陳蕾蕾

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

嘔吐為臨床最常見之病證，自秦漢以來(lái)，代有發(fā)揮，典籍記載浩如煙海，筆者曾系統(tǒng)搜集整理。本文以“辨章學(xué)術(shù)，考鏡源流”的文獻(xiàn)學(xué)方法為主，試從醫(yī)史角度撮其要者簡(jiǎn)敘其源流以就教于方家。

1 先秦至漢末

1.1 關(guān)于嘔吐病名

先秦古籍即有關(guān)于嘔吐病證的記載，如《左傳·哀公二年》:“簡(jiǎn)子曰:‘吾伏弢嘔血，鼓音不衰。’”《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》則對(duì)嘔吐病名的記載有多種不同的提法，多以嘔吐物不同以區(qū)分，或反映出嘔吐的病勢(shì)，如嘔、吐、嘔吐、嘔苦、嘔膽、嘔逆、嘔汁、吐利、吐酸、嘔沫、嘔變、嘔涌、嘔衄、嘔酸、吐膿血、吐涎沫、吐蛔、胃反等。

后世醫(yī)家遵循秦漢經(jīng)典記載，逐漸統(tǒng)一了嘔吐病名。筆者認(rèn)為，大致可概括為有聲無(wú)物謂之“嘔”或曰“干嘔”，有物無(wú)聲謂之“吐”，有聲有物則并稱“嘔吐”。但臨床所見，嘔與吐常不能截然分開，故后世多嘔吐并稱。

1.2 關(guān)于病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《內(nèi)經(jīng)》已確立嘔吐病位在脾胃，并涉及肝、膽及三焦。如《靈樞·經(jīng)脈》:“足太陰之脈……是動(dòng)則病舌本，強(qiáng)食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫?！薄秱s病論》則從六經(jīng)傳變及臟腑之間生克的規(guī)律出發(fā)，認(rèn)為無(wú)論何經(jīng)何臟，只要影響到脾胃均可致嘔吐。

關(guān)于病因病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》指出多為外感六淫及藥食不當(dāng)而致氣機(jī)不順，脾胃之氣上逆。如《素問·至真要大論》曰:“風(fēng)淫所勝……食則嘔……炎暑至……嘔逆躁煩”;張仲景進(jìn)一步指出，六經(jīng)疾病影響到脾胃均可致嘔吐，分析其病因病機(jī)則有外邪犯胃、胃腸實(shí)熱、脾胃虛寒、痰飲阻滯，或誤治失治等。

1.3 關(guān)于治療

《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于治療的記載不多，主要是刺少陽(yáng)血絡(luò)，《神農(nóng)本草經(jīng)》則明確記載了葛根、大戟、鉛丹、恒山等4味藥物，如卷三:“葛根……治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹。”

《傷寒雜病論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證并結(jié)合臟腑辨證，對(duì)嘔吐病證從病名、病因、病機(jī)、辨證論治到治法禁忌等都有異常豐富的發(fā)揮，為后世醫(yī)家的進(jìn)一步研究奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，起到了劃時(shí)代的示范作用。如《傷寒論》中涉及嘔吐的原文計(jì)有57條，《金匱要略》中列有“嘔吐噦下利病脈證”專篇，對(duì)病因、病機(jī)及治法均有詳細(xì)的論述，并創(chuàng)立相關(guān)方劑數(shù)十首，涉及汗、吐、下、和、溫、清、利等多種治法，代表方如小半夏湯、吳茱萸湯、理中湯、梔子生姜豉湯、小柴胡湯、大柴胡湯、半夏瀉心湯等。這些方劑配伍精當(dāng)，療效可靠，為歷代醫(yī)家所喜用，至今仍有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。在對(duì)證治療上，張仲景常用生姜和半夏，還在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中指出:“夫嘔家有癰腫，不可治嘔，膿盡自愈”，告誡后世不必見嘔止嘔，而應(yīng)當(dāng)見病治源。

2 晉唐五代時(shí)期

此期在醫(yī)療實(shí)踐方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、醫(yī)方的創(chuàng)制、新藥的發(fā)現(xiàn)等都較前有了較大進(jìn)步。

2.1 補(bǔ)充病因病機(jī)

晉·王叔和在《脈經(jīng)》中補(bǔ)充了嘔吐的病因有心中風(fēng)和誤發(fā)汗:“心中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，不能起，心中饑而欲食，食則嘔”?！岸瑫r(shí)發(fā)其汗，必吐利，口中爛，生瘡?！彼濉こ苍皆凇吨T病源候論》中對(duì)引起嘔吐病的原因進(jìn)行了歸納說明，認(rèn)為嘔吐病因主要有脾胃虛弱、胃熱或胃虛冷、傷寒病致嘔、肺熱而感風(fēng)寒、傷于風(fēng)冷、虛勞、上氣動(dòng)于胃、服石類藥后調(diào)理不當(dāng)、痰飲、酒飲為患等方面。而唐·王燾在《外臺(tái)秘要》中提出嘔吐分積冷、積熱2種。

