高曉磊，吳清民

（中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院 農(nóng)業(yè)部動物流行病學與人畜共患病重點實驗室，北京 海淀 100193）

布氏桿菌?。˙rucellosis），又稱“波浪熱”、“馬耳他熱”或“地中海熱”，是由布氏桿菌（Brucella）引起的一種以流產(chǎn)和發(fā)熱為特征的人獸共患的慢性細菌性傳染病，該病屬自然疫源性傳染病，在全世界各地都有廣泛的分布，嚴重威脅著人和多種動物的生命健康［1］。本文主要就人類布氏桿菌病的流行、臨床表現(xiàn)、預防及治療等做一綜述。

1 疫情分布與危害

1.1 疫情分布 布氏桿菌病幾乎遍及世界各地，在全世界200多個國家中，有170多個國家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)人、畜布氏桿菌病的存在和流行，該病被聯(lián)合國糧食和農(nóng)業(yè)組織（FAO）、世界衛(wèi)生組織（WHO）以及世界動物衛(wèi)生組織（OIE）列為重要人畜共患傳染?。?］。世界上僅有12個國家和地區(qū)宣布消滅了布氏桿菌病。本病主要在亞洲、歐洲、非洲、拉丁美洲流行，其中亞洲的流行情況最為嚴重，許多國家的每年新增病例超過100／百萬人口。中東地區(qū)是世界上人間布氏桿菌病高發(fā)地區(qū)之一，并且長年流行。在地中海沿岸和中東地區(qū)，布氏桿菌病已經(jīng)成為一種地方性流行病。該病流行范圍之廣、發(fā)病率之高、危害之大，早已引起各國政府及學者們的關注。

1.2 主要危害 布氏桿菌病可感染人類、家畜和野生動物，導致巨大的經(jīng)濟損失和嚴重的公共衛(wèi)生問題，部分野生動物也感染了布氏桿菌，對人和家畜構成一種潛在的危害。人感染布氏桿菌后，危害較家畜布氏桿菌病更為嚴重，發(fā)病率高，病癥復雜，各種器官均可感染，診斷困難［3］。由于目前尚無理想的預防和治療方案，該病防控與凈化也成為許多國家尤其發(fā)展中國家的一項艱巨的任務。

2 流行病學

我國羊種、牛種布氏桿菌流行較為廣泛。羊種布氏桿菌的毒力明顯高于牛種菌，從人間分離到的病原菌90%以上是羊種布氏桿菌，證實我國羊種布氏桿菌是人布氏桿菌病的主要源頭，豬、牛、犬種及海洋種也可以導致人的感染［4-6］。綿羊和山羊種布氏桿菌感染率較高的地區(qū)，人的感染率也較高［7］。人的感染幾乎都是由于接觸感染動物所致，人和人之間的傳播罕見［8-9］。

人類布氏桿菌病的感染率與動物布氏桿菌病的流行密切相關，這表明人類布氏桿菌病的感染一方面是由于接觸患病家畜，另一方面是由于接觸或食用帶有病菌的各種被污染的畜產(chǎn)品及其食品［10］。飲食習慣對于該病傳染也至關重要，有些國家和地區(qū)的人喜歡飲用未經(jīng)煮沸的新鮮牛奶、食用生肉或未熟的烤肉等，這都增加了感染的機會。未經(jīng)高溫滅菌的牛奶制成的奶酪、酸奶中可能含有大量的布氏桿菌，人食用后極易感染［11］。

布氏桿菌病感染率與所從事的職業(yè)密切相關，屠宰工、皮毛工、制革工、牧民、肉食品加工者和獸醫(yī)布氏桿菌病感染率較高［12-13］。另外，實驗室接觸布氏桿菌的人員也會因防護不夠嚴密可能引起感染［14-15］。

人布氏桿菌病的準確感染率無法確知，不同國家發(fā)病和流行情況差異較大。據(jù)WHO公布的資料看，世界范圍內(nèi)，每年出現(xiàn)約～例人布氏桿菌?。?］。

人感染率與性別無關，主要取決于接觸傳染源和病原體的多寡。人與人的水平傳播一般不發(fā)生，也有文獻報道該病可通過輸血、骨髓移植以及性交等方式進行傳播［16-17］。

3 臨床癥狀

根據(jù)病程長短一般分為以下幾種類型［24］：急性期，指患病2個月以內(nèi)；亞急性期，2個月到1年；慢性期，1年以上。

人感染布氏桿菌病后無特征性癥狀，常因誤診誤治而轉(zhuǎn)為慢性，造成反復發(fā)作，治愈率低，病人終身難愈，病情時好時壞，遷延者可喪失勞動能力，嚴重的可以造成死亡，給個人、家庭和社會帶來難以估量的損失。患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱，渾身無力，盜汗或大汗，睪丸腫大，食欲不振，咳嗽，肌肉酸痛，關節(jié)痛，焦躁不安和神經(jīng)過敏。頸部和腹股溝淋巴結(jié)腫大，脾臟腫大用手可摸到［18］。

