李 華 俞 衛(wèi)

上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433

2011年 5月 13日,上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院主辦的“公立醫(yī)院改革與發(fā)展暨衛(wèi)生政策上海論壇[四]”在上海召開,內(nèi)容涉及公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革等方面。現(xiàn)將此次會議的主要觀點(diǎn)和內(nèi)容綜述如下。

1 公立醫(yī)院改革的總體進(jìn)展與挑戰(zhàn)

2010年 2月 23日,衛(wèi)生部等五部委發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(簡稱《指導(dǎo)意見》),選定 16個城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)。專家指出,改革試點(diǎn)一年多來,各試點(diǎn)地區(qū)都在不同程度上推進(jìn),問題脈絡(luò)開始清晰,改革思路逐步厘清,形成了一些模式和改革路徑。

目前公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的進(jìn)展有:一是醫(yī)療服務(wù)體系改革方面,優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局,加強(qiáng)薄弱區(qū)域和領(lǐng)域的能力建設(shè);建立公立醫(yī)院之間以及公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制,探索區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源整合及有效合作的實(shí)現(xiàn)形式。二是管理體制改革形成 4種模式:市政府管理的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu),衛(wèi)生行政部門管理的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu),衛(wèi)生行政部門之外設(shè)立公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu),直接委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責(zé)。三是治理機(jī)制改革方面,通過探索多種模式的管理體制改革,進(jìn)一步明確了政府作為辦醫(yī)主體的職能,在此基礎(chǔ)上合理界定和調(diào)整政府與醫(yī)院管理者的權(quán)責(zé),既往“所有者”職責(zé)不到位的問題開始改變。四是補(bǔ)償機(jī)制改革方面,加強(qiáng)預(yù)算管理,落實(shí)政府投入政策,進(jìn)行支付方式改革和服務(wù)價格調(diào)整。五是運(yùn)行機(jī)制改革方面,通過完善醫(yī)院內(nèi)部決策機(jī)制、人事制度和收入分配制度改革,加強(qiáng)成本核算與控制,探索醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式、實(shí)現(xiàn)形式和管理辦法改革。六是醫(yī)療服務(wù)提供質(zhì)量和水平進(jìn)一步改善。七是積極探索多元化辦醫(yī)的途徑和形式,建立解決醫(yī)療服務(wù)體系競爭和差異化服務(wù)問題的機(jī)制,擴(kuò)大了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源規(guī)模。

但公立醫(yī)院改革也存在一些問題和挑戰(zhàn):一是試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)展不平衡,個別地區(qū)的改革方向和形式存在問題。二是認(rèn)識上的分歧對行動產(chǎn)生了影響,其主要問題是中央政府和地方政府想法不同,政府相關(guān)部門在一些問題上存在著認(rèn)識上的分歧;對辦醫(yī)職能究竟放在那個部門,市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的公立醫(yī)院定位和治理手段如何,如何實(shí)現(xiàn)公益性以及公立與私立醫(yī)院的定位等問題存在爭論。三是公立醫(yī)院改革的突破口還沒有找到,改革試點(diǎn)方案與頂層設(shè)計(jì)的關(guān)系不明確。四是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性不夠。

2 公立醫(yī)院管理體制改革

公立醫(yī)院管理體制事關(guān)政府和公立醫(yī)院的合理定位,以及公立醫(yī)院發(fā)展的方向,只有在管理體制確定的前提下,才能建立與之相適應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制?！吨笇?dǎo)意見》指出“探索政事分開、管辦分開的有效形式,建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制,科學(xué)界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán),探索建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu),推進(jìn)醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。”公立醫(yī)院管理體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)到底在哪里,值得深思。

專家提出,公立醫(yī)院管理體制改革涉及四大關(guān)系:中央與地方、不同舉辦機(jī)構(gòu)、不同管理機(jī)構(gòu)、管辦關(guān)系。正確理解和實(shí)行管辦分開是公立醫(yī)院改革無法回避的重大政策和實(shí)踐問題,目前管辦分開主要有三種理解:一是公立醫(yī)院的舉辦和經(jīng)營管理分開,這種理解與政事分離混淆;二是公立醫(yī)院的舉辦和監(jiān)管分開,這是問題,不是方向;三是公立醫(yī)院的舉辦和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管分開,這種理解是符合國際慣例的。舉辦和監(jiān)管都是政府的重要職能,管辦分開必須與大部門的行政管理體制改革方向相銜接。衛(wèi)生行政部門承擔(dān)著組織和動員衛(wèi)生資源、發(fā)展衛(wèi)生體系、保障和增進(jìn)人民健康權(quán)益的重大職責(zé),在目前的制度環(huán)境下,解決現(xiàn)實(shí)問題最可行的選擇是在中央或地方政府層面成立公立醫(yī)院辦醫(yī)機(jī)構(gòu),同時設(shè)立辦公或執(zhí)行機(jī)構(gòu),掛靠在衛(wèi)生行政部門或與衛(wèi)生行政部門合署辦公。

