李中南，方朝暉，陳際連，郭新宇，張培培

(安徽省中醫(yī)院干部病房，合肥 230031)

糖尿病屬中醫(yī)消渴病范疇，歷代醫(yī)學(xué)有從“三消”辨證，有從臟腑辨證，有從氣血陰陽辨證，有從痰濕瘀毒辨證，還有分期辨證，各具特色。近年來從脾胰論治者越來越多，尤以“脾虛致消”的觀點，被眾多醫(yī)家所接納。本文參閱了古代、現(xiàn)代中醫(yī)典籍，收集了大量文獻資料，探討從脾胰論治糖尿病的病因病機、脾胰在糖尿病發(fā)病機制中的作用，及眾醫(yī)家從脾論治糖尿病的經(jīng)驗及治療特點，現(xiàn)簡述之。

1 病位探析及病因病機

1.1 病位探析 臟象學(xué)說中所說之“脾”實際上包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之脾與胰臟?！峨y經(jīng)·四十二難》指出:“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤?！彼^“散膏”，《難經(jīng)匯注箋正》認為系胰腺組織，今人也多主此說。從解剖學(xué)來看，胰尾接觸脾門，共同靠近胃部，所以“散膏”即胰腺組織，附屬于中醫(yī)之“脾”。廣州軍區(qū)總醫(yī)院等單位均報道脾虛患者可見血清淀粉酶活性偏低，尿淀粉酶總活性亦降低，說明脾虛患者胰分泌淀粉酶功能低下。亦有人報道，脾氣虛弱或脾陰不足，運化失司，皆致胰腺分泌糜蛋白酶(外分泌功能)明顯低下。這些都說明中醫(yī)常論之“脾”包括了胰臟的功能。脾氣健旺，則胰腺功能分泌正常;脾虛則胰腺分泌功能紊亂，參與糖尿病的各種癥狀的發(fā)生［1-2］。

1.2 病因 《內(nèi)經(jīng)》中消渴病的形成原因主要為“數(shù)食甘美而多肥”，《素問·通評虛實論》指出:“消癉……肥貴人則膏梁之疾也”，《素問·奇病論》云:“帝曰:有病口甘者，病名為何?何以得之?歧伯曰:此五氣之溢也，名曰脾癉?！巳吮財?shù)食甘美而多肥也……”?！案省敝柑鹗常懊馈敝负贸钥煽诘氖澄?，“肥”指肉類或油脂類等高熱量食物攝入過多，膳食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)，現(xiàn)代的認識與《內(nèi)經(jīng)》認識相吻合;糖尿病患病率逐年升高，與飲食結(jié)構(gòu)不合理及高熱量攝入過多有關(guān)，其次運動量減少，工作緊張也是引起2型糖尿病的重要原因［2］。

1.3 病機 《內(nèi)經(jīng)》指出消渴病的病機特點為“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”。而“中滿內(nèi)熱”，與現(xiàn)代2型糖尿病的形成和臨床特點進行比較，可以推論出現(xiàn)代2型糖尿病的病機特點主要為過食肥甘厚味導(dǎo)致“中滿”而后化熱?！爸型劣簻被颉爸型翆崫M”可以出現(xiàn)胃氣壅滯，脾氣壅滯、脾虛食滯和胃道壅滯。土壅日久可以導(dǎo)致“木郁”，“木郁”表現(xiàn)為肝氣或膽氣郁滯。“中滿”是內(nèi)熱形成的條件和基礎(chǔ)，“內(nèi)熱”是中滿發(fā)展的轉(zhuǎn)軌和結(jié)果;“中滿”是前提，“內(nèi)熱”是結(jié)局?！皟?nèi)”主要指中焦，“內(nèi)熱”表現(xiàn)為中焦胃熱、腸熱以及腸胃俱熱;由于”木郁“可以出現(xiàn)膽胃郁熱、肝胃郁熱、肝郁脾虛等。而土壅于中，氣機升降失常，引發(fā)郁證，可引其食郁、氣郁、痰郁、濕郁、血郁等，諸郁相互交織在一起。一方面形成各種功能失調(diào)狀態(tài)，引起各種并發(fā)癥，如血管、神經(jīng)病變;另一方面成為“內(nèi)熱”的物質(zhì)基礎(chǔ)，內(nèi)熱日久，傷及陰血，可向消渴病的“三多一少”發(fā)展。臨床上T2DM患者這兩方面情況均可見到，而以前者表現(xiàn)較多，更為突出，這與糖尿病有很大的聯(lián)系［3］。

