顧 海 胡大洋 王江曼 江凱杰

1. 南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心 江蘇南京 210093

2. 江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 江蘇南京 210003

近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療保障覆蓋面不斷擴(kuò)大，2009年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為21 961萬(wàn)人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為18 100萬(wàn)人，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)為83 300萬(wàn)人，享受醫(yī)療救助的人次為6 295萬(wàn)人次。[1]然而，居民的醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)仍然比較大。從2002年到2008年，我國(guó)居民的醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格指數(shù)從98.5增長(zhǎng)到了102.2。[2]中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，提出要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，成為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的行動(dòng)綱領(lǐng),發(fā)揮解決“看病難”與“看病貴”問(wèn)題的屏障和安全網(wǎng)作用。[3]醫(yī)療保障體系作為醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的重要組成部分，與其他體系聯(lián)系密切。新醫(yī)改中公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)保障體系的改革究竟在哪些方面對(duì)醫(yī)療保障體系產(chǎn)生影響？如何影響？這些都是發(fā)展醫(yī)療保障制度需要考慮的問(wèn)題。

1 公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革對(duì)醫(yī)療保障制度的影響

1.1 健全疾病預(yù)防控制體系，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂玫暮侠硇?/h3>

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活方式的改變，以腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等為代表的慢性病發(fā)病率持續(xù)上升。這些疾病不僅危害個(gè)人健康，加大家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且大幅增加醫(yī)?；鹬С?，給全社會(huì)造成損失。新醫(yī)改提出全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，其中一個(gè)重要內(nèi)容就是健全疾病預(yù)防控制體系，具體包括加強(qiáng)防疫管理，工業(yè)衛(wèi)生管理和對(duì)食品安全、衛(wèi)生環(huán)境的監(jiān)管。

世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示:人類(lèi)死亡原因中60%與行為、生活方式有關(guān)，17%與環(huán)境因素有關(guān)，15%與生物遺傳因素有關(guān)，只有8%與衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)。[4]但衛(wèi)生服務(wù)花費(fèi)卻很高。因此，科學(xué)的健康治理不能局限于疾病的治療，還應(yīng)注重疾病的預(yù)防。英國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家愛(ài)德文·查特維克認(rèn)為，預(yù)防疾病帶來(lái)的效益大于建設(shè)醫(yī)院以及治療這些疾病所帶來(lái)的效益。[5]做好疾病預(yù)防工作，可降低由于個(gè)人不良生活習(xí)慣、行為方式和社會(huì)、心理、環(huán)境等因素引起的疾病的發(fā)病率，在源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化醫(yī)?；鸬氖褂媒Y(jié)構(gòu)，提高使用效率。這從客觀(guān)上要求重視疾病預(yù)防工作。

1.2 完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制，提升醫(yī)療保障能力

當(dāng)今社會(huì)，越來(lái)越多的人在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中致病、致傷和致殘。建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急法律制度，對(duì)于減少經(jīng)濟(jì)社會(huì)損失，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和增強(qiáng)政府公信力都具有重要作用。實(shí)質(zhì)上，對(duì)危機(jī)的處理能力是對(duì)社會(huì)保障能力的一種檢測(cè)。因此，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制，能在一定程度上提升醫(yī)療保障制度的保障能力。

目前我國(guó)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制存在不少問(wèn)題，其中以財(cái)政應(yīng)急支持系統(tǒng)不健全最為突出，政府的專(zhuān)項(xiàng)資金并未惠及全社會(huì)，一些未納入財(cái)政保障的人群可能承受不起高額的醫(yī)療費(fèi)用，容易引發(fā)社會(huì)問(wèn)題。這就需要強(qiáng)有力的財(cái)政投入并加強(qiáng)制度化建設(shè)。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)該配合建立制度性的應(yīng)急機(jī)制，提升保障能力。

2 醫(yī)療服務(wù)體系改革對(duì)醫(yī)療保障制度的影響

2.1 健全基層衛(wèi)生服務(wù)體系，保證醫(yī)療保障公平性

近年來(lái)，我國(guó)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成，但目前還未能實(shí)現(xiàn)所有城鄉(xiāng)居民都能就近獲得高效優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為新醫(yī)改五大重點(diǎn)改革之一，涉及的內(nèi)容包括提高服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)、改革補(bǔ)償機(jī)制和轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制。

