李順平 鄭振玉

1. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東濟(jì)南 250012

2. 司法部勞動(dòng)教養(yǎng)管理局 北京 100020

20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)吸毒人群不斷增長(zhǎng)，截至2008年12月底，全國(guó)上網(wǎng)入庫(kù)的吸毒人員為112.67萬(wàn)人。[1]吸毒人群已成為我國(guó)艾滋病、肝炎與結(jié)核等傳染病的高發(fā)人群和傳播中介人群，對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。有文獻(xiàn)報(bào)道海洛因依賴(lài)者中結(jié)核病患病率在3.7%～10%之間，遠(yuǎn)高于普通人群結(jié)核病患病率。[2-5]本文通過(guò)對(duì)吸毒人群結(jié)核病患者與結(jié)核病防治工作者的定性訪談與分析，剖析影響吸毒人群結(jié)核病服務(wù)利用的主要因素，為相關(guān)政策的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象選取

我國(guó)西南省份是毒品泛濫地區(qū)，本研究按照目的性抽樣原則，選取云南省西部某市級(jí)勞教所(簡(jiǎn)稱(chēng)A所)和四川省南部某省級(jí)勞教所(簡(jiǎn)稱(chēng)B所)作為研究場(chǎng)所。兩個(gè)勞教所戒毒勞教且已確診的正在治療或還未治療的肺結(jié)核患者，以及入所前確診肺結(jié)核但已治愈或仍未治愈的吸毒人員(吸毒前患肺結(jié)核者除外)全部納入調(diào)查，共計(jì)147例。另外，還對(duì)21名勞教場(chǎng)所主管部門(mén)人員和結(jié)核病服務(wù)提供者進(jìn)行了深入訪談。

1.2 調(diào)查方法

訪談采用半結(jié)構(gòu)訪談提綱，采取一對(duì)一面談方式，同時(shí)考慮到被訪者以當(dāng)?shù)鼐用駷橹?，訪談?dòng)?名四川籍研究生完成。

1.3 分析方法

定性分析采用NVIVO7.0軟件，運(yùn)用主題框架法對(duì)訪談資料進(jìn)行整理與分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

147例被訪者均為男性，漢族(54.4%)與彝族(32.0%)比例較高；平均年齡32.0歲，35歲以下占70.7%。從職業(yè)分布看，無(wú)職業(yè)者和農(nóng)民分別占34.7%和27.2%；從文化程度看，初中及以下者占85.7%；有婚姻經(jīng)歷者中，離婚率高達(dá)46.8%。另外，被訪者平均被勞教2.3次。

2.2 健康意識(shí)與結(jié)核病知曉狀況的影響

2.2.1 健康意識(shí)

對(duì)健康的認(rèn)識(shí)是產(chǎn)生利用衛(wèi)生服務(wù)傾向和/或動(dòng)機(jī)的前提，是衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)行為產(chǎn)生的起點(diǎn)，因此吸毒人群對(duì)健康維護(hù)的不同觀念，將會(huì)對(duì)其衛(wèi)生服務(wù)利用行為產(chǎn)生很大影響。與普通人群相比，吸毒人群對(duì)自身健康往往漠不關(guān)心，生活中最重要的事情就是獲得毒品“過(guò)癮”，周?chē)挛锒茧y以引起他們的興趣。一旦出現(xiàn)結(jié)核病癥狀，他們很少會(huì)及時(shí)到醫(yī)院就診，要么根本就不去就診，一直把疾病扛到因吸毒而被強(qiáng)制或勞教戒毒，這時(shí)才有可能會(huì)得到診治。15號(hào)被訪者就是在勞教所外出現(xiàn)的結(jié)核病癥狀：“有了癥狀一直也沒(méi)有看，吸毒后癥狀就不明顯了，整天想著吸毒，也沒(méi)時(shí)間去醫(yī)院，就一直沒(méi)去醫(yī)院，到了A勞教所我才做過(guò)X線檢查的?！?/p>

