龔向光

衛(wèi)生部政策法規(guī)司 北京 100044

自 20世紀(jì) 70年代初以來(lái),馬來(lái)西亞社會(huì)經(jīng)濟(jì)得到了快速發(fā)展,并曾創(chuàng)造了“亞洲經(jīng)濟(jì)奇跡”。到 2008年底,馬來(lái)西亞全國(guó)人口總數(shù) 2 773萬(wàn),人均 GDP為8 209美元。2000年《世界衛(wèi)生報(bào)告》顯示,馬來(lái)西亞衛(wèi)生體系的績(jī)效在全球 191個(gè)國(guó)家中排名第 49位,遠(yuǎn)在中國(guó)的第 144位之前。[1]在聯(lián)合國(guó)計(jì)劃發(fā)展署 2010年的《人類發(fā)展報(bào)告》中,馬來(lái)西亞的人類發(fā)展指數(shù)為0.744,高于中國(guó)的 0.663。[2]自馬來(lái)西亞在 1957年取得獨(dú)立以來(lái),其居民健康狀況持續(xù)改善。到 2008年底,平均期望壽命男性為 71.56歲,女性為 76.40歲,孕產(chǎn)婦死亡率為 28.9/10萬(wàn),嬰兒死亡率為 6.4‰。[3]

1 馬來(lái)西亞衛(wèi)生體系概況

馬來(lái)西亞衛(wèi)生體系繼承英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度,實(shí)施居民基本免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù),政府因此建立了相對(duì)完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。但近 20余年來(lái),隨著經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域私有化程度的加速和政府衛(wèi)生預(yù)算的限制,馬來(lái)西亞衛(wèi)生領(lǐng)域采取了一系列的私有化改革舉措,使私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療保險(xiǎn)得到了快速發(fā)展。因此總體而言,目前馬來(lái)西亞的衛(wèi)生體系是公立和私立并存的體制。

1.1 公立衛(wèi)生服務(wù)體系

馬來(lái)西亞的公立衛(wèi)生服務(wù)體系是全球最為公平的衛(wèi)生服務(wù)體系之一,主要由衛(wèi)生診所和社區(qū)衛(wèi)生中心、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院三個(gè)層次的機(jī)構(gòu)組成。馬來(lái)西亞公立醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)行嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度,除急診服務(wù)外,患者必須經(jīng)轉(zhuǎn)診才能到上級(jí)醫(yī)院治療。

衛(wèi)生診所和社區(qū)衛(wèi)生中心主要提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù),除個(gè)別邊遠(yuǎn)地區(qū)外,一般不設(shè)立治療床位。部分社區(qū)衛(wèi)生中心僅提供婦幼保健等相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù),而不提供臨床醫(yī)療服務(wù)。提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的衛(wèi)生資源是基于人口數(shù)和相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)需求進(jìn)行配置,農(nóng)村衛(wèi)生診所的服務(wù)半徑設(shè)計(jì)為 5公里。馬來(lái)西亞的初級(jí)衛(wèi)生保健體系在 20世紀(jì) 60年代為三級(jí)體系,即每 5萬(wàn)人擁有 1個(gè)衛(wèi)生中心、4個(gè)分中心和 16個(gè)助產(chǎn)診所;1979年以后轉(zhuǎn)變?yōu)閮杉?jí)體系,即每2萬(wàn)人擁有1個(gè)衛(wèi)生診所和 4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心以及相應(yīng)的流動(dòng)診所等。到 2009年底,全國(guó)共有衛(wèi)生診所 808所、社區(qū)衛(wèi)生中心 1 920所、婦幼衛(wèi)生診所 90所、流動(dòng)衛(wèi)生診所 196所。