有研究表明，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)具有較高的成本效果，80%以上的疾病可以在社區(qū)得到有效防治。[6]因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保障制度發(fā)揮作用的重要平臺(tái)，完善基本醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)醫(yī)療保障制度最顯著的作用在于促進(jìn)公平性的實(shí)現(xiàn)。由于享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的前提是自付一定比例的費(fèi)用，在這種情況下，收入水平較低的患者難以負(fù)擔(dān)自付部分的費(fèi)用，只能放棄治療，無(wú)法享受報(bào)銷(xiāo)。相反，高收入患者能夠及時(shí)獲得醫(yī)療保障，出現(xiàn)劫貧濟(jì)富現(xiàn)象。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保障制度客觀(guān)上缺乏公平性。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的收入均等化理論指出：收入再分配過(guò)程中窮人增加的效用要大于富人損失的效用。國(guó)民收入分配愈是均等化，社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利就愈大。在此理論基礎(chǔ)上，可分析得出以下結(jié)論：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低廉，在低收入患者的可支付范圍內(nèi)，保證其及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)，從而增強(qiáng)醫(yī)療保障制度的公平性，提高醫(yī)療服務(wù)總效用。

2.2 實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院管辦分開(kāi)，需要加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管能力

我國(guó)的衛(wèi)生部門(mén)長(zhǎng)期以來(lái)?yè)?dān)負(fù)舉辦和管理公立醫(yī)院的雙重職責(zé)，出現(xiàn)了各級(jí)政府間的職責(zé)未完全理清、政府相關(guān)部門(mén)沒(méi)有理順關(guān)系、政府主要相關(guān)部門(mén)舉辦公立醫(yī)院的職責(zé)落實(shí)不到位等問(wèn)題。[7]新醫(yī)改要求實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院管辦分開(kāi)，鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)。

公共物品的特征包括三個(gè)方面：效用的不可分性、消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性和受益的非排他性。[5]醫(yī)療服務(wù)是針對(duì)個(gè)體進(jìn)行的，其效用由付費(fèi)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的人獨(dú)自享有。此外，醫(yī)院必須在保證人、技術(shù)、設(shè)備、藥品等醫(yī)療資源可持續(xù)供給的基礎(chǔ)上，才能提供醫(yī)療服務(wù)，從而決定了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的競(jìng)爭(zhēng)性。這些構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的非公共物品特性。與此同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)具有很強(qiáng)的正外部效應(yīng),對(duì)于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)全體社會(huì)成員的和諧不可或缺。而市場(chǎng)又不能有效提供,政府必須發(fā)揮主導(dǎo)作用。[8]所以，多數(shù)國(guó)家將醫(yī)療服務(wù)納入政府財(cái)政計(jì)劃范圍，采用各種方法調(diào)節(jié)控制。這就使得醫(yī)療服務(wù)具有了“準(zhǔn)公共物品”的特性。對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行管辦分離，是在政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上引入了市場(chǎng)機(jī)制。然而市場(chǎng)調(diào)節(jié)帶來(lái)許多不確定因素，要求加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管力度。

2.3 提高衛(wèi)生資源利用效率，要求完善醫(yī)保支付方式

人們對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的欲望是無(wú)限的，而衛(wèi)生資源是十分有限的[5]，因此提高衛(wèi)生資源的利用效率尤為重要。隨著醫(yī)保不斷擴(kuò)面，醫(yī)?；鹪卺t(yī)院總收入中的比重增加，例如，南京市某三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)保收入占全院業(yè)務(wù)收入比重已從2001年的2.12%上升到了2008年的25.13%。醫(yī)保部門(mén)在為參?；颊呦蜥t(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，一方面要保障患者的醫(yī)療需求得到滿(mǎn)足，另一方面又要控制醫(yī)療費(fèi)用。因此完善醫(yī)保支付方式是提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率的切入口。

總額預(yù)付是指根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)和類(lèi)別，以及前期承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量測(cè)算醫(yī)?；鹉甓戎Ц犊傤~。這種方式弱化了醫(yī)院收入與其提供的服務(wù)量之間的直接聯(lián)系，促使醫(yī)院主動(dòng)控制費(fèi)用。天津市自2004年以來(lái)對(duì)40家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施了總額預(yù)付的支付方式，在實(shí)施后的協(xié)議年度內(nèi)，次均住院總費(fèi)用、次均報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用分別下降1 420元、1 100.8元，藥品費(fèi)比例下降了3%,有效降低了醫(yī)療費(fèi)用。但由于醫(yī)生只能通過(guò)增加患者的自付費(fèi)用來(lái)實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化，造成患者自付比例增加了2.7%。[9]

