吳麗萍，許杰州，施楚君，吳 凡，陳曉勤

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能中心，廣東 汕頭 515041)

建立醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心 培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才

吳麗萍，許杰州，施楚君，吳 凡，陳曉勤

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能中心，廣東 汕頭 515041)

介紹了汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院利用其醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心先進(jìn)的設(shè)施，在臨床教學(xué)中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人、多種教學(xué)模型、高端智能化綜合模擬人以及虛擬腹腔鏡等，對(duì)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練的做法。指出醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心的建立，架起了醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的橋梁，為提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的有效途徑之一，并在臨床醫(yī)師培訓(xùn)中發(fā)揮重要作用。

醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心;醫(yī)學(xué)生;臨床技能

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平是全球醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)之一［1］。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展以及醫(yī)療服務(wù)改革的不斷深入，醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育面臨著越來越多的挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)學(xué)教育日趨艱難。為此，世界各國的醫(yī)學(xué)教育家們進(jìn)行了多方面的研究探索。模擬教育作為引領(lǐng)醫(yī)學(xué)教育深入發(fā)展，是擺脫此困境的有效手段之一，在世界醫(yī)學(xué)教育中得到普遍使用。

配合汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院新教學(xué)模式的實(shí)施［2］，2002年9月，按照“模擬醫(yī)院”標(biāo)準(zhǔn)建立的具有教學(xué)、培訓(xùn)及科研等多種功能的醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心正式投入使用，并不斷完善各項(xiàng)設(shè)施，2006年9月，外科訓(xùn)練區(qū)的完工，一所初具規(guī)模的醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心宣告形成。它架起了醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的橋梁，并為臨床醫(yī)師培訓(xùn)和考試提供了高質(zhì)量的訓(xùn)練基地。

1 醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心建設(shè)的背景

醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)性科學(xué)，而經(jīng)驗(yàn)的積累離不開反復(fù)的臨床實(shí)踐。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)，學(xué)生的各種臨床實(shí)踐幾乎全部是在病人身上完成的。隨著我國改革開放的深入，高等教育蓬勃發(fā)展，醫(yī)學(xué)院校學(xué)生人數(shù)逐年增加，而可供學(xué)生實(shí)踐的教學(xué)資源相對(duì)匱乏;我國醫(yī)療制度的改革，確立了“以患者為中心”的服務(wù)理念，讓毫無經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生在病人身上進(jìn)行各種操作練習(xí)，其風(fēng)險(xiǎn)是很大的，這對(duì)患者顯然是不公平的;《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等醫(yī)療法規(guī)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的保護(hù)，醫(yī)學(xué)生靠在患者身上學(xué)習(xí)各種技能的情況必將成為過去。此時(shí)，醫(yī)學(xué)模擬教育的應(yīng)運(yùn)而生顯得更加理性化和人性化，更加適合生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求，也更加符合21世紀(jì)醫(yī)學(xué)新目標(biāo)要求的“以人為本”的理念［3］。

2 醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心簡介

中心按“模擬醫(yī)院”的標(biāo)準(zhǔn)建立，分為內(nèi)科、外科、婦科、兒科4個(gè)不同功能的訓(xùn)練區(qū)域，分別擔(dān)負(fù)各科的臨床技能培訓(xùn)。

內(nèi)科訓(xùn)練區(qū)共設(shè)有標(biāo)準(zhǔn)診室6間:完全模擬醫(yī)院門診診室而建立。每間診室內(nèi)均設(shè)有閱片燈、檢查床、診桌、椅子，并設(shè)有洗手池、毛巾、洗手液等。

模擬重癥監(jiān)護(hù)室1間:模擬醫(yī)院ICU病房建立，設(shè)有更衣室，護(hù)士臺(tái)。病房內(nèi)設(shè)有模擬病人(多功能高級(jí)電腦模擬人SimMan)和病人監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)及全套氣道訓(xùn)練器械(氣管插管、喉鏡、面罩、簡易人工呼吸器)吸氧、吸痰裝置，監(jiān)護(hù)裝置等。急救柜內(nèi)備有各種急救藥品。

多媒體心肺聽診教室1間。電腦內(nèi)儲(chǔ)存有上百種心臟、肺臟聽診音，并配有同步講解，可供學(xué)生反復(fù)學(xué)習(xí)訓(xùn)練。

多功能培訓(xùn)室兩間:供學(xué)生理論課學(xué)習(xí)和體格檢查、問診訓(xùn)練及各項(xiàng)診療技能訓(xùn)練使用。

兒科訓(xùn)練區(qū)設(shè)有模擬兒科急救病房:病床兩張，內(nèi)有兒童和嬰兒心肺復(fù)蘇模型及復(fù)蘇用具。

外科訓(xùn)練區(qū):設(shè)有男女更衣室、外科標(biāo)準(zhǔn)洗手間、外科動(dòng)物手術(shù)室及標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)室、模擬外科監(jiān)護(hù)病房、污物處理室及虛擬腹腔鏡訓(xùn)練室。