二級(jí)醫(yī)院主要是地區(qū)醫(yī)院,接受來(lái)自衛(wèi)生診所和社區(qū)衛(wèi)生中心的轉(zhuǎn)診服務(wù)。三級(jí)醫(yī)院主要是指區(qū)域性大醫(yī)院,接受來(lái)自二級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。許多二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院主要提供住院服務(wù),僅提供少量的門診服務(wù),部分醫(yī)院不設(shè)門診部。到 2009年,全國(guó)共有衛(wèi)生部屬公立醫(yī)院 130所(床位 33 083張),專科醫(yī)學(xué)中心 6所(床位 4 974張),非衛(wèi)生部屬公立醫(yī)院 8所(床位 3 523張)。[4]非衛(wèi)生部屬公立醫(yī)院主要是指教育部屬醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院、軍隊(duì)醫(yī)院等,州政府不舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 私立衛(wèi)生體系

隨著 20世紀(jì) 80年代以來(lái)私有制經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,特別是近年來(lái)馬來(lái)西亞政府“醫(yī)療旅游”理念的提出,加快了馬來(lái)西亞私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。1980—2009年,馬來(lái)西亞私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)由 50所增長(zhǎng)到 209所,醫(yī)院床位數(shù)由 1 171張?jiān)鲩L(zhǎng)到 12 216張,其占全國(guó)總床位比例由 4.7%上升到 25%。私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人群主要是自費(fèi)、私立醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群以及來(lái)馬來(lái)西亞旅游的人員,其提供的醫(yī)療服務(wù)以高質(zhì)量而著稱。

由于大量私立診所集中分布在大中城市,提供的服務(wù)又沒(méi)有差異,因此部分私立診所只能勉強(qiáng)維持生存。雖然許多公立診所往往要等待數(shù)小時(shí)才能看上病,但由于私立部門和公立部門間缺乏有效的購(gòu)買和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制,二者之間的資源共享仍難以實(shí)現(xiàn)。

私立醫(yī)療保險(xiǎn)在 20世紀(jì) 70年代就已開(kāi)始在馬來(lái)西亞發(fā)展,但保險(xiǎn)范圍局限在意外傷害、交通傷害和工傷撫恤等領(lǐng)域,而沒(méi)有擴(kuò)展到日常的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。1996年馬來(lái)西亞出臺(tái)政策,規(guī)定購(gòu)買私立醫(yī)療保險(xiǎn)的公民可以減輕個(gè)人所得稅,并在 1997年允許銷售獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,從而使私立醫(yī)療保險(xiǎn)得到了快速發(fā)展。私立醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)收入自 2000年的 4.33億馬幣,增長(zhǎng)到 2005年的 14.72億馬幣。目前,馬來(lái)西亞的私立醫(yī)療保險(xiǎn)主要由 3家保險(xiǎn)公司提供,其市場(chǎng)份額超過(guò) 60%,保險(xiǎn)范圍主要覆蓋住院和手術(shù),以及部分重大疾病等。

馬來(lái)西亞衛(wèi)生部對(duì)私立醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了嚴(yán)格的管理,1998年出臺(tái)的《私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和服務(wù)法》明確規(guī)定,衛(wèi)生部對(duì)所有的私立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記,并對(duì)所有私立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間簽訂的服務(wù)合同進(jìn)行備案,以確保雙方簽訂的合同不會(huì)損害居民健康。同時(shí),規(guī)定簽訂的合同不能改變醫(yī)生的醫(yī)療行為、不能有違倫理道德、不能改變私立機(jī)構(gòu)醫(yī)療咨詢委員會(huì)的職責(zé)等,否則需負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任。[5-6]

2 馬來(lái)西亞衛(wèi)生體系的特點(diǎn)