專家認(rèn)為,公立醫(yī)院管理體制改革非常難:一方面是因?yàn)轶w制問題最容易涉及到各方利益格局的調(diào)整,政府、醫(yī)院、病人之間的利益很難平衡;另一方面,體制問題不可能脫離整個政府大的管理體制而獨(dú)自改動。管理體制問題的核心是各方的權(quán)責(zé)配置問題:一是政府和公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)配置,二是政府各部門之間對公立醫(yī)院的管理權(quán)責(zé)配置問題,三是各級政府之間對公立醫(yī)院管理的權(quán)責(zé)配置問題。關(guān)于分級醫(yī)療問題,這一輪公立醫(yī)院改革提出了要建立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工機(jī)制,要加強(qiáng)上下聯(lián)動,非常必要,但有兩個問題:一是供方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間共享和協(xié)同的問題,二是需方就醫(yī)秩序的引導(dǎo)和調(diào)控問題。因此,要形成合理的診療秩序,一靠經(jīng)濟(jì)手段,二靠行政手段,目前這兩個手段力度都不夠。從經(jīng)濟(jì)手段上來說,不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的價格與支付差距沒有拉開;從行政手段上來說,一方面目前醫(yī)保沒有建立分級醫(yī)療制度,另一方面是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位缺乏細(xì)化清晰的行政界定。因此,解決診療秩序的問題,經(jīng)濟(jì)手段和行政手段都要利用,但這些措施涉及到各方利益調(diào)整,在策略上可以考慮小切口先行,逐步推進(jìn)。比如,對于拉開補(bǔ)償水平差距方面,可以單病種為切入點(diǎn),選擇部分二級醫(yī)院確實(shí)能解決好的小手術(shù)病種,大幅度拉開二、三級醫(yī)院的醫(yī)保支付差距;對于醫(yī)保定點(diǎn)方面,不一定要強(qiáng)制社區(qū)首診,目前老百姓很難接受社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的水平,是否可以探索區(qū)縣首診,目前區(qū)縣的中心醫(yī)院基本具備常見病多發(fā)病的診斷和粗篩能力,老百姓比較容易接受。

專家指出,“四個分開”不能解決“看病難、看病貴”的問題:管辦分開與政事分開,并未改變政府與公立醫(yī)院之間的實(shí)質(zhì)關(guān)系;醫(yī)藥分開,導(dǎo)致醫(yī)院收支缺口無法填補(bǔ);營利與非營利分開,并沒有改變公立醫(yī)院的壟斷地位。這些問題絕對不只是通過公立醫(yī)院改革能夠解決的。公立醫(yī)院改革只能嘗試解決下列問題:一是通過合理改變補(bǔ)償機(jī)制,消除醫(yī)院和醫(yī)生的趨利行為,讓醫(yī)療行為回歸科學(xué)和人文道路;二是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系調(diào)整和醫(yī)師培養(yǎng),提高醫(yī)師同質(zhì)性,引導(dǎo)病人流向。另外,在公立醫(yī)院改革中,醫(yī)院關(guān)心的是如何保障自身的利益,從以往改革的結(jié)果看,公立醫(yī)院主觀上沒有太大的改革動力。面對改革政策帶來的影響,公立醫(yī)院也有相應(yīng)的對策:原先醫(yī)院通過招標(biāo)采購高值耗材讓利于病人,但現(xiàn)在迫于經(jīng)濟(jì)上的壓力,為應(yīng)對藥品加成降低的情況,紛紛將耗材價格調(diào)整到政府的最高限價;醫(yī)保費(fèi)用控制后,自費(fèi)耗材、自費(fèi)藥品隨之增加;面對大型設(shè)備檢查費(fèi)用降低,出現(xiàn)了分解檢查等現(xiàn)象。

3 公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革:公益性、績效管理與財(cái)政補(bǔ)償

3.1 公益性

“堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)”是公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)思想之一。要真正落實(shí)公立醫(yī)院回歸公益性的目標(biāo),首先需要對公益性進(jìn)行界定。

專家指出,可以利用治理理論進(jìn)行公立醫(yī)院公益性的評價,分別從宏觀和微觀兩個方面對責(zé)任、政策導(dǎo)向、執(zhí)行工具、政策目標(biāo)與組織結(jié)構(gòu)和文化的適應(yīng)性、信息和智慧、各方的發(fā)言權(quán)和渠道、改善公益性的程度這六個維度進(jìn)行公益性評價。建議營造公益性評價的氛圍,自上而下和自下而上的評價相結(jié)合;通過政府規(guī)制,改善政府治理與監(jiān)管;通過績效評價,建立以公益性為主導(dǎo),包含質(zhì)量、效率和可及性等綜合指標(biāo)的評價體系;通過病人反饋,了解社情民意;通過信息公開,完善社會監(jiān)督機(jī)制等。

但也有專家認(rèn)為,國際上沒有對公立醫(yī)院公益性做一個統(tǒng)一的界定。對于這些公益性指標(biāo),或許可以換一下思維,公益性實(shí)際上就是政府代表公眾出錢買東西,而不是將醫(yī)院提供的服務(wù)界定幾大類,然后算出政府應(yīng)承擔(dān)的成本,而且這些指標(biāo)在不同地區(qū)、不同階段不能用一個標(biāo)準(zhǔn)衡量醫(yī)院的公益性。