2 脾胰在糖尿病發(fā)病機制中的作用

《靈樞·本臟篇》說:“脾脆…善病消渴”，《素問·臟氣法時論》云:“脾病者，身重善饑”，可見脾胰虛是本病發(fā)病的基礎(chǔ)。

2.1 脾虛致消 李東垣認為“脾氣不足，則津液不能升，故口渴欲飲”。明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目》曰:“飲食不節(jié)，勞倦所傷，以致脾胃虛弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干”。強調(diào)脾虛乃糖尿病發(fā)病之本，由于脾氣虛熱，不能正常運行水谷精微，失去“游溢”與“散精”的作用使食入之水谷郁而化熱，又不能為胃行其津液而令胃陰不足，從而導(dǎo)致消渴病“三多一少”的癥狀。還有人稱2型糖尿病的發(fā)病有一定的遺傳因素，但更重要的是環(huán)境因素，如飲食過于精細及攝入熱量過多，運動太少及體力活動減少，精神緊張及心理壓力過大等。此外，糖尿病在中國的發(fā)病率上升，公認原因在于中國人飲食結(jié)構(gòu)中，高蛋白高營養(yǎng)成分食物的比例在增加，纖維類食物在減少，腸蠕動減慢，食物在腸胃中停留時間延長，致使脾胃長期超負荷工作，造成脾氣的耗損，導(dǎo)致脾虛運化失常，氣血不足，臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡，血糖升高，這是糖尿病發(fā)病的原因［4］。

2.2 脾弱胃強致消 脾弱胃強揭示其臟腑病機、反應(yīng)其主癥特點及病理性質(zhì)，解釋消渴的合并癥候，可出現(xiàn)于糖尿病全過程。有醫(yī)家根據(jù)脾弱胃強的程度分為以下幾個階段:一是脾虛不甚，胃強生熱，胃食稍多，微感乏力;二是脾氣虧虛，升清失職，脾氣虛，精微物質(zhì)不能及時上歸于肺，部分停積而化痰濁，造成脾為濕困，此時患者可無三多癥狀，素體肥胖者更為明顯;痰濁日久可化熱、滯氣、生瘀，逐漸出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。三是脾虛及腎，陰陽兩虧，隨著病情的進一步發(fā)展，脾虛失統(tǒng)精液隨之流下出現(xiàn)多尿或如脂如膏。也有醫(yī)家認為本病發(fā)生發(fā)展的過程中一直存在脾虛、胃實(熱)這一矛盾病理機制。糖尿病早期以脾氣虛弱、胃實尚未化火為特點;糖尿病期以胃火亢盛、脾虛益甚、脾胃功能失調(diào)為病機特點;如未及時治療，病情進一步發(fā)展，則以脾虛燥熱，多臟腑受累、百癥由生為特點［5-7］。

