徐恒秋

安徽省衛(wèi)生廳 安徽合肥 230001

2010年1月1日,安徽省開始在 32個試點縣(市、區(qū))實施基層衛(wèi)生綜合改革。[1]2010年 9月 1日,在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,全省 100個縣(市、區(qū))全面推行綜合改革?？傮w來看,改革取得了可喜的成效,但同時也遇到了一些問題。為保證改革成功,總結(jié)經(jīng)驗、正視問題并采取有效措施,已經(jīng)成為各方共識。

1 安徽省基層衛(wèi)生綜合改革的進展情況

1.1 建立了公益性管理體制,功能定位更加明確

改革明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的性質(zhì)是公益性事業(yè)單位,提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務是其主要職責。2010年,全省 1 262個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共核定編制57 330個,較改革前增加近 30 000個;政府舉辦的基層衛(wèi)生機構(gòu)全部納入編制管理和財政保障,公益性管理體制已經(jīng)建立。

1.2 建立了全員聘用制,人員結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化

2010年,全省公開選拔了 1 638名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)主任。近 1.4萬名有資質(zhì)、學歷的編外人員通過競爭上崗,納入編制管理;近 2萬名分流人員得到妥善安置。上崗人員全部實行聘用制和合同管理。從上崗情況看,醫(yī)務人員結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化,專業(yè)技術(shù)人員達 85%以上,公共衛(wèi)生服務人員占 21%;具有中專以上學歷的占 93.4%,具有初級以上職稱的占 78.6%,分別比改革前提高了 13和 12個百分點。

1.3 探索實踐績效考核分配制度,保證改革任務落實

改革啟動以來,安徽省各地積極探索有效的考核辦法,努力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作效率,充分調(diào)動職工積極性。2010年 1月 1日先行試點的 32個縣(市、區(qū))已經(jīng)兌現(xiàn)了績效工資,其余各縣(市、區(qū))績效工資制度正在實施之中,醫(yī)務人員工資待遇的總體水平較改革前有所提高。

1.4 初步建立了基本藥物制度,實現(xiàn)了全省藥品招標、采購、銷售的“七統(tǒng)一”

2010年,安徽省成功開展了國家和省補基本藥物的網(wǎng)上統(tǒng)一集中招標采購配送。本次招標采購有諸多創(chuàng)新點:招生產(chǎn)廠家,招采合一;量價掛鉤,單一貨源承諾;雙信封招標,保質(zhì)控價;即時配送,國庫及時付款;網(wǎng)上交易,全程監(jiān)管。[2]招標采購工作取得了明顯成效:藥品中標價格比國家發(fā)改委最高零售指導價下降 52.8%,藥品質(zhì)量更有保障,工信部排名前 400強的企業(yè)占中標總數(shù)近 70%;政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及一體化管理的村衛(wèi)生室全部配備使用國家基本藥物及一定比例的省補基本藥物;所有藥品全部實行零差率銷售;基本藥物在新農(nóng)合的報銷比例較非基本藥物高 10個百分點。基本藥物制度實施后,基層群眾用藥費用大幅下降,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)次均門診藥品費、次均住院藥品費、次均門診費和次均住院費,分別較改革前同比下降了36.61%、21.20%、20.52%和 10.37%。不合理用藥顯著改善,抗生素濫用得到有效控制,社會反響良好。藥品目錄、采購平臺、集中招標、采購價格、簽訂合同、結(jié)算藥款、零差率銷售的“七統(tǒng)一”目標已經(jīng)實現(xiàn)。

1.5 初步建立了財政集中支付制度,保障水平較改革前明顯提高

改革以后,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)賬戶全部取消,收支全部納入國庫支付中心統(tǒng)一管理,按照“核定任務、核定收支,績效考核補助”的原則,財政按月?lián)芨督?jīng)費保障其正常運轉(zhuǎn)。據(jù)統(tǒng)計,2010年,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)常性收入 24.49億元,與改革前同期相比下降了 14.10%,藥品收入下降了 38.70%,公共衛(wèi)生服務收入增長了 286.41%;各級財政共撥款 20.3億元,與改革前相比增長了 200%。

2 問題與挑戰(zhàn)

改革初期常見的問題主要有統(tǒng)一思想、維護穩(wěn)定、資金保障的及時性等。在醫(yī)改進行的過程中,通過不斷地宣傳教育和培訓,以及深入細致的工作,這些問題已經(jīng)得到了較好的解決?；鶎有l(wèi)生單位是政府提供公共服務的重要部門,是政府應該承擔起責任的領(lǐng)域,基層綜合醫(yī)改是基層衛(wèi)生回歸公益性的重要舉措。隨著改革的深入,上述問題逐步解決的同時,一些深層次的問題又逐步暴露出來。

2.1 服務效率問題

從新農(nóng)合病人流向改變可以看出,基層醫(yī)療衛(wèi)生單位效率下滑,業(yè)務骨干積極性下降。2009年,參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的病人數(shù)占全省新農(nóng)合總住院病人數(shù)的 51.57%,2010年這一數(shù)據(jù)降至不足30%。[3]與此同時,縣醫(yī)院病人數(shù)大幅上漲。

2.2 村醫(yī)待遇問題

一方面,村醫(yī)收入減少,政策規(guī)定每 1 200農(nóng)業(yè)人口補助村醫(yī) 8 000元[1],但由于村醫(yī)人數(shù)較多,每個村醫(yī)實際補助不足 6 000元,村醫(yī)收入遠低于改革之前,其積極性受到了較大影響。另一方面,村醫(yī)的養(yǎng)老等社會保障問題一直沒有解決,這也是村醫(yī)隊伍不穩(wěn)定的重要原因。

