孫曉明 范金成 薛 迪 張冬慧 顧建鈞 白 云 施國平 陳永聰 康向清

1. 上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局 上海 200125

2. 復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

2009年上海市浦東新區(qū)在原南匯區(qū)整體劃入后，形成了擁有1 210平方公里土地、378萬常住人口的“大浦東”，并已成為中國改革開放的窗口和上海現(xiàn)代化建設的城市縮影。[1-2]作為上海市經(jīng)濟最發(fā)達而且人口最多的地區(qū)，浦東新區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對上海市的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展影響較大，也直接影響到區(qū)域社會經(jīng)濟的穩(wěn)定發(fā)展。為了構建與浦東新區(qū)國民經(jīng)濟與社會發(fā)展水平相適應的、高效與公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，更好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務需要與需求，課題組進行了浦東新區(qū)“十二五”衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的研究。

1 研究思路

衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的研究是應用系統(tǒng)方法對當前衛(wèi)生發(fā)展的內外部環(huán)境進行分析，預測和估計未來的衛(wèi)生發(fā)展前提，研究和制定未來衛(wèi)生發(fā)展目標、重點和舉措的過程。[3]本次上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃研究中，課題組首先對該區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的外部環(huán)境進行分析，目的是了解與醫(yī)療衛(wèi)生服務相關的外部政策環(huán)境、該區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展狀況、上海市衛(wèi)生資源配置與醫(yī)療衛(wèi)生服務狀況、該區(qū)社區(qū)居民和病人對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度；然后對浦東新區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內部環(huán)境進行分析，目的是詳細了解近年來該區(qū)的衛(wèi)生投入狀況、衛(wèi)生事業(yè)狀況和人群健康狀況，在與上海市相關指標對比分析的基礎上，尋找浦東新區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的優(yōu)勢與弱勢。內外環(huán)境的分析，有助于對該區(qū)衛(wèi)生發(fā)展進行科學、合理的定位，為該區(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的制定提供決策依據(jù)。在浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的內外環(huán)境分析基礎上，課題組確定了該區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的指導思想、目標及發(fā)展重點和舉措。

2 研究內容

2.1 外部環(huán)境分析

衛(wèi)生事業(yè)外部環(huán)境分析的具體內容有：(1)外部政策狀況分析，包括我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的方向與政策、上海市衛(wèi)生發(fā)展的方向與規(guī)劃、浦東新區(qū)的社會發(fā)展目標與規(guī)劃等；(2)近年來浦東新區(qū)的社會經(jīng)濟發(fā)展狀況，包括國內生產總值、人均國內生產總值、衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費、衛(wèi)生經(jīng)費占地方財政比例、衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費占地方財政社會事業(yè)經(jīng)費比例、人口結構、人口的區(qū)域分布等；(3)上海市的衛(wèi)生資源配置的狀況；(4)社區(qū)居民和病人對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度。

2.2 內部環(huán)境評估

衛(wèi)生事業(yè)內部環(huán)境評估的具體內容有：(1)2006年以來浦東新區(qū)衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的總體狀況；(2)近5年浦東新區(qū)居民健康狀況和2009年居民前10位死因；(3)近5年浦東新區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的總體配置狀況(衛(wèi)生機構、床位、人員、每千人口主要衛(wèi)生資源的數(shù)量、人員的結構)以及床位與人員的區(qū)域分布；(4)衛(wèi)生機構的運行狀況分析，包括：公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的運行狀況分析，涉及近年的資源配置狀況(床位設置、人力資源、固定資產等)、醫(yī)療衛(wèi)生服務狀況、醫(yī)學教育及學科發(fā)展狀況、職工的教育與培訓狀況、收支狀況；區(qū)疾病預防控制中心與區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所的運行狀況分析，涉及近年的資源配置狀況(人力資源、固定資產等)、公共衛(wèi)生服務與衛(wèi)生監(jiān)督狀況、醫(yī)學教育及學科發(fā)展狀況、職工的教育與培訓狀況、目前存在的問題及對未來發(fā)展的期望；其他衛(wèi)生機構的運行狀況，涉及浦東新區(qū)三級醫(yī)院的床位與衛(wèi)生人員狀況及浦東新區(qū)急救中心、衛(wèi)生學校、村衛(wèi)生室的運行狀況。

