俞 衛(wèi)

上海財經(jīng)大學公共經(jīng)濟與管理學院 上海 200433

從 2006年醫(yī)改方案討論起,公立醫(yī)院改革的具體方向一直很難確定,國務院辦公廳在 2011年《公立醫(yī)院改革試點工作安排》文件中強調(diào)“公立醫(yī)院改革試點涉及多方面利益的調(diào)整,是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點和難點”。[1]但公立醫(yī)院改革又是解決看病貴和看病難問題的關(guān)鍵所在,不解決公立醫(yī)院改革問題,醫(yī)改的總體目標就無法實現(xiàn)。國內(nèi)做了很多研究,但觀點不一,爭論焦點是,在宏觀政策的方向上是應該進一步開放市場還是加強政府主導。但是宏觀政策的爭論常常忽略了政策可行的必要條件,對醫(yī)院院長面臨的繁雜事情該如何處理缺乏具體指導,似乎只要方向?qū)α?其他事情就會迎刃而解,而實際操作卻非常復雜。例如,有人認為,讓醫(yī)生獨立于醫(yī)院就可以解放醫(yī)生的生產(chǎn)力,可是在信息技術(shù)和高科技進入醫(yī)療服務領(lǐng)域之后,醫(yī)生已經(jīng)越來越需要借助高端的技術(shù)設備來進行診療,醫(yī)生對醫(yī)院的依賴性也越來越高。醫(yī)療服務的質(zhì)量和事故責任都與醫(yī)院有密切的關(guān)系,這些問題不解決,解放醫(yī)生的生產(chǎn)力就很難實現(xiàn)。根據(jù)其他國家經(jīng)驗,醫(yī)院管理進行市場化改革需要一定條件,政府放權(quán)越多,對市場規(guī)范和管理環(huán)境的要求就越高,否則醫(yī)療服務的質(zhì)量很難保證。[2]

最近上海財經(jīng)大學主辦了一次公立醫(yī)院改革研討會,就公立醫(yī)院改革涉及的許多問題進行了熱烈討論,也引起了筆者的一些思考,發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院改革中的很多問題都來自于治理與管理環(huán)境的可行性,環(huán)境包括政府各部門對公立醫(yī)院的管理水平與方式、醫(yī)院內(nèi)部管理所需要的管理人才、管理的歷史和文化背景、醫(yī)院信息的可靠性和準確性、患者信息的可獲得性、醫(yī)保部門的管理水平和方式、政府一把手對醫(yī)改的認識等,甚至包括各相關(guān)單位領(lǐng)導之間的認同與合作。本文從公益性回歸、財政補償政策和治理模式三個方面進一步說明治理和管理環(huán)境對政策可行性的影響。

1 公益性回歸

1.1 提供適宜治療是考核公立醫(yī)院公益性的主要指標

公立醫(yī)院改革最重要的一個目標就是回歸公益性。目前,普遍認為公益性應該包括三方面內(nèi)容:一是公共服務,如抗震救災、公共衛(wèi)生服務等;二是運營效率,如日均診療人數(shù)等;三是適宜治療,如基本藥物使用比例,次均診療費和藥費占比等。[3]本文認為,前兩個方面不是公立醫(yī)院的公益性問題。因為政府是有償使用公立醫(yī)院提供的公共服務,所以提供公共服務不能作為公立醫(yī)院公益性的考核指標;提高運營效率也不是公益性問題,只是運營管理問題。這里與公益性相關(guān)的只有提供適宜治療。當醫(yī)院的經(jīng)營效益是考核院長的一個重要指標,同時醫(yī)生收入的大部分與醫(yī)院甚至是科室的經(jīng)濟效益聯(lián)系在一起時,醫(yī)院和醫(yī)生的趨利動機就產(chǎn)生了。公立醫(yī)院管理者應該將提供與國家經(jīng)濟水平相適應的治療方式放在醫(yī)院的經(jīng)濟利益之上,從而保證公益性的實現(xiàn)。

1.2 改革支付方式是促使公立醫(yī)院提供適宜治療的有效手段

要考核一個醫(yī)院是否提供適宜治療需要管理技術(shù)。適宜治療的問題可以分為兩類:一是醫(yī)生沒有選擇成本效益最好的治療方案,可能是出于專業(yè)判斷,也可能是出于患者要求;二是醫(yī)院在經(jīng)濟利益驅(qū)動下,有意選擇過度的診療服務。第二個問題與公益性直接相關(guān),但是由于患者病情不同,并且醫(yī)療產(chǎn)出具有很強的不確定性,在實際管理過程中很難區(qū)分這兩種情況。解決這兩個問題的有效方法是改變支付方式,從根本上抑制因趨利動機引起的過度治療。如果要管理過度治療問題,就必須考核醫(yī)療服務過程。如果對每一個病種都制定了臨床路徑,通過臨床路徑指標來考核醫(yī)生治療方案的合理性,無論是從考核的工作量還是從具體問題判斷的準確性都是不可行的。同時,用支付方式管理適宜治療需要一套相對成熟的技術(shù),目前大部分地區(qū)還尚處于探索階段。