2.1 公立和私立衛(wèi)生體系并存的體制

馬來(lái)西亞有傳統(tǒng)的公立衛(wèi)生體系,同時(shí)伴以 20世紀(jì) 80年代逐步發(fā)展起來(lái)的私立衛(wèi)生體系,兩個(gè)體系間目前缺乏有效的整合。雖然公立衛(wèi)生體系占有的人力、機(jī)構(gòu)和醫(yī)院床位資源數(shù)量要大于私立部門,但從衛(wèi)生總費(fèi)用來(lái)看,公立部門占的比例卻低于50%。同時(shí),私立醫(yī)療保險(xiǎn)主要與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,而與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間基本沒(méi)有業(yè)務(wù)往來(lái),公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍主要提供免費(fèi)的服務(wù)。因此從目前來(lái)看,馬來(lái)西亞公立和私立衛(wèi)生體系的完全整合已不太可能,但相互間的合作仍存在較大的空間,這需要克服相互間轉(zhuǎn)診、費(fèi)用支付、醫(yī)療信息共享等障礙。20世紀(jì) 90年代末,馬來(lái)西亞政府曾提出將現(xiàn)行的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度轉(zhuǎn)變?yōu)閲?guó)民健康保險(xiǎn)制度,即政府不再免費(fèi)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),而通過(guò)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)保障居民的衛(wèi)生服務(wù)可及性。但該項(xiàng)政策自提出之初,就因民眾的強(qiáng)烈反對(duì)而未能實(shí)施。

2.2 對(duì)公立衛(wèi)生體系的完全計(jì)劃化管理

馬來(lái)西亞的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、衛(wèi)生人力安排、衛(wèi)生預(yù)算支出等均由衛(wèi)生部直接管理。公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行公務(wù)員管理,全國(guó)各地醫(yī)務(wù)人員享受相同的薪酬待遇,衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。為防止醫(yī)務(wù)人員外流,政府規(guī)定了為期 3年的強(qiáng)制服務(wù)期,只有強(qiáng)制服務(wù)期結(jié)束才可申請(qǐng)到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)。如在強(qiáng)制服務(wù)期內(nèi)外流,必須向政府交納一定數(shù)額的罰金,用于彌補(bǔ)政府醫(yī)學(xué)教育成本。各級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支出均由國(guó)家財(cái)政預(yù)算安排,衛(wèi)生防疫和婦幼保健等經(jīng)費(fèi)也由政府預(yù)算安排,醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)意識(shí)相對(duì)淡薄。由于政府對(duì)公立衛(wèi)生體系的計(jì)劃化管理模式,導(dǎo)致公立衛(wèi)生體系的效率相對(duì)較低,就醫(yī)排隊(duì)現(xiàn)象明顯,醫(yī)療設(shè)備更新和維護(hù)缺乏有效管理,醫(yī)療技術(shù)水平提高缺乏動(dòng)力。

2.3 政府從私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療保險(xiǎn)兩方面加強(qiáng)對(duì)私立衛(wèi)生體系的管理

為確保居民的健康權(quán)益不受損害,馬來(lái)西亞不僅對(duì)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和服務(wù)規(guī)范進(jìn)行管理,同時(shí)對(duì)私立醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行管理,包括對(duì)私立醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的登記、對(duì)服務(wù)合同的備案等,并制定了《私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和服務(wù)法》。同時(shí),政府規(guī)定了私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),但個(gè)別項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以有一定浮動(dòng),確保私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)的合理性。另外,馬來(lái)西亞在立法中明確要求私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供公益性服務(wù),特別是對(duì)窮人的照顧服務(wù)等,以使私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任。在醫(yī)療糾紛的追訴期上,馬來(lái)西亞規(guī)定私立醫(yī)院的追訴期是 6年,而公立醫(yī)院僅為 3年,這一方面是出于保護(hù)公立醫(yī)院的需要,另一方面也是為了確保私立醫(yī)院對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)和保護(hù)到私立醫(yī)院就醫(yī)患者的權(quán)益。