2.2.2 結(jié)核病知曉狀況

若缺乏對(duì)某種疾病最起碼的認(rèn)知，當(dāng)出現(xiàn)該種疾病癥狀時(shí)，患者就會(huì)喪失應(yīng)有警覺(jué)，從而必然會(huì)對(duì)其衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生較大影響。已有研究顯示，相關(guān)知識(shí)的缺乏會(huì)給患者的就醫(yī)行為產(chǎn)生不利影響，同時(shí)也會(huì)影響到治療的依從性。[6-7]訪談結(jié)果顯示，吸毒人群的結(jié)核病防治知識(shí)非常匱乏，對(duì)結(jié)核病知曉的主要途徑是結(jié)核病診療過(guò)程中醫(yī)生的介紹，另一重要途徑是家人、親戚朋友和周?chē)渌艘蚧加谢蛩烙诮Y(jié)核病而知曉該病，真正通過(guò)媒體或宣教資料等途徑知曉的比例極低。

2.3 社會(huì)支持與信息來(lái)源的影響

2.3.1 高離婚率

由于吸毒經(jīng)歷，吸毒人群婚姻關(guān)系破裂的概率很高。在147名被訪者中，離婚者占有過(guò)婚姻經(jīng)歷人數(shù)的46.8%，考慮到離婚畢竟屬于個(gè)人隱私，實(shí)際比例有可能比這一數(shù)字還要高。

2.3.2 與家庭成員、親戚和朋友關(guān)系

由于吸毒導(dǎo)致吸毒者婚姻關(guān)系破裂，血緣關(guān)系漸行漸遠(yuǎn)，父母、兄弟姐妹、親朋好友都避而遠(yuǎn)之。訪談顯示，85.8%的被訪者認(rèn)為吸毒已嚴(yán)重影響到其同家人或親朋好友的關(guān)系，當(dāng)問(wèn)及原因時(shí)，其說(shuō)法都大致如此：“吸毒傷了家人的心”、“家人覺(jué)得抬不起頭來(lái)”、“天天要錢(qián)，花光了家里的積蓄”、“朋友怕被拖下水”、“朋友怕被騙不與自己往來(lái)”等。這表明他們?cè)诮Y(jié)核病的治療過(guò)程中缺乏必要的社會(huì)支持。由于結(jié)核病治療周期長(zhǎng)且副反應(yīng)大，若沒(méi)有足夠的社會(huì)支持，完成整個(gè)結(jié)核病療程將非常困難，這對(duì)吸毒者來(lái)說(shuō)更為困難。

2.3.3 信息來(lái)源錯(cuò)誤

以毒品為紐帶形成的“毒友小圈子”是吸毒者的結(jié)核病信息來(lái)源的一個(gè)重要途徑，他們之間互相信任，但信息大多道聽(tīng)途說(shuō)不科學(xué)。另一信息來(lái)源是家人、親戚朋友等周?chē)怂烙诮Y(jié)核病，但這在一定程度上給吸毒結(jié)核病患者造成心理上的恐慌、懼怕，認(rèn)為結(jié)核病是不可治愈的，這又促使他們選擇不去就診，在他們看來(lái)反正都是死，還不如吸毒好好享受。

2.4 吸毒行為與吸毒心理的影響

吸毒會(huì)嚴(yán)重?fù)p害人體的呼吸系統(tǒng)，采用抽吸方式者，藥物首先與呼吸道粘膜發(fā)生接觸，采用靜脈注射者，藥物首先通過(guò)毛細(xì)血管床，在肺部藥物及雜質(zhì)等會(huì)沉著于肺血管床內(nèi)，引發(fā)各種呼吸系統(tǒng)尤其是肺部病變，由于與結(jié)核病癥狀相似，不易引起吸毒者的重視，肺部病理性改變也常常導(dǎo)致結(jié)核病診斷比較困難，不易被發(fā)現(xiàn)。吸毒導(dǎo)致人體免疫機(jī)能下降，肝功能較差，吸毒結(jié)核病人若長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥物會(huì)出現(xiàn)很多副反應(yīng)，加大藥物治療量會(huì)導(dǎo)致肝功變差，減小治療量會(huì)使治療周期變長(zhǎng)，依從性降低。