2 財政補償政策

2.1 公立醫(yī)院財政補償?shù)闹饕獌?nèi)容

目前,對公立醫(yī)院投入政策的爭論主要是關(guān)于政府購買服務還是政府直接提供服務的問題。政策的一個極端是政府全部購買醫(yī)療服務,財政全部投入醫(yī)保,對醫(yī)院不投任何資金,醫(yī)院是公立或者民營關(guān)系不大;另一個極端是政府直接提供所有服務,財政全部投入供方。目前財政對我國公立醫(yī)院的投入是居于兩者之間,比較偏向于購買服務。我國目前的財政補償一般包括四個方面[4]:首先,負責公立醫(yī)院的建設和發(fā)展;第二,政府全額撥款購買公共服務;第三,醫(yī)務人員的工資補助,這一點爭議很大,很多地方仍然在執(zhí)行事業(yè)單位差額補助的政策,但最近一些財政比較富裕的地方政府將醫(yī)務人員的工資收入全部納入預算;第四,價格補償,由于歷史的原因和醫(yī)院運營成本的上升,有些醫(yī)療服務的價格(例如床位費和醫(yī)療護理費)低于服務成本,因此醫(yī)院要求對這些政策性虧損給予補償,這部分的補償政策也頗具爭議。

2.2 財政補償應該主要保證公立醫(yī)院的建設與發(fā)展以及購買公共服務

政府對公立醫(yī)院的多樣化財政補償政策會引起很多問題。首先是定價,從理論上講,醫(yī)院服務的定價應該扣除政府補償?shù)牟糠帧Ｒ虼?如果一個縣政府將醫(yī)院的固定資產(chǎn)、設備和人員工資全部包了下來,醫(yī)療服務的收費應該僅局限于藥品和耗材的成本,再加上一些管理費,否則政府(或者納稅人)就是雙重付費(既付醫(yī)保又付公立醫(yī)院)。但是,如果公立醫(yī)院的定價根據(jù)財政補償進行調(diào)整,各地醫(yī)院的收費就會有差異,不同的市場價格會引起各種新的問題:補償多、收費低的地方,政府會因為行政區(qū)之外的居民前來治療承受較大的財政壓力。從理論上分析,這種政策實際上是將價格扭曲的問題從醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)移到社會。

對價格政策進行補償會引起激勵機制問題。從公立醫(yī)院出資人的角度,由于某些服務定價低于成本引起的虧損,首先應該由醫(yī)院其它盈利項目中的結(jié)余來填補。財政補償價格虧損應該僅局限于醫(yī)院的凈虧損,可是如果財政僅僅補償醫(yī)院的凈虧損,院長就沒有動力去提高效率。另一個問題是財政補償額度難以確定。價格政策和工資補償都直接影響醫(yī)務人員的收入,但是醫(yī)務人員收入水平?jīng)]有一個客觀標準,在市場價格缺失的情況下基本上是與醫(yī)院的經(jīng)濟效益直接相關(guān)的。

因此,我國公立醫(yī)院財政補償?shù)拈L期政策應該主要在建設、發(fā)展和購買公共服務上;其它方面的補償可以作為短期政策而逐步退出,由醫(yī)保支付來替代,以便保證個人支出保持在原水平之下。由于財政價格補償政策的退出取決于價格調(diào)整,而價格調(diào)整又取決于醫(yī)保吸收的力度。所以價格調(diào)整、財政對人員經(jīng)費補償以及醫(yī)保支付增加要同時進行。