3 馬來(lái)西亞衛(wèi)生體系的私有化改革

馬來(lái)西亞衛(wèi)生體系的私有化進(jìn)程與其經(jīng)濟(jì)私有化進(jìn)程密切相關(guān)。政府最初的想法是將公立大醫(yī)院重組為政府擁有的相對(duì)獨(dú)立的非營(yíng)利性經(jīng)營(yíng)實(shí)體,以使其具有經(jīng)濟(jì)、效率等意識(shí),同時(shí)避免公立和私立兩個(gè)服務(wù)體系的對(duì)立。但這一政策設(shè)想自 20世紀(jì)90年代被提出以后,一直未能得到真正實(shí)施。公眾成立了反對(duì)公立醫(yī)院私有化聯(lián)盟,反對(duì)公立醫(yī)院的私有化改革政策。由于公眾質(zhì)疑和相關(guān)社會(huì)團(tuán)體的壓力,這一私有化政策目前仍處于不斷的爭(zhēng)議和探索之中。近年來(lái),馬來(lái)西亞還是在衛(wèi)生體系私有化方面進(jìn)行了一系列探索。

3.1 病人完全付費(fèi)項(xiàng)目

馬來(lái)西亞在 2005年開(kāi)始選擇幾家公立醫(yī)院試點(diǎn)一項(xiàng)病人自付費(fèi)用計(jì)劃,稱為“病人完全付費(fèi)計(jì)劃”(Full Paying Patient,FPP),并在 2008年 1月 1日全面實(shí)施。FPP計(jì)劃是指病人簽署知情同意書后,同意完全自費(fèi)支付在公立醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的所有醫(yī)藥費(fèi)用,但可自主選擇專家,不需排隊(duì)或縮短排隊(duì)時(shí)間而直接接受醫(yī)療服務(wù),也可享受一些特需服務(wù),如頭等病房等。但FPP計(jì)劃并不適用于所有的疾病,政府規(guī)定了特定的適用范圍,如普外科中的乳房切除術(shù)、內(nèi)分泌手術(shù),普內(nèi)科中的內(nèi)分泌、胃腸和肝膽科,牙科、精神科、五官科、麻醉科、兒科、眼科、整形外科和婦產(chǎn)科等。

在 FPP計(jì)劃試點(diǎn)之初,當(dāng)時(shí)的馬來(lái)西亞衛(wèi)生部長(zhǎng)蔡細(xì)歷認(rèn)為“我們每年正在失去 50%的專科醫(yī)生,他們選擇在私立醫(yī)院就業(yè)……我們相信這一政策將使公立醫(yī)院能為這些?？漆t(yī)生提供更多的激勵(lì)機(jī)制,以把他們留在公立醫(yī)院內(nèi)執(zhí)業(yè)?！惫⑨t(yī)院也表示歡迎 FPP計(jì)劃,認(rèn)為通過(guò)實(shí)施 FPP計(jì)劃,病人自付費(fèi)用可以用來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)生的收入,也為公立醫(yī)院和醫(yī)生提供更好的服務(wù)補(bǔ)充了經(jīng)費(fèi),使病人能以比私立醫(yī)院更低的價(jià)格享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。另外,公立醫(yī)院認(rèn)為實(shí)施 FPP計(jì)劃有利于擴(kuò)大醫(yī)療旅游,為國(guó)家增加更多的收入。

但是,患者和媒體對(duì)該計(jì)劃有不同看法,認(rèn)為公立醫(yī)院 30%的?？漆t(yī)生提供了 70%的醫(yī)院住院服務(wù),同時(shí)醫(yī)生還承擔(dān)帶教、教育、培訓(xùn)等任務(wù),實(shí)施FPP計(jì)劃將會(huì)使醫(yī)生的關(guān)注度有所轉(zhuǎn)移,從而影響到一般病人的治療,特別是影響窮人的利益。同時(shí),私立醫(yī)院協(xié)會(huì)也反對(duì)這一計(jì)劃,認(rèn)為該計(jì)劃的實(shí)質(zhì)是在政府補(bǔ)助下公立機(jī)構(gòu)與私立機(jī)構(gòu)間不公平的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。