婦產(chǎn)科訓(xùn)練區(qū):設(shè)模擬產(chǎn)科病房。內(nèi)有產(chǎn)床1張，全自動(dòng)分娩模型人能模擬正常產(chǎn)程進(jìn)行分娩訓(xùn)練，并可供學(xué)生訓(xùn)練胎盤和臍帶處理。另有婦科和產(chǎn)科檢查模型各兩套，供學(xué)生練習(xí)婦科雙合診、三合診，及產(chǎn)科四步診法等。

新生兒撫慰室:內(nèi)有新生兒搶救和護(hù)理設(shè)施:嬰兒體重秤、洗澡盆、嬰兒床、暖箱等。

中心擁有腹部訓(xùn)練模型、肛門指診、前列腺觸診、男女生殖器模型，乳腺檢查、心肺復(fù)蘇模型，氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、血管穿刺模型，腰椎穿刺訓(xùn)練模型及多功能護(hù)理模型(供吸氧、吸痰、插胃管、導(dǎo)尿、腹穿、腰穿、骨穿、胸穿等)，耳、鼻、眼科檢查模型等。

3 醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心的功能

醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心擔(dān)負(fù)著教學(xué)、培訓(xùn)、考核三大基本職能，另擔(dān)負(fù)著科研、開發(fā)的任務(wù)。

3.1 教學(xué)功能

中心自建立以來，擔(dān)負(fù)了自2002級(jí)以來所有臨床本科、臨床七年制的《臨床方法》課的教學(xué)任務(wù)及臨床護(hù)理系部分教學(xué)任務(wù)?！杜R床基本技能》為我院新教學(xué)模式實(shí)施的一門新課程，它是以診斷學(xué)的內(nèi)容為基礎(chǔ)，整合部分外科、兒科、婦科的技能操作內(nèi)容所形成的。本課程五年制安排179學(xué)時(shí)，分布于第2-5學(xué)期。七年制共安排240學(xué)時(shí)，分布于第4-8學(xué)期。與傳統(tǒng)教學(xué)相比，學(xué)生真正實(shí)現(xiàn)了早期接觸臨床的目的。其意義在于使學(xué)生在“模擬訓(xùn)練中心”內(nèi)潛移默化地受到類似醫(yī)院環(huán)境的影響，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的人文關(guān)懷，初步學(xué)習(xí)臨床溝通技能。學(xué)生通過五學(xué)期的臨床技能訓(xùn)練和臨床見習(xí)的實(shí)踐，為后期學(xué)習(xí)臨床核心課程打下良好的基礎(chǔ)，順利完成由醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換。

多年來，中心本著將中心辦成開放的“訓(xùn)練中心”的原則，堅(jiān)持星期日向?qū)W生開放，學(xué)生可以根據(jù)需要選擇訓(xùn)練科目。教師準(zhǔn)備好訓(xùn)練所需器具，學(xué)生自己管理、自己訓(xùn)練，大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，多年來中心開放也最為學(xué)生歡迎和期待。

3.2 考試功能

中心負(fù)責(zé)自2000級(jí)開始所有臨床本科及七年制畢業(yè)生的臨床技能多站化考試任務(wù)。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)，主要對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能進(jìn)行考核，考試中設(shè)立多個(gè)考站:包括面試站及SP站，技能考試站。自1975年，美國的Harden醫(yī)師倡導(dǎo)實(shí)行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試以來，由于該考試方法作為臨床技能考試有其突出的優(yōu)勢(shì)，相繼在世界許多國家(加拿大、美國、日本、韓國)和地區(qū)廣為運(yùn)用。我國OSCE開展相對(duì)較晚，1999年華西醫(yī)科大學(xué)率先實(shí)施OSCE以來，近年已有不少院校也相繼開展。我院自2005年對(duì)2000級(jí)畢業(yè)生進(jìn)行考試以來，已連續(xù)開展三年，進(jìn)行考試4次，由最初的6站到目前的9個(gè)考站，使考試涵蓋內(nèi)、外、婦、兒多個(gè)學(xué)科的臨床技能，為醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)評(píng)估積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

3.3 培訓(xùn)功能

3.3.1 對(duì)教學(xué)基地的臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn) 考慮到各教學(xué)醫(yī)院的臨床帶教老師來自全國不同的醫(yī)學(xué)院校，在工作中各自有著自己的體檢手法和臨床操作習(xí)慣。為了防止學(xué)生看到各式各樣的檢查手法和五花八門的操作程序而產(chǎn)生疑惑，讓臨床教師能夠?yàn)閷W(xué)生提供規(guī)范的體格檢查手法和統(tǒng)一的臨床操作程序，中心共舉辦“臨床技能培訓(xùn)班”四期，參加培訓(xùn)人員300余名。為學(xué)生離開中心進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院見習(xí)、實(shí)習(xí)準(zhǔn)備了良好師資力量，也為學(xué)生后期臨床技能的提高打下基礎(chǔ)。