按定額付費(fèi)是指醫(yī)保部門(mén)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別和以往歷史數(shù)據(jù)來(lái)制定定點(diǎn)醫(yī)院的次均定額標(biāo)準(zhǔn)，若次均醫(yī)療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)，則按實(shí)結(jié)算；若高于定額標(biāo)準(zhǔn)，那么先按定額結(jié)算,對(duì)于合理的超額部分,由醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)按比例分擔(dān)。住院定額標(biāo)準(zhǔn)分兩種,一種包括全部住院費(fèi)用，另一種僅指醫(yī)保支付部分。南京市從2006年開(kāi)始將標(biāo)準(zhǔn)由后者改為前者，有效抑制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。南京某三級(jí)綜合醫(yī)院在改革初期的一年里，次均住院總費(fèi)用比2005年減少了1 227元。[10]但是，按定額付費(fèi)也存在高額醫(yī)療費(fèi)用得不到足額補(bǔ)償、多病種病人治療受到制約以及限制醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的消極影響。

3 藥品供應(yīng)保障體系改革對(duì)醫(yī)療保障制度的影響

3.1 建立基本藥物制度，增強(qiáng)醫(yī)保用藥的科學(xué)合理性

基本藥物制度是國(guó)家藥品政策的主要內(nèi)容，而基本藥物目錄是基本藥物制度的核心?；舅幬镏贫鹊慕?，增強(qiáng)了醫(yī)保用藥的科學(xué)合理性，促進(jìn)患者用藥需求得到有效滿(mǎn)足。做好基本醫(yī)療保障制度與國(guó)家基本藥物制度的銜接非常重要，具體途徑在于調(diào)整基本醫(yī)療保障藥品目錄和相關(guān)政策。國(guó)家已于2009年11月底頒布了新版的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，此次調(diào)整在著重與《國(guó)家基本藥物目錄》相銜接的基礎(chǔ)上引入了一些創(chuàng)新機(jī)制，如增強(qiáng)專(zhuān)家力量、建立藥品的談判準(zhǔn)入機(jī)制以及加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)管理的銜接，為各地醫(yī)保目錄的調(diào)整工作提供了指導(dǎo)。

3.2 改革藥品定價(jià)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保障滿(mǎn)足居民醫(yī)療需求

我國(guó)藥品定價(jià)機(jī)制包括政府定價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)定價(jià)兩種。目前由政府定價(jià)的藥品有2 400多種，占全部藥品種類(lèi)的20%、市場(chǎng)份額的50%～60%。但由于制藥企業(yè)生產(chǎn)成本結(jié)構(gòu)不同、政府和企業(yè)信息不對(duì)稱(chēng)，政府難以準(zhǔn)確計(jì)算社會(huì)平均生產(chǎn)成本。新醫(yī)改對(duì)改革藥品定價(jià)機(jī)制提出了具體要求，這一改革有利于保證藥品價(jià)格的科學(xué)合理性，在很大程度上能促進(jìn)醫(yī)療保障制度保障患者對(duì)藥物的可及性、降低患者的用藥負(fù)擔(dān)。因此醫(yī)保部門(mén)也應(yīng)積極地發(fā)揮對(duì)藥品價(jià)格的制約作用。

4 促進(jìn)醫(yī)療保障制度發(fā)展的政策建議

為了促進(jìn)醫(yī)保制度發(fā)展，從而更好地推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利進(jìn)行，課題組結(jié)合政策文件以及醫(yī)保部門(mén)和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，提出六點(diǎn)建議。

4.1 建立專(zhuān)項(xiàng)資金，加大預(yù)防保健工作力度

醫(yī)保部門(mén)可以嘗試從基金的利息收入中提取一部分作為預(yù)防保健工作的專(zhuān)項(xiàng)資金。在有資金保障的基礎(chǔ)上，以社區(qū)為平臺(tái)，定期組織專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員為居民進(jìn)行免費(fèi)體檢，舉辦健康講座。還可以邀請(qǐng)一些常見(jiàn)病、慢性病治療藥品的制藥企業(yè)到社區(qū)為居民講解藥品特點(diǎn)和使用的注意事項(xiàng)，提高居民的用藥水平和選擇能力。