3.2 公立醫(yī)院企業(yè)化運(yùn)行的改革

20世紀(jì) 90年代,政府提出了醫(yī)院企業(yè)化運(yùn)行的改革政策,其典型例子是成立國(guó)家心臟病中心(Institut Jantung Negara,IJN)。國(guó)家心臟病中心原是吉隆坡總醫(yī)院的一部分,1992年 8月起開(kāi)始獨(dú)立為?？漆t(yī)院,采取企業(yè)化運(yùn)行。企業(yè)化運(yùn)行后的國(guó)家心臟病中心可以自主制訂收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),允許向病人收取一定額度的費(fèi)用,但其主要收入來(lái)源仍是政府財(cái)政預(yù)算。由于公立醫(yī)院企業(yè)化運(yùn)行的改革政策引起了勞工團(tuán)體、醫(yī)師協(xié)會(huì)和學(xué)術(shù)界的強(qiáng)烈反對(duì),最終衛(wèi)生部于 1999年正式對(duì)外宣布放棄公立醫(yī)院企業(yè)化的改革政策,但國(guó)家心臟病中心的改革仍繼續(xù)進(jìn)行。2008年,馬來(lái)西亞一家上市公司計(jì)劃收購(gòu)國(guó)家心臟病中心 51%的股份,但該私有化的收購(gòu)計(jì)劃因受到廣大民眾和在野黨的普遍反對(duì)而未能得以實(shí)施。

3.3 購(gòu)買私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)

馬來(lái)西亞的公立醫(yī)院在衛(wèi)生服務(wù)提供中發(fā)揮了重要作用,但近年來(lái)由于政府資金投入的不足以及維護(hù)不善,部分公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施瀕于關(guān)閉,而只能購(gòu)買其它機(jī)構(gòu)的設(shè)施來(lái)應(yīng)急。公立醫(yī)院大量?？漆t(yī)生的流失影響了公立衛(wèi)生服務(wù)體系的正常運(yùn)行,如馬來(lái)西亞全國(guó)總體上短缺神經(jīng)外科醫(yī)生,因此在遇到急診等服務(wù)時(shí)就只能購(gòu)買私立醫(yī)院提供的服務(wù)。目前在哥打基納巴盧和沙巴州,心內(nèi)科和心外科服務(wù)是以較高的價(jià)格從每周來(lái)提供服務(wù)的國(guó)家心臟病中心購(gòu)買的,政府為此需每年支付 0.313億 ～1.445億馬幣不等的費(fèi)用。

公立醫(yī)院的藥品和一次性耗材的采購(gòu)供應(yīng)早在1996年就委托一家有政府背景的商業(yè)公司,以協(xié)商后的價(jià)格供應(yīng)。私立醫(yī)院和診所的藥品以市場(chǎng)價(jià)格定價(jià),因此馬來(lái)西亞的藥品價(jià)格甚至高于一些發(fā)達(dá)國(guó)家。2005年,世界衛(wèi)生組織的一份研究報(bào)告曾指出,馬來(lái)西亞的藥品,不論是通用名藥,還是專利藥,其價(jià)格都高于國(guó)際參考價(jià)格。因此,馬來(lái)西亞媒體和學(xué)者抨擊公立醫(yī)院委托采購(gòu)政策和私立部門藥品的市場(chǎng)定價(jià)政策,認(rèn)為不僅未能有效控制藥品費(fèi)用支出,反而極大地推高了馬來(lái)西亞的藥品價(jià)格。

3.4 政府投資私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

1979年,柔佛州政府下屬的柔佛州經(jīng)濟(jì)發(fā)展公司進(jìn)入私立醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,組建了柔佛?？漆t(yī)院。經(jīng)過(guò)近 30年發(fā)展,柔佛保健集團(tuán)(Kumpulan Pelaburan Johor,KPJ)已經(jīng)發(fā)展為馬來(lái)西亞最大的私立連鎖醫(yī)院,旗下有 19家醫(yī)院位于馬來(lái)西亞,6家位于印尼、孟加拉國(guó)和中東,并于 1994年正式上市。柔佛保健集團(tuán)目前在馬來(lái)西亞擁有的醫(yī)院床位數(shù)已超過(guò)2 500張,雇用醫(yī)務(wù)人員超過(guò) 7 000名,形成了一個(gè)龐大的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