2.3 脾虛濕盛是胰島素抵抗的病理基礎(chǔ) 肥胖是2型糖尿病的突出表現(xiàn)，也是胰島素抵抗的臨床特征之一，中醫(yī)學(xué)將肥胖責之于脾虛，屬脂膏積體內(nèi)之痰濕為患。其形成原因，主要是飲食不節(jié)、過食肥甘、醇酒厚味，損傷脾胃;或素體脾胃虛弱、嗜臥懶動，使過多的肥甘厚味得不到正常運化轉(zhuǎn)輸，聚濕生痰，轉(zhuǎn)為脂膏從而阻礙氣機，導(dǎo)致脾胃升降功能異常。隨著人們生活水平的不斷提高，衣食住行得到改善，膳食精美、運動量減少，成為肥胖及糖尿病發(fā)病率逐年增高的直接原因。傳統(tǒng)上將陰虛燥熱作為消渴病的基本病機，但脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛致渴的論點越來越受到重視。脾虛則運化失職，津液不能上承下引水以自救，故出現(xiàn)口渴多飲。脾虛其氣不升反而下陷，使水谷精微隨小便而排出體外，故糖尿病患者常出現(xiàn)尿多混濁而味甘。正常情況下，人體精微依賴脾氣的轉(zhuǎn)輸運化、循正常通道輸布營養(yǎng)全身，這些精微營養(yǎng)物質(zhì)不能循常道輸布營養(yǎng)全身，這些精微物質(zhì)包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)，當脾臟功能失常，精微營養(yǎng)物質(zhì)不能循常道充身澤毛、營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，而是成濕、成痰，或化毒、化燥傷陰，久之，則傷及脈絡(luò)，影響全身［7-8］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肥胖致胰島素抵抗，是2型糖尿病發(fā)病的獨立危險因素，由于體內(nèi)脂肪堆積，使機體對胰島素不敏感，出現(xiàn)高胰島素血癥，肌肉和其他組織對葡萄糖的利用率降低，同時脂毒性和糖毒性也可影響β細胞功能，造成胰島分泌功能障礙，最終發(fā)展成糖尿病［9］。

2.4 痰濁、瘀血是胰島素抵抗的病理產(chǎn)物 胰島素抵抗患者除多數(shù)形體肥胖外，癥狀主要為倦怠乏力，口渴不欲飲。隨著病情進展，還可伴有脘痞胸悶，頭昏頭痛等脾虛濕盛、痰瘀互結(jié)之癥。并多伴有脂質(zhì)代謝紊亂及高血壓。一般認為，痰瘀之癥多發(fā)生在消渴病中晚期，并發(fā)癥形成期，表現(xiàn)為脈絡(luò)瘀阻、損傷臟腑。實際上，痰濁、瘀血的形成，有一個漸進的過程。病變早期，以脾虛濕郁為主，為脾氣虛弱，健運失職，水濕內(nèi)停、聚濕成痰。濕瘀日久，化熱化毒，而成濕熱內(nèi)藴。濕熱交阻、灼津為痰。病至后期，則內(nèi)生痰濁、痰瘀互結(jié)、郁阻血脈、膠固難除。血瘀的形成，主要有以下幾種原因:⑴脾虛痰郁，氣機受阻，加之肝氣郁結(jié)，情志不遂，而致氣滯血瘀;⑵脾虛氣弱，運血無力，而致氣虛血瘀;⑶濕熱內(nèi)藴，熱灼津傷，致血液濃縮，血液循環(huán)滯澀不暢而成血瘀;⑷脾胃受損，痰濕內(nèi)生，氣機升降失調(diào)、則痰濕阻絡(luò)而致血瘀。痰濁與瘀血相互搏結(jié)，滯于脈道，導(dǎo)致血液流變學(xué)的改變，成為糖尿病血管并發(fā)癥，特別是微血管并發(fā)癥的直接因素，侵及臟腑、變生百病。若痰瘀阻痹心之絡(luò)脈，則出現(xiàn)胸痹心痛、心悸氣短等心系并發(fā)癥;痰閉清竅、阻于腦之絡(luò)脈，則出現(xiàn)腦梗死;瘀阻于腎絡(luò)，則出現(xiàn)尿濁、腰痛、水腫、陽萎、遺精、癃閉等腎系并發(fā)癥;痰瘀阻于目絡(luò)，則精血不能上乘于目，可以出現(xiàn)視物模糊、雀目、目盲失明;痰瘀痹阻四肢肌肉脈絡(luò)，則肢體麻木疼痛、萎弱無力，或肢端壞疽。可見，脾虛濕盛、痰瘀互結(jié)是胰島素抵抗的病理產(chǎn)物［10-11］。