毒品在我國(guó)屬?lài)?yán)厲禁止和堅(jiān)決打擊的對(duì)象，吸毒者往往受到來(lái)自社會(huì)、家庭、朋友的歧視和拋棄，患者在毒癮發(fā)作時(shí)會(huì)產(chǎn)生羞恥感和罪惡感，病人非常敏感、多疑，通常不愿意或害怕被人發(fā)現(xiàn)，常不能主動(dòng)求醫(yī)、拒絕就診甚至拒絕治療。當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人認(rèn)為，很多吸毒者不愿到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受免費(fèi)治療，主要原因是害怕被抓，還有部分原因是病人本身不愿接受治療，訪談中，B勞教所駐地的區(qū)級(jí)CDC結(jié)防科負(fù)責(zé)人提到：“他們害怕公安機(jī)關(guān)的懲罰，有些吸毒病人本身也不愿接受治療，因?yàn)榻Y(jié)核病、艾滋病都可以作為他們作案的保護(hù)傘。公安機(jī)關(guān)會(huì)來(lái)結(jié)防所核查，一看是結(jié)核，就不會(huì)抓捕他們了；前幾天剛有一個(gè)正在治療的強(qiáng)制戒毒的結(jié)核病人強(qiáng)陽(yáng)性，檢查結(jié)果出來(lái)后當(dāng)場(chǎng)放掉了，然后病人就跑掉了，再也沒(méi)有回來(lái)治療過(guò)”。

吸毒者以毒品為中心，在生理上和心理上對(duì)毒品強(qiáng)烈渴求，另外毒品還能暫時(shí)消除疼痛感，這使吸毒者即使在治療期間仍會(huì)選擇繼續(xù)吸毒，導(dǎo)致治療依從性較差。吸毒者中斷結(jié)核病治療有以下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)如果第一個(gè)月未能堅(jiān)持，多數(shù)是抗癆藥物副作用所致；(2)若超過(guò)一個(gè)月未能堅(jiān)持，多是由于復(fù)吸被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)制戒毒，或是犯案后跑掉(流動(dòng)性大)；(3)在CDC留下假地址或假姓名，導(dǎo)致無(wú)法督導(dǎo)。對(duì)于中斷原因，B勞教所醫(yī)院的一位負(fù)責(zé)人認(rèn)為：“根據(jù)多次對(duì)勞教人員詢(xún)問(wèn)的經(jīng)驗(yàn)，出所后能到CDC繼續(xù)治療的有20%～30%，真正能夠堅(jiān)持治療并完成治療的大概有十分之一，依從性差有以下幾個(gè)方面的原因：一是吸毒可以緩解癥狀，尤其是胸痛，‘心癮’難以根除；二是打工到外地；三是因?yàn)榉赴付惚苤委?；四是公安機(jī)關(guān)關(guān)押導(dǎo)致治療中斷?！?/p>