3.3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn) 標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)，又稱模擬病人或病人指導(dǎo)者。是從事非醫(yī)技工作的正常人或病人，經(jīng)培訓(xùn)后，能發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能［4］。自20世紀(jì)70年代美國開始，SP作為教學(xué)媒介進(jìn)入教學(xué)，得到廣泛的應(yīng)用，在教學(xué)中起著重要作用。中心自建立以來共招募和培訓(xùn)SP兩期百余名，選拔使用30余名。SP在學(xué)生的體格檢查和病史采集技能訓(xùn)練中發(fā)揮了重要作用［5］。

3.3.3 對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前培訓(xùn) 中心對(duì)2000級(jí)以前的三屆學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前技能強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到較好的效果，受到實(shí)習(xí)醫(yī)院的好評(píng)。

3.3.4 對(duì)教學(xué)醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試前培訓(xùn) 中心多年來堅(jiān)持對(duì)教學(xué)醫(yī)院部分實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試前培訓(xùn)，很受歡迎。

3.4 科研和開發(fā)

中心建成以來，承擔(dān)了多項(xiàng)教學(xué)科研項(xiàng)目，開發(fā)制作了“導(dǎo)尿術(shù)”、“插胃管術(shù)”等多媒體教學(xué)課件，獲省部級(jí)教學(xué)課題2項(xiàng)和多項(xiàng)院級(jí)教改項(xiàng)目。2005年《臨床基本技能》獲國家級(jí)精品課程，2006年獲廣東省實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心，2007年獲教育部人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)區(qū)。

4 教學(xué)方法改革

4.1 使用標(biāo)準(zhǔn)化病人

4.1.1 SP在教學(xué)中的應(yīng)用 在教學(xué)中使用SP模擬病人，供學(xué)生對(duì)其進(jìn)行病史采集和體格檢查，一定程度上緩解了臨床教學(xué)資源不足、病人不配合的矛盾，增加了學(xué)生的練習(xí)機(jī)會(huì)，提高了學(xué)生的臨床技能水平。學(xué)生在訓(xùn)練中，面對(duì)的是經(jīng)過訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化“病人”，克服了單純模型訓(xùn)練缺乏溝通的不足，不僅增加了學(xué)習(xí)興趣，而且提高了學(xué)生的人文素養(yǎng)。SP還可充當(dāng)教師，一定程度上減輕了教師的教學(xué)壓力。

4.1.2 SP在OSCE考試中的應(yīng)用 SP可以模擬病人，經(jīng)過訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化病人可以模擬部分臨床體征，如:壓痛、反跳痛、腹肌緊張等。在考試中可以為學(xué)生提供統(tǒng)一的病例，并能充當(dāng)評(píng)估者對(duì)學(xué)生做出客觀公正的評(píng)估。感同身受的SP在考試中不僅對(duì)學(xué)生的問診、查體項(xiàng)目進(jìn)行考察，而且對(duì)學(xué)生的問診技巧、查體手法、是否關(guān)心病人、溝通能力等綜合素養(yǎng)進(jìn)行全面評(píng)估。這一點(diǎn)是其他考試所不可替代的。

4.2 使用局部功能模型，用于學(xué)生的體格檢查訓(xùn)練

使用SP訓(xùn)練也存在一定的局限性，如SP均為正常人，沒有陽性體征;一些隱私部位的檢查和侵入式操作也無法在SP身上完成。此時(shí)配合模型練習(xí)，效果良好。如腹部觸診模型，可以模擬肝脾腫大、膽囊炎、闌尾壓痛、腹部包塊等;乳腺模型設(shè)有乳腺炎、乳腺癌等供學(xué)生訓(xùn)練。另如生殖器的檢查、心肺復(fù)蘇訓(xùn)練、臨床穿刺技能等均可由相應(yīng)的模型完成。不僅彌補(bǔ)了SP訓(xùn)練的不足，而且增加了訓(xùn)練的樂趣。與SP訓(xùn)練相互取長補(bǔ)短，相得益彰，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和訓(xùn)練效果。

4.3 SimMan綜合模擬人的應(yīng)用

此模擬人是國內(nèi)首個(gè)引進(jìn)的高智能計(jì)算機(jī)模擬人，其外觀與真人高度相仿，具有皮膚接觸、錄音發(fā)聲、器官功能及人體各大系統(tǒng)的仿真技術(shù)，模擬人體真實(shí)的病理和生理特征。且內(nèi)部預(yù)置了模擬病例程序，可模擬臨床常見的各種病例和救治場(chǎng)景。SimMan模型人配有一個(gè)可觀察生命體征的監(jiān)護(hù)儀模擬器，可進(jìn)行心電圖、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等的監(jiān)測(cè)。操作人員可以通過計(jì)算機(jī)對(duì)模擬人進(jìn)行控制，改變其生理參數(shù)，并可以自己設(shè)立和儲(chǔ)存模擬病例程序進(jìn)行訓(xùn)練。