2.3 規(guī)劃制定的內容

浦東新區(qū)“十二五”衛(wèi)生發(fā)展的規(guī)劃制定內容有：(1)衛(wèi)生發(fā)展的指導思想；(2)衛(wèi)生發(fā)展的目標，包括總目標、分目標和相關發(fā)展指標(區(qū)域人群的健康目標、衛(wèi)生資源的總體配置目標、醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展目標、公共衛(wèi)生體系的發(fā)展目標、衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設目標、衛(wèi)生人才的建設目標、衛(wèi)生管理體制和運行機制改革的目標)；(3)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展的重點和重要舉措，衛(wèi)生發(fā)展的重點中包含了衛(wèi)生發(fā)展的基本思路，衛(wèi)生發(fā)展的重要舉措涉及了醫(yī)療服務體系建設的重要舉措、公共衛(wèi)生體系建設的重要舉措、衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設的重要舉措、學科和人才建設的重要舉措等；(4)保障措施，包括了組織與政策保障、財政保障、完善醫(yī)療保障制度與醫(yī)療服務價格體系和宣傳與引導。

3 研究方法

3.1 文獻與統(tǒng)計報表查閱

課題組通過查閱上海市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒、上海市和浦東新區(qū)衛(wèi)生局的有關報表資料、政府文件及政府網(wǎng)站的信息等，了解我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的政策環(huán)境，收集浦東新區(qū)社會經(jīng)濟和衛(wèi)生投入等數(shù)據(jù)，收集上海市和浦東新區(qū)衛(wèi)生資源配置狀況以及病人和社區(qū)居民滿意度的調查結果。

3.2 衛(wèi)生機構調查

課題組對浦東新區(qū)內所有二級公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、區(qū)疾控中心、區(qū)衛(wèi)監(jiān)所、急救站、衛(wèi)校、村衛(wèi)生室的基本狀況進行了調查，收集了衛(wèi)生機構的資源狀況、運行狀況(包括業(yè)務狀況、醫(yī)學教育及學科發(fā)展狀況、職工教育與培訓狀況、資產與收支狀況)的數(shù)據(jù)，分析存在的問題及對未來發(fā)展的期望等。

3.3 知情者訪談和焦點組訪談

課題組對浦東新區(qū)衛(wèi)生局領導和相關職能科室主任以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理者進行了知情者訪談和焦點組訪談，了解他們對浦東新區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的指導思想、目標、發(fā)展重點和重要舉措的意見與設想。

3.4 專家咨詢

課題組根據(jù)浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)況和未來5年衛(wèi)生發(fā)展的定位，制定了《浦東新區(qū)“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》(初稿)，然后請浦東新區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所和區(qū)疾病預防控制中心的有關部門領導與專家，對初稿提出修改意見；課題組根據(jù)修改意見進行修改，完成討論稿。然后，課題組邀請浦東新區(qū)政府相關部門領導、上海市衛(wèi)生局相關處室領導和上海市衛(wèi)生管理專家參加管理專家咨詢會，對討論稿提出修改建議。最終課題組根據(jù)領導和專家咨詢意見，修改并確定《浦東新區(qū)“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》。

4 浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的目標與舉措

4.1 衛(wèi)生事業(yè)面臨的挑戰(zhàn)

當前浦東新區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展面臨著諸多挑戰(zhàn)：(1)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展落后于社會經(jīng)濟的發(fā)展；(2)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的體制和機制問題仍然沒有完全解決，尤其是公立醫(yī)院的補償機制、醫(yī)療保險的補償政策、醫(yī)療服務價格政策、人員編制、醫(yī)療聯(lián)合體的管理體制等；(3)浦東新區(qū)衛(wèi)生資源配置相對匱乏，浦東新區(qū)高端醫(yī)療服務人才和醫(yī)療服務設施仍缺乏，無法滿足外籍人士、境外人士醫(yī)療服務的需求；(4)區(qū)域醫(yī)療服務尚不能完全滿足公眾的期望，醫(yī)療糾紛仍然困擾著醫(yī)療衛(wèi)生機構；(5)公共衛(wèi)生服務面臨多重挑戰(zhàn)，一方面是傳染病和慢性病的防治任務，另一方面是環(huán)境衛(wèi)生、營養(yǎng)衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置等任務及相關醫(yī)療機構和公共衛(wèi)生監(jiān)督的任務；(6)城鄉(xiāng)之間、南北之間的衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療衛(wèi)生服務與管理能力、醫(yī)療保障水平差異明顯。