在聯(lián)邦政府層面,財(cái)政部下屬的國(guó)庫(kù)控股有限公司于 2006年 8月掌握了班太控股的 35%股份而進(jìn)入到私立醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。班太控股是馬來(lái)西亞投資于私立醫(yī)院的大型企業(yè)集團(tuán),下屬 8家醫(yī)院,1 068張床位。班太控股同時(shí)為公立醫(yī)院提供廢物處理等后勤服務(wù)。

雖然柔佛保健集團(tuán)和國(guó)庫(kù)控股有限公司的資產(chǎn)分屬柔佛州政府和聯(lián)邦政府所有,但其投資的醫(yī)院完全是商業(yè)運(yùn)作,并執(zhí)行私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)的相關(guān)法律法規(guī)。

雖然馬來(lái)西亞衛(wèi)生體系采取了一系列的私有化改革舉措,但因許多改革舉措被認(rèn)為損害可及性和公平性而備受質(zhì)疑或被迫放棄。馬來(lái)西亞媒體對(duì)私有化可能帶來(lái)效果的爭(zhēng)議從未中斷,從優(yōu)點(diǎn)上說(shuō)是私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)滿足了赴馬來(lái)西亞旅游人群的醫(yī)療保健需要,滿足了部分富有人群的特殊醫(yī)療服務(wù)需求,提高了機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率等。但缺點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)的:一是推高了藥品費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用[7];二是對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性帶來(lái)了影響[8];三是導(dǎo)致了部分優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的流失,尤其是優(yōu)秀?？漆t(yī)生的流失等。

4 對(duì)我國(guó)的借鑒意義

4.1 公民對(duì)衛(wèi)生政策制訂和實(shí)施應(yīng)有更大發(fā)言權(quán)

近二十年來(lái),伴隨著經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的私有化進(jìn)程,馬來(lái)西亞在衛(wèi)生領(lǐng)域也推出了一系列的私有化改革舉措,但許多改革剛推出就因?yàn)槊癖姷膹?qiáng)烈反對(duì)而被迫推遲或放棄。由于社會(huì)公眾普遍認(rèn)為確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性是公民的基本權(quán)利,而提供良好的醫(yī)療服務(wù)和設(shè)施應(yīng)當(dāng)是政府的基本職責(zé)。在公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被私有化后,政府是否還能確保一般民眾尤其是低收入群也能夠享受到高效、廉價(jià)和專業(yè)的醫(yī)療服務(wù),是輿論反對(duì)醫(yī)療服務(wù)私有化的最強(qiáng)有力的理由。由于相關(guān)社會(huì)團(tuán)體的強(qiáng)烈反對(duì),這一計(jì)劃一再被束之高閣,馬來(lái)西亞媒體也經(jīng)常報(bào)道會(huì)有議員或社團(tuán)到實(shí)施病人完全付費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)院大門外遞交抗議函。因此,本屆政府甚至干脆宣稱在任期內(nèi)不再進(jìn)行衛(wèi)生體系的私有化改革,以提高選民的支持率。我國(guó)在深化醫(yī)改中,雖然醫(yī)改方案曾在網(wǎng)上征集了意見(jiàn),但得到更多的是專家的解讀,而真正反映社情民意的意見(jiàn)不多。在目前民意表達(dá)渠道仍有待理順的情況下,應(yīng)避免部分專家借表達(dá)民意之名發(fā)表自己觀點(diǎn),特別是以自己代表民意為借口打壓不同觀點(diǎn)的傾向。