3 治理模式與管理體制改革

3.1 公立醫(yī)院治理模式可以因地制宜,核心是解決管理體制中的問題

公立醫(yī)院管理體制改革有多種模式,從 16個試點城市來看,治理模式大致可以歸為四類:市政府管理的公立醫(yī)院管理機構(gòu),衛(wèi)生行政部門管理的公立醫(yī)院管理機構(gòu),衛(wèi)生行政部門之外設立公立醫(yī)院管理機構(gòu),直接委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責。[5]不同模式都取得了一定效果,似乎模式并不是一個關(guān)鍵因素。這種現(xiàn)象其實反映了一個問題:只要領(lǐng)導重視,各種模式都有可能取得成效。公立醫(yī)院管理體制改革的難點是理順醫(yī)院管理方面責、權(quán)不一致的情況,而公立醫(yī)院改革涉及政府很多部門(衛(wèi)生、發(fā)改、人事、編辦、組織、財政等),只有上級領(lǐng)導重視,才能較好地協(xié)調(diào)部門利益,相互配合,醫(yī)院管理中涉及的問題在不同模式下也就都有可能解決。值得注意的是,一種模式產(chǎn)生并取得成效也不是隨機的,它在很大程度上是因為這種模式是在當?shù)氐闹卫砗凸芾憝h(huán)境中形成的。所以模式之爭的意義也許并不大,評價一個改革方案關(guān)鍵在于它是否能有效和可持續(xù)地解決現(xiàn)有體制存在的問題。因此,公立醫(yī)院管理體制改革應該主要考核具體目標的實現(xiàn),路徑可以因地制宜,不同模式之間也可以競爭。隨著改革的深入,會有一些模式出現(xiàn)問題并需要進一步完善,好的模式也會逐漸顯現(xiàn)。這樣的發(fā)展方式可能比在全國同時推廣一、二種模式的社會成本要低。

3.2 完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是管理體制有效運行的關(guān)鍵

公立醫(yī)院管理體制改革的另外一個難點是代理人問題。理論上合理的制度結(jié)構(gòu)并不能保證公立醫(yī)院會代表社會公眾的利益。例如,法人治理結(jié)構(gòu)下公立醫(yī)院董事會的成員如何產(chǎn)生,醫(yī)院運營不好董事們的責任和具體的獎懲辦法如何確定等,都是管理體制能否有效運行的關(guān)鍵。專家最近的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[5],有的醫(yī)院實行了法人治理制度后,書記和院長分別擔任董事長和副董事長,董事會的成員是由另外兩位院領(lǐng)導擔任。這樣的董事會對醫(yī)院管理不會有什么實質(zhì)性的影響,不過是在原有的體制上又多了幾個董事的位置,增加了管理成本。另一種可能發(fā)生的情況是董事代表政府有關(guān)部門的利益,而不是公眾的利益。如果這些問題不能有效解決,董事會領(lǐng)導下的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的運營環(huán)境就不成熟,改革很可能沒有實效。

4 小結(jié)

公立醫(yī)院改革在很大程度上受配套政策和管理技術(shù)水平的制約,在全國很難實行統(tǒng)一的模式。因此,公立醫(yī)院改革要充分考慮各地區(qū)在治理和管理環(huán)境方面的差異,因地制宜,允許各種模式的發(fā)展。但是因地制宜發(fā)展并不等于沒有共同目標和原則,本文討論的三個主題的基本目標可以概括為三點:第一,公立醫(yī)院要能夠?qū)⒃\療方案的制定與醫(yī)生個人、科室和醫(yī)院的經(jīng)濟利益脫鉤;第二,財政補償政策短期內(nèi)要保證醫(yī)務人員的收入,長期規(guī)劃要盡可能為社會資本進入留下空間;第三,治理模式的探索一定要注重實效,建立考核出資人代表是否有效地代表公眾和社會利益的機制?？傊?在地區(qū)治理環(huán)境和管理水平差異較大的情況下,公立醫(yī)院改革應該首先明確目標,然后再根據(jù)現(xiàn)有環(huán)境讓各地有充分的自主權(quán)來設計改革方案,同時要給不同模式足夠的時間去調(diào)整和完善,最后逐步完成公立醫(yī)院改革的大目標。

[1]國務院辦公廳.2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排(國辦發(fā)〔2011〕10號)[Z].2011.

[2]Preker A S,Harding A.Innovations in health service delivery:the corporatization of public hospitals[R].Washington D C:The World Bank,2003.

[3]陳英耀.治理視角下的公立醫(yī)療機構(gòu)公益性評價[C].//公立醫(yī)院改革與發(fā)展研討會暨衛(wèi)生政策上海論壇[四]會議紀要.上海財經(jīng)大學衛(wèi)生政策與管理研究中心,2011.

[4]李華.按成本和績效補償公立醫(yī)院的公共性和公益性服務[C].//公立醫(yī)院改革與發(fā)展研討會暨衛(wèi)生政策上海論壇[四]會議紀要.上海財經(jīng)大學衛(wèi)生政策與管理研究中心,2011.

[5]吳明.推進公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)[C].//公立醫(yī)院改革與發(fā)展研討會暨衛(wèi)生政策上海論壇[四]會議紀要.上海財經(jīng)大學衛(wèi)生政策與管理研究中心,2011.