4.2 衛(wèi)生發(fā)展的總目標

浦東新區(qū)“十二五”衛(wèi)生發(fā)展的總目標是：改革醫(yī)療衛(wèi)生的管理體制與運行機制，縮小城鄉(xiāng)間、南北間的衛(wèi)生資源配置差異，保障區(qū)域內的居民享有公平、優(yōu)質和負擔得起的基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務，推動現(xiàn)代醫(yī)療服務業(yè)的發(fā)展，形成上海市現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務的中心之一，居民的主要健康指標達到世界先進水平，為浦東新區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展提供醫(yī)療衛(wèi)生保障。

4.3 衛(wèi)生發(fā)展的重要舉措

(1)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)公立醫(yī)療資源，合理設置各區(qū)域的公立醫(yī)療機構，適時整合區(qū)域內傳染病醫(yī)療機構的資源，鼓勵有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構開設護理、康復病床，并建設若干個?？漆t(yī)療機構(如護理、康復)和專科防治所，有條件的村衛(wèi)生室或中心村衛(wèi)生室將從形態(tài)和功能上逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務站轉化，通過完善區(qū)域醫(yī)療機構的布局，到2015年，浦東新區(qū)將在城市地區(qū)每40萬～50萬人口設立1個區(qū)域醫(yī)療中心(即二級綜合性醫(yī)院)，在農村地區(qū)每30萬～40萬人口設立1個區(qū)域醫(yī)療中心，每5萬～10萬人口設置1個社區(qū)衛(wèi)生服務中心或分中心，每1萬～2萬人口或3～5個居委會設置1個社區(qū)衛(wèi)生服務站，在農村地區(qū)，通過改造村衛(wèi)生室或中心衛(wèi)生室，使每1～3個村設有1個標準化的社區(qū)衛(wèi)生服務站；此外，根據(jù)院前急救的需求，將在郊區(qū)增設若干個急救分站，并為上海國際醫(yī)學園區(qū)配套建設國際醫(yī)學園區(qū)的醫(yī)療服務平臺。

(2)加強社區(qū)衛(wèi)生服務城鄉(xiāng)一體化建設，縮小城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務的差異，健全農村衛(wèi)生服務保障體系，探索新農合籌資標準建立的長效機制和基金運行的監(jiān)督機制；推進鎮(zhèn)村衛(wèi)生機構一體化管理；繼續(xù)強化社區(qū)“六位一體”的服務功能，加強對社區(qū)居民的健康服務和健康管理，促進適宜技術的應用，加強社區(qū)慢性病管理，逐步完善居民健康檔案建設，拓展社區(qū)康復服務，建立老年護理入院和出院的標準及評估機制。

(3)加強公立醫(yī)院的內涵建設，健全公立醫(yī)院內部管理制度和管理責任；將建立提高醫(yī)療質量與安全的長效機制，制定提高醫(yī)療質量與安全的持續(xù)改進方案，以臨床路徑、單病種管理為抓手，推動臨床醫(yī)療服務的規(guī)范化診療；將優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械的行為；區(qū)域內實行醫(yī)療機構檢驗結果的互認，提高醫(yī)療資源的利用效率，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務的整體化；還將加強公立醫(yī)院文化建設和醫(yī)德醫(yī)風教育，構建和諧醫(yī)患關系。

(4)建立緊密聯(lián)合的9個區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，建立二級公立綜合性醫(yī)院對醫(yī)療聯(lián)合體內社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理與技術指導的運行機制；嚴格執(zhí)行公立醫(yī)院醫(yī)生在晉升主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱前到農村累計服務一年的制度；探索社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)師服務方式的改革，鼓勵上門服務；并研究與探索區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)保支付方式及綜合績效考核與激勵機制，逐步建立分級診療和雙向轉診制度；加強財務監(jiān)管和運行監(jiān)督，探索制定公立醫(yī)療機構院長的任職資格、崗位職責、選拔任用、考核評價、激勵約束和問責獎懲等方面的管理制度。

(5)以創(chuàng)建國家中醫(yī)藥發(fā)展綜合試驗區(qū)為抓手，優(yōu)化中醫(yī)藥服務網(wǎng)絡，在二、三級綜合性醫(yī)院內，提升中醫(yī)科的服務內涵，使每個二、三級綜合性醫(yī)院的中醫(yī)科和二級中醫(yī)院至少有2個專病項目，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)傳統(tǒng)特色的服務病區(qū)，并進一步發(fā)揮三級中醫(yī)醫(yī)院的優(yōu)勢，對全區(qū)的中醫(yī)醫(yī)療服務發(fā)展提供業(yè)務指導，形成區(qū)域中醫(yī)學科群。