3.2 績效管理

績效管理是指由績效規(guī)劃、績效評價、績效反饋與績效改進(jìn)等過程構(gòu)成的系列管理活動。20世紀(jì)70年代末,西方發(fā)達(dá)國家掀起了新公共管理運(yùn)動,強(qiáng)調(diào)政府和公共組織的績效評價與管理。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價與管理方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)。我國公立醫(yī)院內(nèi)外部管理過程中,逐步引入績效評價與管理理念和方法。《指導(dǎo)意見》提出要“實(shí)施醫(yī)院信息公開,完善公立醫(yī)院績效考核制度,加強(qiáng)醫(yī)療安全質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行監(jiān)管?！?/p>

專家認(rèn)為,公立醫(yī)院績效考核不能代替內(nèi)部管理,績效考核主要考核服務(wù)提供效率、資產(chǎn)運(yùn)營效率和公益性責(zé)任履行情況;績效考核只是手段不能代替競爭機(jī)制;考核指標(biāo)有限,績效考核的核心是社會功能,因?yàn)樵谌魏嗡兄茥l件下,作為所有者都要考核管理者的服務(wù)提供效率和資產(chǎn)運(yùn)營效率,但是政府作為所有者的代表必須要考核公立醫(yī)院的社會功能即公益性,這是公立醫(yī)院存在的價值;績效考核要與醫(yī)院治理機(jī)制改革相結(jié)合,不僅要考慮滿意度的問題,更要進(jìn)行信任度的評價;需要綜合考慮服務(wù)質(zhì)量、業(yè)務(wù)量和醫(yī)療費(fèi)用控制等內(nèi)容和指標(biāo),可以通過加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)、透明度建設(shè)和引入競爭等途徑,來解決績效評價問題。

3.3 財(cái)政補(bǔ)償

專家認(rèn)為,公立醫(yī)院改革運(yùn)行機(jī)制的核心是解決補(bǔ)償機(jī)制問題,主要手段有:一是逐步取消藥品加成;二是探索實(shí)行收支兩條線;三是實(shí)施醫(yī)保支付方式改革(如實(shí)行總額預(yù)付制、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等);四是在收入分配上,實(shí)行不直接與醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤的醫(yī)院工資總額預(yù)算管理制度;五是加強(qiáng)評價、考核和監(jiān)管。并從公共性服務(wù)、公益性服務(wù)和政策性虧損方面提出公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)乃悸泛头椒?提供公共服務(wù)是政府賦予公立醫(yī)院的義務(wù),范圍包括緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等,應(yīng)該按成本進(jìn)行全額補(bǔ)助;公益性服務(wù)應(yīng)該以績效的形式進(jìn)行獎勵式的補(bǔ)償,就是要建立以公益性為核心的績效評價體系,依據(jù)評價結(jié)果通過財(cái)政投入和醫(yī)療保險基金進(jìn)行補(bǔ)償;政策性虧損應(yīng)該采取差額性財(cái)政補(bǔ)助的方式進(jìn)行補(bǔ)償,首先根據(jù)政府定價和平均成本確定這些項(xiàng)目的平均虧損,然后用醫(yī)院其他盈利項(xiàng)目補(bǔ)助平均虧損,最后財(cái)政補(bǔ)助凈虧損。

隨著醫(yī)改的深入,政府財(cái)政投入的增加,是否應(yīng)該考慮政府衛(wèi)生財(cái)政支出的效果,并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r,確定與之相適應(yīng)的衛(wèi)生財(cái)政支出水平,引起與會者的關(guān)注。專家指出,公立醫(yī)院改革中關(guān)于財(cái)政投入和公立醫(yī)院的關(guān)系有兩個假設(shè):一是財(cái)政支出規(guī)模越大,對公立醫(yī)院投入就越大,公立醫(yī)院的管理與服務(wù)水平就越高,居民的滿意度就會提高;二是財(cái)政支出的增加能夠提高醫(yī)療服務(wù)提供者的業(yè)務(wù)水平,減少供方誘導(dǎo)需求。這兩個假設(shè)可能不一定完全正確。第一,政府財(cái)政支出規(guī)模有限,預(yù)算是有約束的,不可能對公立醫(yī)院和醫(yī)改無限地投入;國際經(jīng)驗(yàn)表明,公共支出對公立醫(yī)院投入是有最大值的,不是越多越好,財(cái)政投入的邊際效益存在遞減趨勢;患者醫(yī)療服務(wù)需求的偏好很難尋找,對公立醫(yī)院的偏好更難找到;公共選擇中有阿羅不可能定理,政府對公立醫(yī)院改革方案的選擇不可能滿足各方的需求和偏好。第二,國際經(jīng)驗(yàn)表明,公共支出與醫(yī)生業(yè)務(wù)收入水平的相關(guān)性不大;只要醫(yī)生是理性人,誘導(dǎo)需求的情況就會發(fā)生,公立醫(yī)院改革的制度設(shè)計(jì)不一定能保證理性人做出合理的選擇。