劉廷忠 毛 艷 高 鵬 劉靜靜 王海航

髁狀突是下頜骨骨結構比較薄弱的區(qū)域，是下頜骨骨折的好發(fā)部位之一。當關節(jié)區(qū)受到打擊常易造成髁狀突直接骨折，頦部和下頜角受打擊可造成髁狀突間接骨折，直接骨折多發(fā)生在髁頭，間接骨折多發(fā)生在髁頸或髁頸下。髁狀突骨折是最常見的下頜骨骨折, 髁狀突因其解剖結構和功能的特殊性，骨折常引起患者咬合關系紊亂、張口受限，若治療不當有可能誘發(fā)顳下頜關節(jié)病或顳下頜關節(jié)強直[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2002年1月至2010年1月,應用解剖復位小型鈦板固定治療髁狀突骨折64例進行分析,其中男性48例，女性16例，年齡34～46歲，平均年齡為40歲。

本組病例中雙側髁狀突骨折24例,單側髁狀突骨折40例,共有髁狀突骨折88側。所有骨折均為低位骨折且有移位，移位角度大于30o～45o，升支垂直高度降低超過4～5 mm。

1.2 手術時機

髁狀突骨折切口復位內固定術最好在傷后12 h內，軟組織尚未出現(xiàn)明顯腫脹時進行。然而，臨床多數(shù)患者由于就診條件所限，傷后12 h內難以進入治療程序，手術一般選擇在骨折5～7 d后，腫脹已基本消退時進行。

1.3 手術入路和骨折復位

采用頜后切口4～5 cm長，經皮膚、皮下、頸闊肌至咬肌淺面。沿下頜離斷咬肌附著，推咬肌向上顯露骨折，為了擴展手術視野，可以分離面神經下頜緣支，并游離腮腺下級，同時切開升支后緣的腮腺筋膜，以增加升支表面軟組織可提拉程度。骨折復位時，經鼻腔插管全麻后，先用布巾鉗夾持下頜角下緣將下頜升支牽拉向下以擴展復位空間，然后繞升支后緣至內側找到骨折塊，剝離斷端周圍的骨膜和軟組織，夾持骨折塊使之轉到升支外側并牽拉向外，但要保留翼外肌附著不使骨折塊游離。充分顯露骨折斷端,探查骨折移位程度,對齊咬合,將骨折斷端復位,對齊骨折線,選擇適當規(guī)格的小型鈦板彎制成形使之與骨面貼合。然后重新牽出骨折塊，將接骨板先固定在骨折塊上，待解剖復位后，再固定在骨折線下方的升支段。每個骨段至少要固定兩顆螺釘，每顆螺釘都必須穿透對側皮質骨，把持在雙側皮質骨上。分層嚴密縫合,術后進半流食。

1.4 療效評價

髁狀突骨折療效以咬牙合關系恢復正常,下頜無痛運動,顏面對稱,張口無明顯偏斜,開口度＞37 mm為評價標準。X線片檢查示骨折對位對線好,夾板無松動。

2 結果

術后患者創(chuàng)口均一期愈合，咬合關系恢復良好，術后半個月張口度＞25 mm ,關節(jié)區(qū)無明顯不適。術后6個月時復查X線片，見骨折線消失，骨痂呈均勻影，骨小梁接近正常。無鈦板鈦釘松脫現(xiàn)象。

3 討論

髁突骨折手術與非手術治療的適應證一直存在爭議[2]。以往在臨床和個別文獻中，有醫(yī)生提出保守治療，通過頜間牽引使骨折復位，本研究認為這是不可能的。頜間牽引只能恢復頜關系，不能復位髁狀突。髁狀突骨折塊的最終形態(tài)只能由功能改建的效果來決定。如果預計功能改建不能滿足功能要求，則需通過手術解決。此外由于下頜骨髁狀突骨折在愈合過程中可發(fā)生吸收與改建,手術復位內固定困難較大等原因,長期以來下頜骨髁狀突骨折以保守治療為主,但此情況下的骨折愈合為二期愈合,需血腫機化及骨痂形成時間較長,不宜早期行張口訓練[3]。內固定的應用可有效加速骨折的愈合[4]。國外的臨床統(tǒng)計學研究結果顯示,髁狀突的保守治療和手術治療可取得類似的功能性預后,但手術治療髁狀突運動靈活性更大,適應范圍更為廣泛[5]。

堅強內固定術可以有效恢復骨折髁狀突的解剖復位,主要用于髁頸和髁頸下的骨折[3]。小鈦板固定的優(yōu)點在于可達到相對堅強固定,術后早期可開口練習[6]。口外切口開放復位內固定, 頜后切口解剖面神經入路為許多學者所應用,取得了良好的效果[7]。這是由于下頜后手術切口的選擇既隱蔽、又能充分顯露術野，術后恢復快，克服了頜間牽引固定時間長，效果不佳的缺點。

綜上所述，以往髁狀突骨折內固定普遍采用骨間鋼絲拴結，無論何種栓結方式，都難以獲得可靠的固定穩(wěn)定性，術后必須輔助頜間固定，而且骨折塊很容易發(fā)生再移位，嚴重影響手術復位效果。采用堅固內固定可以有效地防止骨折塊術后再移位，避免頜間固定，并允許早期下頜功能運動。

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