3 脾胰與糖尿病客觀指標相關(guān)性研究

陳氏從中醫(yī)脾虛證的表現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn):許多脾虛證與西醫(yī)學(xué)中胰腺分泌淀粉酶、糜蛋白酶功能低下的表現(xiàn)相吻合，胰島β細胞的分泌功能及胰島素的生化效應(yīng)低下等均與中醫(yī)學(xué)之脾虛，特別是與脾氣不散精關(guān)系密切，乃至于有脾虛所致的濕濁瘀血也是產(chǎn)生胰島素抵抗的癥結(jié)之一。還有醫(yī)者認為從西醫(yī)學(xué)來說，胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能，其中外分泌分泌各種消化酶，排入十二指腸，有利于碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的消化，與脾胃將飲食分解成精微和糟粕的作用有關(guān)。還與胰腺分泌胰高血糖素相關(guān)，其中胰島素參與糖、蛋白質(zhì)和脂肪的代謝，促進外周組織對糖的攝取與利用，促進糖原合成，抑制糖異生，與脾胃主運化中的吸收水谷精微運輸?shù)饺碛嘘P(guān)。所以從西醫(yī)學(xué)的角度來分析，糖尿病的基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足所引起的蛋白質(zhì)、脂肪、糖的代謝紊亂。因此，脾胃功能失調(diào)與西醫(yī)學(xué)糖尿病中胰島素分泌缺陷和作用不足有關(guān)［4，7，12-13］。

歷代醫(yī)家從脾論治糖尿病的經(jīng)驗簡述

諸病源侯論 (隋.巢元方):有病口甘者，名為何?何以得之?此五氣之溢也，名曰脾癉，夫五味入于口，藏于胃，脾為之行其精氣。溢在脾，令人口甘，此肥美之所發(fā)。此人必數(shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴［2］。

宋代《圣濟總錄》(宋.宋徽宗撰)論曰:“消痰者，膏粱之疾也。肥美之過，積為脾痰。痰病既成，乃為消中，皆單陽無陰，邪熱偏勝故也。養(yǎng)生之士，全真練氣，濟其水火，底于適平，若乃以欲竭其精，以耗散其真，所受乎天一者，即以微矣。復(fù)飲肥甘，或醉醇醴，貪而金石以補益，引溫熱以自救，使熱氣熏蒸，虛陽暴悍，腎水燥涸，無以上潤于心肺，故內(nèi)外消鑠，飲食不能滋榮，原其本別一，推其標有三，一曰消渴，以渴而不利，引飲過甚言之;二曰消中，以不渴而利，熱氣內(nèi)消言之;三曰腎消，以渴而復(fù)利，腎燥不能制約言之;此久不愈，能為水腫癰疽之病，慎此者，服藥之外，當以絕嗜欲薄滋味為本?！保?4］

金代劉完素認為“今消渴者，脾胃極虛，益宜溫補，若服寒藥，耗傷脾胃，本氣虛之，而難治也?！保?5］

李東垣強調(diào)養(yǎng)脾則津液自生，用參苓白術(shù)散主之。脾胃得健，納運有常，散精有力，灌溉四旁，臟腑得滋，四肢得養(yǎng)，精微無所滯，血糖自降，乏力自除，骨肉自長;脾氣得健，中土得生，翰運有力，上下交通，清陽得生，濁陰得降，小便自調(diào)，口渴自除;脾能為胃行其津液，則胃陰得源，胃熱自消，消谷善饑得治［15］。

