胡善聯(lián)

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

老百姓感到“看病貴”主要有四個原因：一是沒有醫(yī)療保險制度的覆蓋或是補(bǔ)償水平不高，仍有較高的自費負(fù)擔(dān)；二是藥品定價不合理，藥物在流通環(huán)節(jié)中加價過多；三是醫(yī)院依賴于藥品加成作為主要補(bǔ)償渠道，缺乏控制醫(yī)療費用的支付制度約束；四是沒有實行科學(xué)的臨床診療和用藥規(guī)范，誘導(dǎo)不合理檢查和過度用藥，出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費導(dǎo)致費用增長。

當(dāng)前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革就是要推進(jìn)醫(yī)藥分開、逐步取消藥品加成、增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格政策，使公立醫(yī)院逐步實現(xiàn)由服務(wù)收費和政府補(bǔ)助進(jìn)行補(bǔ)償。根據(jù)有關(guān)政策，藥事服務(wù)費是醫(yī)療服務(wù)收費的一個部分，體現(xiàn)藥師服務(wù)的勞務(wù)價值，如同醫(yī)師服務(wù)收取診療費一樣。因此，實施藥事服務(wù)收費是醫(yī)院走上良性補(bǔ)償機(jī)制的一個組成部分。

關(guān)于收取藥事服務(wù)費的政策在中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》和《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》等文件中均有明確規(guī)定。對于合理調(diào)整醫(yī)藥價格，逐步取消藥品加成政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由此減少的合理收入，將采取多種途徑予以補(bǔ)償?！八幨路?wù)費原則上按照藥事服務(wù)成本，并綜合考慮社會承受能力等因素合理確定，納入基本醫(yī)療保障報銷范圍”。

那么，什么是藥事服務(wù)的成本呢？按照國外的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括藥師執(zhí)業(yè)服務(wù)的勞務(wù)成本，如對患者提供藥學(xué)服務(wù)咨詢、監(jiān)測藥物治療, 對醫(yī)師提供藥物信息, 調(diào)劑、配藥等藥事服務(wù)，以及克服醫(yī)院在藥品配送及庫存的損耗和倉儲成本、藥房自身的運(yùn)行成本(如病人用藥記錄、租金、工資和其他間接費用等)。

國際上對處方藥收取藥事服務(wù)費的方法繁多，有按處方張數(shù)、藥品價格、包裝大小、藥品種類收取等，可以是差別加價、分級收費或者統(tǒng)一費率?？紤]到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，也有按人群性質(zhì)、地區(qū)收取不同的藥事服務(wù)費。在OECD國家中有半數(shù)的國家收取藥事服務(wù)費。實行醫(yī)藥分開的國家均將收取藥事服務(wù)費用以體現(xiàn)藥師的勞務(wù)價值，補(bǔ)償藥師的執(zhí)業(yè)服務(wù)。在全球范圍內(nèi)，補(bǔ)償藥事服務(wù)雖然還不是通行的做法，但已漸成趨勢，越來越多的國家開始建立相應(yīng)的支付體系。總之，增設(shè)藥事服務(wù)費的本質(zhì)是提高藥事服務(wù)的質(zhì)量和用藥安全，絕不是一種變相的藥品批零差價的收取方式。

我國在實行藥事服務(wù)費時要結(jié)合國情，力求簡單、易于操作。2010年12月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》中指出：“調(diào)整收費標(biāo)準(zhǔn)，將現(xiàn)有的掛號、診查、一般治療費和藥事服務(wù)成本合并為一般診療費，調(diào)增部分全部有醫(yī)保支付”。這意味著在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將簡化藥事服務(wù)費的收取方式，不進(jìn)行單獨收費，今后處方藥的藥事服務(wù)費將重點體現(xiàn)在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中；并且由于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的大部分基本藥物質(zhì)量可靠、安全有效，因此藥師的臨床用藥質(zhì)量和安全問題將重點放在非基本藥物的用藥上。

有一點值得關(guān)注的就是在增收藥事服務(wù)費時應(yīng)該“錢有所值”，也就是說藥事服務(wù)的內(nèi)容要及時跟上、惠及百姓。對醫(yī)院或藥房的藥師要加強(qiáng)培訓(xùn)，提高機(jī)構(gòu)和自身能力建設(shè)，積極開展臨床藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)醫(yī)師臨床用藥的效果和安全，提高患者用藥依從性，減少用藥浪費和配伍禁忌，防止藥物不良反應(yīng)，降低患者的次均門診藥費和次均住院藥費。

在本期專題研究中發(fā)表了由衛(wèi)生部政策法規(guī)司資助的2010年《我國實施藥事服務(wù)費研究》的階段成果以饗讀者。這一期的主要內(nèi)容包括國內(nèi)關(guān)于藥事服務(wù)費的爭議、藥事服務(wù)費的定義及測算方法、藥事服務(wù)費的可行性調(diào)查以及國際經(jīng)驗綜述。盡管社會上對藥事服務(wù)費是否征收、如何收取還有很多不同看法，希望這組文章能夠推動我國關(guān)于藥事服務(wù)費的研究，為進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和落實醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制提供實施策略和政策建議。