2.3 基本藥物制度實施尚有不規(guī)范的地方

由于對基本藥物制度宣傳不夠,無論是醫(yī)務人員還是患者都有依賴廣告用藥的傾向,患者點名購藥及村醫(yī)私自賣目錄外藥品的現(xiàn)象時有發(fā)生;一些基層衛(wèi)生單位網(wǎng)上藥品訂單過多過頻,加上藥品配送單位較多考慮配送成本等原因,使得少數(shù)藥品不能及時配送;藥品回款不及時的情況較過去有所好轉(zhuǎn),但一個月內(nèi)不能回款的情況仍較普遍。

2.4 基層醫(yī)療機構(gòu)的負債問題

近年來,中央加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設項目和省政府民生工程建設項目,為基層醫(yī)療機構(gòu)帶來了很好的發(fā)展機遇?；A(chǔ)設施和基本設備的硬件問題基本解決,但配套資金成了各地較大的負擔,為了得到項目,一些地方口頭承諾配套而實際資金不能到位,讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉債建設。到 2009年底,全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共負債 14.6億元,這些債務大多是近些年在加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本建設的過程中形成的,如不及時化解,將會帶來一些不穩(wěn)定的問題。

2.5 專業(yè)人才短缺的問題

基層衛(wèi)生人才短缺問題普遍存在。目前全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員中,有本科學歷的不到 2%,執(zhí)業(yè)醫(yī)師也嚴重不足。村醫(yī)中有執(zhí)業(yè)醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資質(zhì)的只占 8%,通過改革,雖然隊伍結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化,但總體素質(zhì)亟待提高。

3 展望及政策建議

安徽省改革的實踐表明,基層衛(wèi)生綜合改革是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務回歸公益性和解決基層群眾“看病難、看病貴”問題的重要舉措,方向是正確的,當前要采取針對性措施,切實解決存在的問題,保證改革沿著正確的道路堅定不移地走下去。

3.1 采取有效措施解決績效問題

基層衛(wèi)生單位效率下滑的原因主要有三個方面:一是補償政策激勵作用不夠;二是績效考核指標偏重程序規(guī)范,缺乏基本數(shù)量要求;三是獎勵性績效工資比例太低,不足以調(diào)動技術(shù)骨干及業(yè)務人員的積極性。

針對這些問題,一要適當調(diào)整補償政策,推廣“定額包干”,對“核定任務、核定收支、績效考核補助”政策進行適當調(diào)整。目前,很多縣區(qū)實行了“定額補助、超收返還,缺口不補”的補助政策,對于超收部分實行部分或全額返還。實踐證明,“定額包干”有效地扭轉(zhuǎn)了服務量萎縮的局面,值得推廣。核定收支只作為財務管理辦法,不再作為核定補助的依據(jù);集中支付只作為監(jiān)管手段,不能影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獨立核算的地位。當然,必要的約束機制也是不可缺少的,服務量的上限應以改革前一年的數(shù)量為基礎(chǔ)。二要改革基層醫(yī)療衛(wèi)生績效考核辦法,建立激勵機制。要將財政撥款及工資待遇與服務量緊密掛鉤,既要鼓勵多工作,又要控制過度服務,在激勵和約束之間找到合理的結(jié)合點。三要提高獎勵性績效工資的比例,讓績效工資真正起到激勵作用,而不是成為新的固化工資。

3.2 不斷發(fā)展和完善基本藥物集中采購新機制

這是醫(yī)藥分開的有效實現(xiàn)形式?；舅幬锛姓袠瞬少?實際上是第三方買藥,它不僅使藥品價格合理回歸,更重要的是規(guī)范了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品采購渠道,切斷了藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)之間的利益鏈條。要加強監(jiān)督和管理,使基本藥物制度實施的各環(huán)節(jié)銜接順暢,杜絕藥品的“體外循環(huán)”,保證藥品回款及時,保證藥品配送及時到位,把基本藥物制度真正落到實處。

3.3 提高村醫(yī)待遇

一是將“9類公共衛(wèi)生服務人均補助 25元”按照不少于 40%的比例切塊補助鄉(xiāng)村醫(yī)生。二是調(diào)整村衛(wèi)生室收費項目,將現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費及藥事服務成本合并為一般診療費,以增加鄉(xiāng)村醫(yī)生門診勞務收入,同時也可減少不必要的注射。新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實行“總額預算管理”,防止村醫(yī)重復收費,分解處方多收費,套取新農(nóng)合資金。三是對已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生,在身份待遇上應有激勵政策;當前正在實施的招募“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的計劃,應當優(yōu)先向這些人傾斜。最終的目標應該是將村衛(wèi)生室的人員全部變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派駐人員,實現(xiàn)真正的一體化管理。

3.4 加大農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)力度

要采取多種措施,為農(nóng)村培養(yǎng)實用型人才,加強農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設。醫(yī)學類大學生招募計劃及執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘工作要繼續(xù)加大力度;要加強醫(yī)務人員在職培養(yǎng)及全科醫(yī)生培訓等,讓基層的衛(wèi)生工作者真正起到健康“守門人”的作用。

3.5 盡快化解衛(wèi)生院債務

要爭取政策,可比照基礎(chǔ)教育化解債務的做法,中央、地方各級財政共同出資,妥善解決目前已迫在眉睫的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院欠債問題。

[1]安徽省人民政府.關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點的實施意見[Z].2009.

[2]安徽省醫(yī)療機構(gòu)藥品招標采購領(lǐng)導小組辦公室.安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物集中招標采購實施方案(2010年版)[Z].2010.

[3]安徽五措施鞏固提高基層醫(yī)改成效[N].健康報,2011-04-15.