(6)完善醫(yī)療急救網(wǎng)絡、鼓勵民營醫(yī)療機構提供高端醫(yī)療服務、加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構的績效考核。

(7)提高政府對于公共衛(wèi)生工作的管理效能，明確街鎮(zhèn)政府的公共衛(wèi)生管理職能、管理機構，充實街鎮(zhèn)公共衛(wèi)生管理的人員，落實工作經(jīng)費，并將街鎮(zhèn)公共衛(wèi)生的服務狀況作為街鎮(zhèn)政府工作狀況的考核內容之一。

(8)優(yōu)化浦東新區(qū)公共衛(wèi)生工作體系，在區(qū)域中心建設國內一流水平的現(xiàn)代化公共衛(wèi)生中心，在全區(qū)范圍內部署8個疾病預防控制分中心和10個衛(wèi)生監(jiān)督分所，實現(xiàn)區(qū)域疾病預防控制和衛(wèi)生監(jiān)督工作的全覆蓋和網(wǎng)格化管理；組織實施國家和上海市的基本公共衛(wèi)生服務包政策，落實各級各類重大公共衛(wèi)生服務項目，同時制定和實施具浦東新區(qū)區(qū)域特點的公共衛(wèi)生服務項目，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務的全面、可及和有效，確保人民群眾的公共衛(wèi)生安全和健康。浦東新區(qū)將提高疾病預防控制能力和水平，加強區(qū)域衛(wèi)生監(jiān)督的執(zhí)法力度，統(tǒng)籌婦幼保健工作，加強社區(qū)精神衛(wèi)生服務，開展社區(qū)眼病牙病防治服務，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構參與公共衛(wèi)生服務的提供。

(9)將完善衛(wèi)生信息系統(tǒng)，加快城鄉(xiāng)一體化信息工程建設；內部培養(yǎng)與外部招聘和引進相結合的方式，進一步加強學科與人才建設，如建設區(qū)重點學科群和重點學科，培養(yǎng)和引進區(qū)高端醫(yī)學人才，促進區(qū)醫(yī)學科研項目的開展，加強衛(wèi)生專業(yè)能力培養(yǎng)基地建設與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，鼓勵醫(yī)務人員的在職培訓，將繼續(xù)做好區(qū)域采供血的服務與管理，探索安全、高效、經(jīng)濟的衛(wèi)生系統(tǒng)藥品、醫(yī)療器械、衛(wèi)生耗材等招標管理機制，探索緩解醫(yī)患矛盾、處理醫(yī)患糾紛的有效措施，使人民群眾和醫(yī)務人員的權益得到保障。

5 衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃研究的關鍵點

5.1 研究者與衛(wèi)生管理者的互動

衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的研究是為一個國家或區(qū)域的衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃提供決策依據(jù)的。[4-5]為了使研究結果能最大程度地為國家或區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展的規(guī)劃所利用，衛(wèi)生管理研究者在規(guī)劃研究中的主要作用是設計研究框架、收集和分析研究數(shù)據(jù)，在內外部環(huán)境分析中起主導作用，并促進衛(wèi)生管理者積極參與研究過程，形成研究者與衛(wèi)生管理者的互動；高層衛(wèi)生管理者必須對衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的研究起直接領導作用，在前期內外部環(huán)境分析的基礎上，應在衛(wèi)生發(fā)展的指導思想、目標研究和發(fā)展重點的研究中起主導作用；而中層衛(wèi)生管理者對分管領域的現(xiàn)況和未來的發(fā)展可能有更具體的認知，因此在重要舉措的研究中應起主導作用。通過衛(wèi)生管理研究者與各級衛(wèi)生管理者的互動，使區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃研究能為衛(wèi)生管理決策者提供更有價值的決策信息。[6]

5.2 衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃研究的重點在于循證

衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的研究注重于以衛(wèi)生管理的理論為指導，系統(tǒng)和科學地分析衛(wèi)生發(fā)展的內外環(huán)境，在循證的基礎上，提出衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的建議方案。[7]由于任何衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃研究所能考慮的影響因素、分析指標都是有限的，研究方案也可能存在一定的不足，再加上衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃決策時涉及到?jīng)Q策者的價值判斷，因此衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的研究重點在于循證，而衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的最終決策是衛(wèi)生行政部門的職能。任何衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的研究結果都不能代替政府的決策。在衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃研究中，應盡可能提供衛(wèi)生行政部門決策所需要的信息和思路。

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