。

3.1 教學(xué)查房中注重突出神經(jīng)病學(xué)特點

神經(jīng)病學(xué)與內(nèi)科其他專業(yè)相比有著非常明顯的區(qū)別，其研究對象是由非同源性成分組成的神經(jīng)系統(tǒng)，解剖結(jié)構(gòu)中包括腦、脊髓、周圍神經(jīng)和肌肉組織等，各個組成部分相互聯(lián)系，不同解剖結(jié)構(gòu)病損所導(dǎo)致的臨床癥狀錯綜復(fù)雜，除了病史采集和臨床癥狀之外，完成準(zhǔn)確、全面、細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)查體更為復(fù)雜。完整而客觀的神經(jīng)病學(xué)診斷包括定位和定性兩個方面，前者決定病變部位，而后者則決定病變性質(zhì)［6］。因此在臨床教學(xué)查房中需要示范和培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化的問診、查體及分析程序，突出具有神經(jīng)病學(xué)特點的診斷流程，使學(xué)習(xí)者自覺養(yǎng)成相對固定的工作模式，避免因診斷程序問題而出現(xiàn)不必要的疏漏。

3.2 教學(xué)查房中兼顧不同層次學(xué)習(xí)者

參加臨床神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)的學(xué)生包括見習(xí)、實習(xí)學(xué)生，進(jìn)修醫(yī)師和初級神經(jīng)?？漆t(yī)師，其學(xué)習(xí)工作背景、教學(xué)目標(biāo)各不相同，雖然都使用PBL教學(xué)法，但教學(xué)方案應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別和側(cè)重。其中見習(xí)、實習(xí)學(xué)生應(yīng)當(dāng)注重入門教育培養(yǎng)，建立感性認(rèn)識，并初步掌握神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的診療思路。而對于進(jìn)修醫(yī)師和初級神經(jīng)?？漆t(yī)師則不僅要培養(yǎng)神經(jīng)病學(xué)?？圃\斷思路，更為重要的是要強(qiáng)調(diào)在臨床實踐中反復(fù)應(yīng)用，形成相對固定的流程，同時兼顧診斷思路的靈活性和創(chuàng)造性，使其在日常工作中善于發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，并能及時地總結(jié)問題，進(jìn)入自我學(xué)習(xí)、自我發(fā)展的良性軌道。

3.3 教學(xué)查房中體現(xiàn)臨床思維訓(xùn)練

神經(jīng)科臨床醫(yī)師在完成包括病史采集和體格檢查的臨床接診后，得到的最初判斷可能就決定了進(jìn)一步開展輔助檢查的方向和內(nèi)容。即便如此，輔助檢查結(jié)果還需通過仔細(xì)提煉和認(rèn)真推敲，最終的診斷要充分結(jié)合臨床實際情況而定。因此，盡管臨床檢驗技術(shù)日新月異，但對于神經(jīng)科醫(yī)師來說，更為可靠地診斷來源于他們的眼睛、耳朵、雙手和頭腦的所見、所聽、所感和所思。在這其中能夠把各個具體臨床證據(jù)有效串聯(lián)在一起的線索就是合理、準(zhǔn)確的臨床思維［7］。教學(xué)查房中應(yīng)該體現(xiàn)出這種過程，而不應(yīng)拘泥于簡單的結(jié)論。通過高級職稱醫(yī)師的點評，指出重點、難點和疑點問題所在，提高臨床醫(yī)師駕馭和決策復(fù)雜問題的能力。

3.4 教學(xué)查房中強(qiáng)調(diào)知識更新

神經(jīng)科學(xué)是不斷深入發(fā)展的，神經(jīng)病學(xué)臨床思維并非是一成不變的，其廣度和深度也必將隨之拓展，這就要求各個層次醫(yī)師的知識體系和臨床思維能力也須與時俱進(jìn)、不斷完善。在臨床查房中既要鼓勵年輕醫(yī)師大膽提出自己的觀點，評述相關(guān)新的研究進(jìn)展，并在總結(jié)中加以深化，還要注意引導(dǎo)正確的臨床思維過程，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)理論與臨床實踐、工作經(jīng)驗與邏輯推理的有機(jī)結(jié)合，使教學(xué)查房真正成為更新醫(yī)療知識、促進(jìn)思想交流、培養(yǎng)臨床素質(zhì)、提高業(yè)務(wù)水平的良好平臺。

［1］陳琦，劉儒德.當(dāng)代教育心理學(xué)［M］.北京:北京師范大學(xué)出版社，2000:79-97

［2］張英爽，沈揚，樊東升.以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的思考［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2008，28(4):69-70

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［4］苗建亭，林宏，劉煜，等.PBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用及體會［J］.中華現(xiàn)代教育，2007，2(6):32-33

［5］劉煜，苗建亭，林宏.“階段性評估”結(jié)合“PBL教學(xué)法”在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用體會［J］.中華現(xiàn)代教育，2010，48(4):26-28

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Application and our understanding of problem-based learning in neurological teaching rounds

Zhang Wei，Li Zhuyi，Miao Jianting，Lin Hong，Su Changjun
(Department of Neurology，Tangdu Hospital of Fourth Military Medial University，Xi＇an 710038，China)

The traditional teaching rounds are an important method of neurological education and clinical skill improvement，while problem-based learning(PBL)is a very new education model.Through our long-term neurological education practice，the traditional education method of teaching rounds and the new concept of PBL have been gradually combined and good teaching results have been obtained.

problem-based learning;neurology;teaching round

G642.0

A

1004-5287(2011)02-0196-03

2010-07-18

張巍(1976-)，男，河北定州人，主治醫(yī)師，講師，醫(yī)學(xué)博士，主要研究方向:老年性癡呆的臨床及基礎(chǔ)研究。