男性患者常見單側(cè)睪丸炎或附睪炎；女性患者有時可發(fā)生特異性乳腺炎，卵巢炎，子宮內(nèi)膜炎，孕婦可發(fā)生流產(chǎn)。應用一般鎮(zhèn)痛藥不能緩解。臨床資料顯示，480名就醫(yī)的患者67.1%為急性感染，25.2%為亞急性，慢性和亞臨床比例較?。?9］。

3.1 亞臨床感染 這類感染一般通過血清學進行診斷，患者無病史，無急、慢性臨床癥狀，多見于飼養(yǎng)、管理、屠宰家畜的人員，畜產(chǎn)品收購、運輸及加工人員，畜牧獸醫(yī)人員，從事布氏桿菌工作和生活在疫區(qū)的人群［13，20］。

3.2 急性感染 80%起病緩慢，常出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，其表現(xiàn)頗似重感冒，持續(xù)3～5d。10%～27%患者急驟起病，以寒戰(zhàn)高熱，多汗，游走性關節(jié)痛為主要表現(xiàn)。85%以上患者有發(fā)熱。典型病例，熱型呈波浪狀，起初體溫逐日升高，達高峰后緩慢下降，熱程約2～3周，間歇數(shù)日至2周，發(fā)熱再起，反復數(shù)次。同時伴有全身不適，疲乏無力，多汗，食欲減少，頭痛，肌痛，關節(jié)、神經(jīng)疼痛等。6%～35%患者肝臟、脾臟腫大［18，21］。多汗為本病的突出癥狀之一，每于夜間或凌晨退熱時大汗淋漓，盛汗后多數(shù)感覺軟弱無力，甚至可因大汗虛脫。76%以上患者關節(jié)痛與發(fā)熱并行，也可表現(xiàn)為滑膜炎、腱鞘炎、關節(jié)周圍炎。坐骨神經(jīng)、腰神經(jīng)、肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)等均可因神經(jīng)根受累而疼痛［22-23］。

3.3 亞急性感染 亞急性多由急性發(fā)展而來，由于治療不徹底或者因誤診而未及時治療而由急性遷延而成。亞急性患者的臨床癥狀復雜多樣，通常較溫和，常局限某一部位。

3.4 慢性感染 常由急性期發(fā)展而來，反復發(fā)作、長期不愈，嚴重者喪失勞動能力甚至導致死亡。慢性期癥狀多不明顯，多見于年齡較長者。患者疲乏無力，頭痛，反應遲鈍，精神抑郁，神經(jīng)痛，關節(jié)痛，一般局限某一部位，但重者關節(jié)強直、變形。一般無發(fā)熱表現(xiàn)，患者常伴有視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎、視神經(jīng)炎等［25］。

3.5 局部感染癥狀 病理損傷幾乎涉及所有器官和組織：骨關節(jié)、泌尿生殖器官、胃腸道、心血管、呼吸黏膜等，以肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等單核吞噬系統(tǒng)最常見。

3.5.1 骨骼系統(tǒng) 骨關節(jié)損傷是布氏桿菌病患者常見并發(fā)癥，臨床癥狀表現(xiàn)為關節(jié)炎、脊椎炎、骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎、關節(jié)周圍炎等。85%以上患者有關節(jié)炎，病變主要累及大關節(jié)，如髖、肩、膝等，單個或多個，非對稱性，局部紅腫。幾乎所有骨髓炎患者均是由于羊種感染所致，且多發(fā)生于骶髂關節(jié)處［19，26-27］。

3.5.2 神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)布氏桿菌病是一種罕見的，屬于嚴重的全身性感染，具有廣泛的臨床綜合征。神經(jīng)性布氏桿菌病的發(fā)生率介于0.5% ～25%之間，但臨床表現(xiàn)卻十分復雜，除發(fā)燒、頭痛、出汗以及虛弱等常規(guī)表現(xiàn)外，患者會表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦膜炎、神經(jīng)炎、腦脊髓膜炎、腦膜血管炎、腦膜腦炎、脊髓炎、腦膿腫、多神經(jīng)根神經(jīng)病等均被報道過［23，28］，另外還有彌散性或局限性腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦神經(jīng)癱瘓、偏癱、坐骨神經(jīng)痛、肌炎和橫紋肌溶解等，以及腦神經(jīng)損害導致的視盤炎、視盤水腫、眼球后神經(jīng)炎等癥狀［28-29］，急性期還有包括頭痛、背痛、失眠、肌肉無力和不同程度的局部麻痹等癥狀。