4.2 配合建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制

醫(yī)保部門(mén)可從三個(gè)方面配合建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制：首先，通過(guò)監(jiān)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用的變化進(jìn)行危機(jī)預(yù)警，避免某種患病率急劇上升的疾病大范圍蔓延，甚至演變?yōu)楣残l(wèi)生事件。其次，宣傳醫(yī)療保障的社會(huì)互助理念，開(kāi)展互幫互助活動(dòng)，培養(yǎng)人們應(yīng)對(duì)突發(fā)危機(jī)的心理素質(zhì)，減輕危機(jī)給人們帶來(lái)的心理沖擊。再次，當(dāng)危機(jī)發(fā)生時(shí)，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)從上年度結(jié)余基金和應(yīng)急資金中劃撥突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理專(zhuān)項(xiàng)資金，補(bǔ)償治療費(fèi)用較高的貧困人群。

4.3 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)待遇和基層醫(yī)療服務(wù)體系利用率

對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化的報(bào)銷(xiāo)政策對(duì)發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)體系有重要作用。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的起付線(xiàn)，提高封頂線(xiàn)和結(jié)報(bào)率，吸引參保人員選擇基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。此外，社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有醫(yī)?？?，參保患者會(huì)在就診時(shí)向醫(yī)生咨詢(xún)醫(yī)保政策，對(duì)醫(yī)生時(shí)間造成一定浪費(fèi)，又無(wú)法保證解答的準(zhǔn)確性。因此，醫(yī)保部門(mén)要加大對(duì)醫(yī)保政策的宣傳和告知力度。

4.4 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管是一項(xiàng)系統(tǒng)、長(zhǎng)期的工作，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)以下幾點(diǎn)：第一，完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。通過(guò)完整的分類(lèi)管理明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，在此基礎(chǔ)上細(xì)化和量化指標(biāo)。如揚(yáng)州儀征市規(guī)定二級(jí)醫(yī)院非醫(yī)保及自理先付費(fèi)用控制在10%以?xún)?nèi)，一級(jí)醫(yī)院控制在7%以?xún)?nèi)，超出部分全部扣除。第二，利用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)、全過(guò)程監(jiān)控，鼓勵(lì)參保人參與監(jiān)督。第三，建立醫(yī)用材料目錄，報(bào)銷(xiāo)政策既要控制費(fèi)用，又要保證患者的醫(yī)療需求得到滿(mǎn)足。鹽城市鹽都區(qū)對(duì)目錄內(nèi)部分醫(yī)用材料制定最高限價(jià)，限價(jià)以下的按實(shí)際價(jià)格報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)的按最高限價(jià)報(bào)銷(xiāo)。若患者愿意自付超額費(fèi)用選擇高價(jià)醫(yī)用材料，需要向醫(yī)保部門(mén)申報(bào)。這一做法有效控制了醫(yī)療費(fèi)用，也增加了患者的自主選擇權(quán)，效果顯著。

4.5 以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，探索實(shí)行多元化支付方式

各地應(yīng)將總額預(yù)付制作為控制醫(yī)療費(fèi)用總額的基礎(chǔ)。具體做法是：全年預(yù)付總額按近幾年在該院就診的參保人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用總額、醫(yī)院級(jí)別、性質(zhì)等因素確定。在加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用總體控制的同時(shí)，要結(jié)合各地實(shí)際，配合其他支付方式，如按定額付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。在實(shí)行按定額付費(fèi)時(shí)，費(fèi)用補(bǔ)償應(yīng)體現(xiàn)對(duì)重病、大病的保障力度。建立高額住院費(fèi)用的申報(bào)機(jī)制，對(duì)合理的超額部分給予支付，保證重大疾病患者得到及時(shí)先進(jìn)的治療，體現(xiàn)出支付方式的公平和高效。

4.6 建立醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、制藥企業(yè)的藥品價(jià)格談判機(jī)制

醫(yī)保部門(mén)作為參保人的利益代表，應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、制藥企業(yè)對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行談判，將藥品價(jià)格維持在合理的水平。一方面，要培養(yǎng)或吸納具有一定藥學(xué)知識(shí)的工作人員，組建專(zhuān)門(mén)的談判隊(duì)伍，增強(qiáng)談判工作的專(zhuān)業(yè)性和規(guī)范性；另一方面，增強(qiáng)談判過(guò)程的動(dòng)態(tài)性。例如醫(yī)保部門(mén)可以到制藥企業(yè)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，掌握藥品的真實(shí)生產(chǎn)成本，改變信息不對(duì)稱(chēng)的弱勢(shì)地位，促進(jìn)談判機(jī)制真正發(fā)揮對(duì)藥品價(jià)格的限制作用。

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