胡曄，滕安寶，查曉光，夏群，吳家照，李煜，余建偉

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院綜合外科，合肥 230001)

腹壁切口疝修補(bǔ)大體上有自身組織修補(bǔ)和生物材料修補(bǔ)兩種方法，而組織修補(bǔ)主要應(yīng)用在小切口疝(疝環(huán)直徑≤3 cm)。對(duì)于3 cm以上切口疝大部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者都主張首選生物材料修補(bǔ)［1］。切口疝生物材料修補(bǔ)手術(shù)方式可分為腹腔鏡下修補(bǔ)和開放式修補(bǔ)，后者目前分為四種方法:①疝環(huán)內(nèi)修補(bǔ)法(Inlay方法);②肌前修補(bǔ)法(Onlay方法);③肌后修補(bǔ)法(Sublay方法);④腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)法(IPOM方法)。目前國(guó)內(nèi)外常用生物材料修補(bǔ)方法為后兩種［1-2］。我院收治腹壁切口疝16例，應(yīng)用IPOM和Sublay補(bǔ)片修補(bǔ)法行腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，其術(shù)后療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例選擇我院2008年1月至2010年12月收治患者，男6例，女10例;年齡42～76歲，平均64歲。疝環(huán)最大距離5.5～18.0 cm，平均12.5 cm。初次切口疝13例，復(fù)發(fā)疝3例。中線切口疝11例，側(cè)腹壁切口疝5例。發(fā)病時(shí)間為術(shù)后7～32個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 16例均采用美國(guó)巴德公司的Composix E/X聚丙烯和聚四氟乙烯雙層復(fù)合補(bǔ)片。均采用全身麻醉以達(dá)到腹壁肌肉充分松弛的目的。

采用Sublay修補(bǔ)法需逐層切開皮膚及皮下組織，游離皮下組織，找到疝囊，不打開疝囊，逐步松解疝囊周邊粘連，盡量避免疝囊破損，游離疝環(huán)邊緣5 cm以鋪平補(bǔ)片，疝環(huán)周邊2～3cm處用不可吸收的單股Prolene縫線將腹直肌后鞘與補(bǔ)片間斷縫合固定。徹底止血，在補(bǔ)片前低位放置閉式負(fù)壓引流管，縫合皮下組織和皮膚。

IPOM修補(bǔ)法則切開皮膚、皮下組織和疝囊外的覆蓋組織。不需要對(duì)疝囊進(jìn)行過多游離，直接切開疝囊。若疝囊過大，可切除部分疝囊壁，若疝囊內(nèi)容物與疝囊存在粘連，則需徹底分離粘連，分離的范圍超過疝環(huán)邊緣5～8 cm。選擇適當(dāng)大小補(bǔ)片以使得補(bǔ)片的外緣要超過疝環(huán)邊緣5～8 cm。先將補(bǔ)片覆蓋在腹壁上，將缺損對(duì)準(zhǔn)補(bǔ)片的中央，在腹壁和補(bǔ)片上等距離選定穿刺點(diǎn)和縫線懸吊點(diǎn)，在補(bǔ)片上預(yù)置懸吊Prolene縫線，用穿線針依照已定位的穿刺點(diǎn)將補(bǔ)片上已預(yù)置的懸吊縫線經(jīng)全層腹壁拉至皮膚外，每點(diǎn)需穿刺兩次以使縫線的兩端不從一個(gè)穿刺點(diǎn)通過。將補(bǔ)片平整地置入腹腔，并使其與腹腔內(nèi)腹壁貼合嚴(yán)密。將所有懸吊縫線打結(jié)并埋于皮下組織內(nèi)。補(bǔ)片前低位放置閉式負(fù)壓引流管，然后縫合疝囊、皮下組織和皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者臥床5～7 d，常規(guī)使用抗生素3～5 d。均術(shù)前給予留置胃管減壓，術(shù)后待腸道功能恢復(fù)后拔除。術(shù)后常規(guī)腹帶加壓包扎，留置尿管3～5 d。常規(guī)于術(shù)后5～7 d拔除引流管，其中2例由于引流量＞30ml/d，延遲到術(shù)后10 d拔除引流管。