3.5.3 心血管系統(tǒng) 一般認為布氏桿菌病侵及心臟比較少見，主要累及心內(nèi)膜、心肌、心包，出現(xiàn)特異性心肌炎、潰瘍-多疣型心內(nèi)膜炎、心包炎乃至全心臟炎。

心內(nèi)膜炎是最嚴重的臨床表現(xiàn)，多與心肌炎同時并存，是布氏桿菌病中最常見的死亡原因，約占布氏桿菌病死亡80%，且多在心內(nèi)膜炎出現(xiàn)3個月內(nèi)死于充血性心力衰竭［30］。心內(nèi)膜炎主要侵犯主動脈瓣（約為75%），在受累的心瓣膜上可找到布氏桿菌，少數(shù)患者還伴有心肌致密化不全。心內(nèi)膜的主要組織學變化為布氏桿菌性肉芽腫，亦可同時累及二尖瓣及主動脈瓣，嚴重者可出現(xiàn)心腱索斷裂［32］。心肌炎主要表現(xiàn)為心臟增大、心前區(qū)收縮期雜音、心動過速或過緩，心率不齊，充血性心力衰竭［31］。心內(nèi)膜炎時，心包滲出較常見，可從心包滲出液中穿刺培養(yǎng)出布氏桿菌［33］。

血管系統(tǒng)主要侵犯小動脈、毛細血管和毛細血管后動脈，引起血管內(nèi)膜炎，血栓性脈管炎、動脈瘤及主動脈炎等。若持續(xù)時間長病變可能累及血管各層及血管周圍。

3.5.4 腸胃系統(tǒng) 布氏桿菌病侵害腸胃系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為患者腹痛、腹瀉、厭食、嘔吐以及腸胃出血等癥狀［23，34］，急性期約50%患者表現(xiàn)為肝脾腫大，常引起彌漫性肝炎或肉芽腫性肝炎［8，35-36］。肝脾膿腫、肝硬化伴發(fā)的腹膜炎癥狀也曾被報道過［9，37］。

3.5.5 造血系統(tǒng) 布氏桿菌病患者血液異常，主要表現(xiàn)為貧血，白細胞減少，血小板減少等，個別患者甚至會出現(xiàn)骨髓增生異常。因血液凝固異常，皮膚出現(xiàn)瘀點或紫癜，黏膜病變，鼻出血，咯血，胃腸道出血及陰道出血等癥狀，有時血小板減少導致患者出血甚至死亡。血小板減少可能與脾功能亢進，嗜血反應及血小板免疫功能破壞有關［23］。

3.5.6 泌尿生殖系統(tǒng) 布氏桿菌病患者中約1%～20%表現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥，由于睪丸炎及附睪炎引起睪丸腫瘤是男性患者常見癥狀之一，多為單側(cè)。個別病例可有鞘膜積液，腎盂腎炎，間質(zhì)性腎炎，膀胱炎等。女性患者可有卵巢炎，子宮內(nèi)膜炎及乳房腫痛。泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥多為急性（78%），亞急性或慢性者相對較少（22%）。

3.5.7 其他系統(tǒng) 皮膚損傷如丘疹、斑點、紫癜、膿皰等，另外尚有淋巴結(jié)腫大，視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎，視神經(jīng)炎，乳突炎及聽神經(jīng)損傷等，以及呼吸系統(tǒng)疾病如肺炎，急性呼吸窘迫綜合征，膿胸，縱膈炎等并發(fā)癥［38］。

4 治療與預防

布氏桿菌病因癥狀復雜，治療方法一直有爭議。目前多采用抗菌療法，一般聯(lián)合兩種抗菌藥，連用2～3個療程，至少要有一種藥能夠透過細胞壁進入細胞內(nèi)，并且要延長藥物作用時間。常用抗生素有鏈霉素、四環(huán)素類藥物、磺胺類及TMP，另外強力霉素、利福平、氨芐青霉素也廣為應用。單純的抗菌療法效果并不理想，容易復發(fā)，應以藥物為主，佐以支持療法，以提高患者抵抗力。

人布氏桿菌病預防依賴于動物布氏桿菌病防控程度，由于尚無有效的人用疫苗，因此對接觸羊、牛、豬、犬等牲畜的飼養(yǎng)員，擠奶員，獸醫(yī)，屠宰人員，皮毛加工員及炊事員等要進行布氏桿菌病防控知識的宣傳和技術培訓。對牧場、乳廠和屠宰場的牲畜定期檢疫。檢出病畜及時隔離淘汰或撲殺。病畜流產(chǎn)物及死畜必需深埋，對其污染的環(huán)境進行嚴格消毒。病畜乳及其制品必需煮沸消毒。皮毛消毒后還應放置3個月以上，方準其運出疫區(qū)。

人類布氏桿菌病的感染主要是因接觸患病家畜，或食用其各種被污染食品，因此個人良好的衛(wèi)生習慣、飲食習慣對預防布氏桿菌感染也非常重要。

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