訓(xùn)練時(shí)教師編寫病歷，將學(xué)生分組，每小組學(xué)生選出組長，指揮搶救。如指定一心肌梗塞病例，給出病史、病癥、心電圖等，學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行診斷和治療，如診斷正確，治療得當(dāng)，此病人便會(huì)轉(zhuǎn)危為安，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。相反，則導(dǎo)致患者癥狀加重，模擬人還會(huì)發(fā)出“Help me”，“I have a chest pain!”等痛苦呻吟的聲音。如不及時(shí)糾正，可導(dǎo)致病人死亡的嚴(yán)重后果。此時(shí)，病人心跳、呼吸停止，心電圖顯示“直線”，瞳孔散大等［6］。

真實(shí)的場(chǎng)景模擬，使學(xué)生有身臨其境的感覺。不僅提高了學(xué)生的各項(xiàng)操作技能，而且培養(yǎng)了他們自我管理的組織能力和團(tuán)隊(duì)精神。

4.4 虛擬技術(shù)應(yīng)用

在教學(xué)中使用虛擬腹腔鏡對(duì)2002級(jí)和2003級(jí)七年制學(xué)生及年輕醫(yī)師進(jìn)行窺鏡手術(shù)基本操作技術(shù)培訓(xùn)。此系統(tǒng)可提供從初級(jí)的抓取動(dòng)作到切開、止血、縫合等復(fù)雜操作技能的訓(xùn)練，為以后的臨床實(shí)踐打下良好基礎(chǔ)。

模擬訓(xùn)練中心為學(xué)生提供了豐富的訓(xùn)練資源，學(xué)生可隨時(shí)進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，不用擔(dān)心對(duì)病人造成損傷。模擬訓(xùn)練中心讓學(xué)生感受到接近醫(yī)院的真實(shí)場(chǎng)景，為學(xué)生早期接觸臨床創(chuàng)造了有利條件。但模型畢竟不是真實(shí)的病人，即使是最高級(jí)的模擬人也不能與真實(shí)的病人相比。因此，模擬教學(xué)只能作為臨床教學(xué)的補(bǔ)充，不能代替真正的床旁教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)。

臨床模擬訓(xùn)練中心的建立和維護(hù)需要大量的資金投入，是制約其發(fā)展的原因之一。但隨著我國綜合國力的不斷增強(qiáng)，以及國家對(duì)醫(yī)學(xué)院校經(jīng)濟(jì)投入的不斷加大，相信這一新的教學(xué)載體將在醫(yī)學(xué)生的臨床技能訓(xùn)練和住院醫(yī)師技能培訓(xùn)中發(fā)揮越來越大的作用，為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才做出更大貢獻(xiàn)。

［1］國際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì).醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求［J］.國外醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)，2002，(2):1-5

［2］楊棉花，何萍，蔡紹先，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系改革與探索［J］.醫(yī)學(xué)教育，2002，12(6):14-17

［3］雷娟，薛聲能，嚴(yán)勵(lì)，等.21世紀(jì)新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)與醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的探討［J］.醫(yī)學(xué)教育，2006，(3):12-13

［4］方定志，萬學(xué)紅.醫(yī)學(xué)教育方法［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003

［5］吳麗萍，張建軍.標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2005，8(4):441-442

［6］吳麗萍，張建軍.應(yīng)用綜合模擬人進(jìn)行急診急救技能訓(xùn)練的實(shí)踐和認(rèn)識(shí)［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27(2):96-97

Setting up a medical simulation center to foster high-quality medical talents

Wu Liping，Xu Jiezhou，Shi Chujun，Wu Fan，Chen Xiaoqin
(Center of Clinical Skills Training，Shantou University Medical College，Shantou 515041，China)

The paper induces the practice of Shantou University Medical College using the advanced facilities of the Medical Simulation Training Center，such as the standardized patient，various teaching models，SimMan and virtual celioscope，in clinical skills training for medical students and residents.The setting up of the Medical Simulation Training Center provides medical students with an early access to clinical medicine，and is not only an effective way to improve the comprehensive quality of medical students but also an important way to train clinical physicians.

medical simulation training center;medical student;clinical skill

G642.0

A

1004-5287(2011)02-0161-03

2010-07-30

吳麗萍(1966-)，女，河北石家莊人，副主任醫(yī)師，主要研究方向:傳染病臨床及醫(yī)學(xué)教育。