2 結(jié)果

16例術(shù)后均痊愈出院，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹壁切口疝是腹內(nèi)臟器經(jīng)手術(shù)切口所致缺損突出于體表所形成的疝。一旦發(fā)生，不但不能自愈，而且會(huì)隨著時(shí)間的推移不斷擴(kuò)大，及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)是唯一有效的治療手段。術(shù)前需進(jìn)行腹部的CT平掃檢查，以了解疝環(huán)大小、疝內(nèi)容物情況及疝腔與腹腔的相對(duì)大小比例，尤其對(duì)于巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生腹腔間室綜合征，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練，應(yīng)在術(shù)前1個(gè)月開始將疝內(nèi)容物還納腹腔，用腹帶加壓包扎腹部。只有充分準(zhǔn)備才會(huì)提高手術(shù)的安全性同時(shí)減少術(shù)后的復(fù)發(fā)概率［3］。

手術(shù)目的是重建生理性腹腔，恢復(fù)腹壁的呼吸運(yùn)動(dòng)和維持腹壁外形完整［4］。采用生物材料補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)需改變腹壁缺損處周圍肌肉與筋膜的解剖位置，解決了傳統(tǒng)手術(shù)后腹壁的張力問題，同時(shí)通過成纖維細(xì)胞等在補(bǔ)片網(wǎng)孔中生長(zhǎng)，加固了缺損處的腹壁，從而降低切口疝術(shù)后復(fù)發(fā)率［5-7］。

我們體會(huì)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。對(duì)切口無(wú)感染史的初發(fā)疝和復(fù)發(fā)疝，一般在切口愈合后半年后修補(bǔ)，有切口感染史者，宜在感染控制和切口愈合后1年后再行手術(shù)修補(bǔ)，使用人工材料修補(bǔ)后感染所致的復(fù)發(fā)性切口疝，在再次手術(shù)前應(yīng)取復(fù)發(fā)處皮下組織做細(xì)菌培養(yǎng)，如為陰性可使用生物材料修補(bǔ)，否則應(yīng)使用抗生素治療，待細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再手術(shù)［8］。對(duì)于體質(zhì)量超標(biāo)患者建議待控制體質(zhì)量后擇期手術(shù)。(2)術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備。(3)嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量電凝止血，保持創(chuàng)面清潔，減少大塊結(jié)扎，減少線頭等異物，降低術(shù)后感染及竇道形成的危險(xiǎn)。(4)手術(shù)時(shí)應(yīng)切除疝表面原切口瘢痕組織，顯露疝環(huán)，沿其邊緣解剖出腹壁各層組織，松解疝囊下的粘連。盡量保護(hù)疝環(huán)邊緣組織，待整個(gè)疝環(huán)顯露后再根據(jù)需要進(jìn)行適當(dāng)修整，達(dá)到疝環(huán)邊緣組織與補(bǔ)片縫合確實(shí)、有效。(5)在補(bǔ)片覆蓋缺損的同時(shí)，補(bǔ)片外緣需超出于疝環(huán)邊緣5 cm以上，同時(shí)注意補(bǔ)片裁剪合適，避免卷曲折疊。(6)置入補(bǔ)片后因異物反應(yīng)會(huì)引起腹壁組織滲液，術(shù)中必須在補(bǔ)片前方低位放置閉式負(fù)壓引流管，持續(xù)負(fù)壓引流，并保持通暢以清除積液，從而達(dá)到皮膚、補(bǔ)片和腹膜的緊密粘合的目的，以利于各層生長(zhǎng)融合，亦減少并發(fā)感染的概率，保證切口達(dá)到Ⅰ期愈合。在IPOM修補(bǔ)術(shù)中視腹腔內(nèi)粘連游離范圍大小，必要時(shí)腹腔內(nèi)亦同時(shí)需留置引流管。

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