2.5 結(jié)核病服務(wù)提供的影響

對(duì)吸毒人群結(jié)核病衛(wèi)生服務(wù)的提供可分兩種途徑：一是包括公安強(qiáng)制戒毒所和司法戒毒勞教所在內(nèi)的戒毒場(chǎng)所內(nèi)提供的結(jié)核病衛(wèi)生服務(wù)；二是社會(huì)結(jié)防機(jī)構(gòu)提供的結(jié)核病衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)公安強(qiáng)制戒毒所來(lái)說(shuō)，毒品較為嚴(yán)重的省份除去1～2個(gè)較大的強(qiáng)戒所醫(yī)療條件較好外，其余的強(qiáng)戒所醫(yī)療條件很差，甚至有些縣級(jí)強(qiáng)戒所根本沒(méi)有醫(yī)生在發(fā)藥，只能由戒毒人員代行發(fā)藥，更談不上擁有其他的檢查與治療手段。就整體而言，戒毒勞教所內(nèi)醫(yī)療條件要普遍好于公安強(qiáng)戒所，但勞教戒毒所仍然面臨諸多困難，比如診斷設(shè)備不足、醫(yī)護(hù)人員相對(duì)缺乏、藥品不足，同時(shí)與結(jié)核病防治所的合作與協(xié)調(diào)機(jī)制也存在問(wèn)題，尤其對(duì)解教出所后的患者繼續(xù)治療的銜接機(jī)制還不健全，導(dǎo)致吸毒結(jié)核病患者在解教后不能繼續(xù)有效治療。盡管吸毒人群的結(jié)核病疫情非常嚴(yán)重，但各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)并未將吸毒人群結(jié)核病防治工作納入其工作重點(diǎn)，訪談中各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人都流露出這樣一種傾向，吸毒結(jié)核病患者極低的治療依從性會(huì)影響到結(jié)核病控制項(xiàng)目的指標(biāo)考核，進(jìn)而會(huì)對(duì)爭(zhēng)取其他結(jié)核病控制項(xiàng)目或后續(xù)項(xiàng)目產(chǎn)生消極影響。

2.6 其他影響因素

結(jié)核病與艾滋病雙重感染日益嚴(yán)重，這也成為影響吸毒人群結(jié)核病服務(wù)利用的一個(gè)重要因素。吸毒人員在出現(xiàn)結(jié)核病癥狀和艾滋病癥狀后，結(jié)核病治療就會(huì)居于次要地位，艾滋病對(duì)患者帶來(lái)的恐懼要遠(yuǎn)大于結(jié)核病，吸毒人群中的艾滋病患者很難得到抗病毒治療并很快死亡。勞教場(chǎng)所內(nèi)戒毒結(jié)核病患者外出診治，勞教所醫(yī)務(wù)人員不能告知就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生該病人已感染HIV，否則醫(yī)生會(huì)利用各種借口和托詞來(lái)搪塞，而不給予患者繼續(xù)檢查與治療。

另外，吸毒結(jié)核病患者反復(fù)中斷治療也會(huì)進(jìn)一步影響到結(jié)核病服務(wù)利用。治療中斷后，若患者再次被抓進(jìn)勞教所后，他們大多都告訴醫(yī)生是初治，這樣醫(yī)生必須按初治病例來(lái)對(duì)待，導(dǎo)致復(fù)治病人較多，耐藥性病例增多，吸毒人群中難以治愈的結(jié)核病例增多。這已成為結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)面臨的一個(gè)棘手問(wèn)題。

3 討論

對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用行為的影響因素可分為兩大類(lèi)：內(nèi)部因素和外部因素。內(nèi)部因素是指與行為者自身有關(guān)的各種因素，是反映人們基本特征的因素，也是影響人們衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)行為的基本因素。主要包括：(1)衛(wèi)生服務(wù)需要因素：反映了人們的健康狀況和對(duì)健康的認(rèn)識(shí)及態(tài)度；(2)決定利用的傾向因素：包括人口因素(性別、年齡、婚姻狀況、家庭人口數(shù)等)、社會(huì)特征因素(是否在業(yè)、職業(yè)類(lèi)型、文化水平、社會(huì)關(guān)系與支持等)、經(jīng)濟(jì)因素(家庭收支狀況、是否有醫(yī)療保障及保障水平等)。之所以稱(chēng)為“傾向因素”，是因?yàn)榫哂心撤N特征的人更傾向或更不傾向于利用衛(wèi)生服務(wù)。外部因素是指對(duì)利用衛(wèi)生服務(wù)的行為有促進(jìn)或約束作用，對(duì)于利用者來(lái)說(shuō)是不可控的因素，主要包括衛(wèi)生服務(wù)的提供狀況、相關(guān)的制度、政策與管理體系。