明代醫(yī)家張景岳在論心脾與糖尿病中指出對于久病或思慮過度，勞傷心脾氣血出現(xiàn)的身體贏瘦，久病及腎，精氣虧虛，時時恐懼，夜尿如膏之證。診斷為消渴，認為屬神消于上，精消于下，為陰陽俱損(消)心脾腎俱虛之證，故用其創(chuàng)制的大補元煎，重培在下之腎，又用歸脾湯去香燥之木香，以補在上之心脾，可謂陰陽精氣雙補，形神并養(yǎng)，充分體現(xiàn)了其溫補的治療思想［16］。

明代醫(yī)家趙獻可在《消渴論》中指出:脾土澆灌四肢，與胃行其津液者也。脾胃即虛則不能敷布津液，故渴。縱有能食者，亦是胃虛引谷自救［17］。

清代醫(yī)家張錫純認為:“消渴一證，皆起于中焦而及予上下，”并明確指出:“因中焦膵病，而累及于脾也。蓋脺為脾之副臟，名為散膏…脺病累及與脾，致脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多溲也”。由此可見，消渴病是因膵病及脾，膵脾同病所致。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出:膵為脾之副臟，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的胰腺，第一次將膵病與脾相聯(lián)系。認為消渴病的關(guān)鍵是脾虛。強調(diào)脾主運化水谷精微和水液，脾虛不能將吸收的精微，向上轉(zhuǎn)輸至心肺，布散全身，致使肺熱熾盛，耗液傷津，無以充養(yǎng)肌肉，口渴多飲，形體消瘦;脾為后天之本，脾虛不能充養(yǎng)先天之腎，加之久病及腎，腎不固攝，水道失調(diào)，各種精微下注，致尿頻量多，小便混濁如脂膏［18］。

近代醫(yī)家施今墨認為，飲食的消化和吸收，其功能主要在脾。血糖系飲食所化之精微，若脾失健運，則血中之糖不能輸布臟腑，營養(yǎng)四肢，使血糖蓄積而增高，蓄積過多的血糖，隨小便漏泄而排出體外，致使尿有甜味，尿糖陽性。故糖尿病患者，氣虛證的出現(xiàn)，多因脾失健運，精氣不升，生化乏源之故。脾喜燥而惡濕，若糖尿病患者常用甘寒苦寒滋陰降火之品，可致脾功能受損，中焦運化無力，故水谷精微之氣不足以營養(yǎng)氣血，氣虛不足之象日趨嚴重，因而病情遷延，久治不愈。強調(diào)治療糖尿病除滋陰清熱外，健脾補氣法不可忽視［5］。

近代醫(yī)家程益春-強調(diào)補益脾腎，兼顧虛實標本，在健脾益腎的基礎(chǔ)上加減化裁。常用基本方，生黃芪30～60 g，山藥30 g，生地黃、枸杞子各9～15 g，山萸肉 9 g，女貞子12 ～15 g，補骨脂9 g，葛根15 g，丹參、雞內(nèi)金各9 g，甘草6 g。方中黃芪補氣升陽，山藥甘平，補脾益肺腎，二藥配伍，脾之氣陰雙補，肺、脾、腎三臟得益，又得葛根助脾升清陽之力，輸津灌布全身，脾得健運則氣血充足，運化通暢，四肢百骸、五臟六腑得養(yǎng);生地黃、山萸肉、枸杞子、女貞子、補骨脂滋陰養(yǎng)血，澀精固腎，益元氣，補真精，固腎氣，體現(xiàn)了陰陽雙補的思想;丹參活血以通行血脈，雞內(nèi)金運脾健胃，固精除積滯，此二味藥主要針對老年人體弱病久、易生瘀生濕停積的特點而設(shè)置。全方共奏健脾益腎，補其澀精之功［12］。

近代醫(yī)家董建華認為脾氣在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用 董氏認為，脾氣虛弱，運化失職，水谷精微不能正常輸布，則直軀膀胱，發(fā)為消渴。糖尿病一旦發(fā)生，不僅傷陰，而且耗氣。治療中不僅注意養(yǎng)陰，而且要注意益氣。此是治療糖尿病的基本法則［15］。

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