4.2 合理界定公立和私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

馬來(lái)西亞法律明確規(guī)定,公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指由政府建立、維持、運(yùn)行和提供服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),不包括私有化或公司化運(yùn)作的機(jī)構(gòu),而其它醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都作為私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理。因此,即使是馬來(lái)西亞財(cái)政部和州政府投資的醫(yī)院,由于是市場(chǎng)化運(yùn)作和追求利潤(rùn),也被作為私立醫(yī)院管理。我國(guó)在相關(guān)法律法規(guī)中從未明確過(guò)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的界限,即使是在2010年印發(fā)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》中,也未能完全明確公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的界限。[9]如果按照馬來(lái)西亞法律中的定義,我國(guó)現(xiàn)有的所有公立醫(yī)院都難以稱的上是完整意義上的“公立醫(yī)院”。因?yàn)槲覈?guó)的公立醫(yī)院雖然是由政府建立,但基本上都是自我維持運(yùn)行,這也是為什么“公益性”本應(yīng)是公立醫(yī)院的立身之本,現(xiàn)在反而成為公立醫(yī)院改革追求的目標(biāo)。對(duì)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的界定不明晰,帶來(lái)了相應(yīng)改革政策的不確定性。

4.3 加強(qiáng)私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療保險(xiǎn)的管理

馬來(lái)西亞鼓勵(lì)衛(wèi)生系統(tǒng)私立部門的發(fā)展,并沒(méi)有限制其對(duì)私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范管理。馬來(lái)西亞法律明確規(guī)定為保護(hù)公民的健康權(quán)益不受損害,私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療保險(xiǎn)簽訂的合同應(yīng)到衛(wèi)生部備案,同時(shí)對(duì)私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)盡的社會(huì)義務(wù)等在法律中也作了明確規(guī)定。衛(wèi)生事業(yè)不同于一般的社會(huì)事業(yè),其直接服務(wù)于人的身體健康和生命安全,且往往許多服務(wù)結(jié)果具有不可逆性和不可重復(fù)性,因此政府加強(qiáng)管理顯得尤為重要。我國(guó)在鼓勵(lì)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)時(shí),不能單純的強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)、支持,而應(yīng)同時(shí)強(qiáng)調(diào)規(guī)范、引導(dǎo),不能像個(gè)別專家認(rèn)為的私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)是完全市場(chǎng)化,政府管的越少越好,這實(shí)際上也不符合我國(guó)憲法規(guī)定的“國(guó)家鼓勵(lì)、支持和引導(dǎo)非公有制經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,并對(duì)非公有制經(jīng)濟(jì)依法實(shí)行監(jiān)督和管理?！?/p>

4.4 加快對(duì)私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的立法進(jìn)程

馬來(lái)西亞早在 1971年就制訂了《私立醫(yī)院法》,并隨著私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展,于 1998年制訂了《私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和服務(wù)法》,替代原《私立醫(yī)院法》。自改革開(kāi)放后我國(guó)的私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)有了 30余年的發(fā)展歷史,但尚有待于從法律層面予以規(guī)范,因此應(yīng)總結(jié)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn),及時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榉煞ㄒ?guī),以規(guī)范管理。

4.5 建立公立和私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制

馬來(lái)西亞私立和公立兩個(gè)體系各自獨(dú)立發(fā)展,相互間沒(méi)有任何影響,因此如何促進(jìn)兩個(gè)體系間的合作和融合是馬來(lái)西亞衛(wèi)生體系面臨的重要問(wèn)題之一。我國(guó)在促進(jìn)私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的同時(shí),就應(yīng)建立公立和私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制(Public-private partnership,PPP),提高衛(wèi)生資源的利用效率。

[1]WHO.The world health report 2000— — Health systems:improving performance[R].Geneva,2000

[2]UNDP.Human Development Report 2010—20th Anniversary Edition[R].New York,2010.

[3]Ministry of Health Malaysia.Annual Report 2008[R].2008.

[4]Health Information Centre,Ministry of Health.Health Facts[R].2009.

[5]Private healthcare facilities and service ACT 1998[S].1998.

[6]Private healthcare facilities and services(Private medical clinics or private dental clinics)regulations 2006[S].2006.

[7]Babar Z D,Izham M I.Effect of privatization of the drug distribution system on drug prices in Malaysia[J].Public Health,2009,123(8):523-533.

[8]Toh K W.Malaysia needs an equitable healthcare system[J].Penang Economic Monthly,2011(3):28-31.

[9]衛(wèi)生部,中央編辦,國(guó)家發(fā)展改革委,等.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z].2010.