本研究顯示，很多因素可以影響到吸毒人群結(jié)核病服務(wù)利用，這些因素大致分為兩部分：(1)與吸毒者自身有關(guān)的因素，比如：吸毒人群對(duì)自身健康的淡漠、結(jié)核病防治知識(shí)缺乏、家庭與社會(huì)支持較少以及信息來(lái)源錯(cuò)誤等；還有與吸毒有關(guān)的行為與心理的影響，比如：由于吸毒導(dǎo)致的肺部病變與結(jié)核病癥狀的相似性、人體免疫機(jī)能的下降、吸毒帶來(lái)的羞恥感與罪惡感、對(duì)毒品的強(qiáng)烈渴求心理以及吸毒的鎮(zhèn)痛作用等都會(huì)影響到吸毒結(jié)核病患者的就診、診斷與治療過(guò)程。(2)吸毒者不可控制的因素，包括吸毒人群結(jié)核病服務(wù)的提供、吸毒人群結(jié)核病控制的相關(guān)法律政策等，還有結(jié)核病與艾滋病的雙重感染等都會(huì)對(duì)吸毒人群結(jié)核病服務(wù)的利用產(chǎn)生影響。

因此，為提高吸毒人群結(jié)核病服務(wù)利用的效率與公平，勞教場(chǎng)所主管部門(mén)與結(jié)核病服務(wù)提供機(jī)構(gòu)應(yīng)從以下幾個(gè)方面予以改善：

(1)完善戒毒勞教人員醫(yī)療保障體制，適當(dāng)提高醫(yī)療經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立結(jié)核病防治專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，對(duì)于疫情嚴(yán)重的勞教所應(yīng)加大結(jié)核病防治的經(jīng)費(fèi)投入，購(gòu)置或更新結(jié)核病防治設(shè)備。

(2)依據(jù)《全國(guó)勞教場(chǎng)所結(jié)核病預(yù)防與控制實(shí)施辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)勞教場(chǎng)所與當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)(結(jié)核病防治機(jī)構(gòu))在吸毒人群結(jié)核病防控上的合作，通過(guò)對(duì)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)(結(jié)核病防治機(jī)構(gòu))提供技術(shù)支持、藥品供應(yīng)、人員培訓(xùn)等途徑，密切兩者在吸毒人群結(jié)核病防治上的聯(lián)系，持續(xù)推進(jìn)屬地化管理。

(3)吸毒人群文化程度低、健康意識(shí)淡薄，應(yīng)探索一套適合吸毒人群自身特點(diǎn)的結(jié)核病宣傳教育方式。通過(guò)結(jié)核病知識(shí)的宣傳普及，提高他們對(duì)結(jié)核病的科學(xué)認(rèn)知，減少乃至消除他們對(duì)結(jié)核病的恐懼感和社會(huì)恥辱感，促進(jìn)結(jié)核病服務(wù)的有效利用。

(4)結(jié)核病項(xiàng)目的指標(biāo)考核應(yīng)充分考慮到吸毒人群結(jié)核病防治的特點(diǎn)。在毒品嚴(yán)重地區(qū)，可適當(dāng)降低吸毒人群結(jié)核病防治的考核指標(biāo)，使各地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)(結(jié)核病防治機(jī)構(gòu))不會(huì)因結(jié)核病項(xiàng)目指標(biāo)考核而不愿接受吸毒結(jié)核病患者。

[1] 2009年中國(guó)禁毒報(bào)告[EB/OL]. (2009-05-31) [2010-10-12]. http://news.sina.com.cn/c/2009-05-31/100317919437_3.shtml.

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