2.2 診斷與治療的發(fā)展

本時(shí)期對(duì)脈診的研究較前有了很大發(fā)展，如王叔和強(qiáng)調(diào)寸口脈的診斷，認(rèn)為嘔吐病證，其人在寸口上的脈象可見實(shí)、緊、芤、數(shù)、細(xì)等。孫思邈從脈法判斷嘔吐的預(yù)后，認(rèn)為脾脈應(yīng)浮大而緩，如出現(xiàn)弦急之脈則預(yù)后不佳。并在其《千金方》中記載與嘔吐治療相關(guān)之方劑多達(dá)百余首，強(qiáng)調(diào)“生姜是嘔家圣藥”。方后附有食忌是本時(shí)期的一個(gè)特點(diǎn)，如東晉·陳延之《小品方》中關(guān)于嘔吐病食忌的內(nèi)容涉及海藻、菘菜、豬羊肉、雀肉、餳酢、桃李、醋等，后世醫(yī)家論及嘔吐食忌的內(nèi)容均無(wú)出其右。

針灸治療嘔吐在本時(shí)期也得到長(zhǎng)足發(fā)展。如晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》中針刺治療嘔吐的穴位有玉枕等18個(gè)，涉及脾胃等臟腑與經(jīng)絡(luò)。《千金方》中針刺治療嘔吐的穴位有商丘等26個(gè)。此外，《諸病源候論》還詳細(xì)記錄了治療嘔吐的養(yǎng)生方導(dǎo)引法，頗有特點(diǎn)。

3 遼宋金元時(shí)期

遼宋金元時(shí)期，大批方書和不同醫(yī)學(xué)流派的出現(xiàn)是中醫(yī)學(xué)繁榮局面的標(biāo)志。

3.1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的發(fā)展

金元四大家之一的金·李杲特別強(qiáng)調(diào)脾胃，創(chuàng)補(bǔ)土派，認(rèn)為脾胃之氣損傷是各種疾病發(fā)生的先決條件，對(duì)于嘔吐之病因，他在《東垣試效方》中總結(jié)為:“皆因脾胃虛弱，或因寒氣客胃，加之飲食所傷而致之也?！苯鹪拇蠹业牧硪晃会t(yī)家劉完素則倡嘔吐主熱說，得到攻邪派醫(yī)家張從正的贊同;朱震亨指出除外感火熱外，肝火犯胃所致的嘔吐在臨床上亦常見，并強(qiáng)調(diào)了痰火互結(jié)者?！妒?jì)總錄》中指出虛勞嘔吐患者，虛寒為其病機(jī)關(guān)鍵。

3.2對(duì)嘔吐進(jìn)行分類論治

劉完素首先從上、中、下三焦對(duì)嘔吐進(jìn)行分類，并詳細(xì)論述了三焦嘔吐的部位、病因、證候和治療。其后，陳無(wú)擇分“寒嘔”、“熱嘔”、“痰嘔”、“食嘔”、“血嘔”、“氣嘔”等6類;元·危亦林《世醫(yī)得效方》分風(fēng)、寒、暑、濕、七情、痰、食、血、氣、熱、冷等 11 類，均是以病因分類，朱震亨則分氣、血、痰、虛進(jìn)行論治，更強(qiáng)調(diào)病機(jī)。

3.3 治療特點(diǎn)

本期醫(yī)家喜用辛溫行氣與溫補(bǔ)胃氣之品結(jié)合治療嘔吐。經(jīng)對(duì)《太平圣惠方》所列74首治療嘔吐的方劑所用藥物出現(xiàn)的次數(shù)進(jìn)行了粗略統(tǒng)計(jì)，居用藥前10位的藥物分別是生姜、人參、甘草、陳橘皮、半夏、白術(shù)、厚樸、附子、丁香、木香。前人著作中亦有提及某方治諸般嘔吐者但不如本期集中，如元·危亦林《世醫(yī)得效方》明確提出通治方7首，分虛熱、痰涎、胃寒熱夾雜、氣、虛實(shí)夾雜、嘔后調(diào)理、沉寒嘔吐證等7類。

李杲開創(chuàng)升陽(yáng)益胃法治療嘔吐之先河?！稏|垣試效方·卷三·嘔吐噦門》、《蘭室秘藏·卷中·嘔吐》共列治療嘔吐之方劑5首，4首用柴胡與升麻配伍，3首用人參與黃芪配伍。柴胡配升麻，旨在升舉下陷之陽(yáng)氣，人參配黃芪能健脾益氣、溫中補(bǔ)脾。升陽(yáng)益胃之法，體現(xiàn)其重視脾胃的學(xué)術(shù)思想，是“元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)在嘔吐病治療中的體現(xiàn)。

滋陰派代表醫(yī)家朱丹溪反對(duì)《局方》濫用熱藥治療嘔吐之證，而張子和以下法、吐下法治療嘔吐，則為后世醫(yī)家臨床辨證提供了新的思路?！妒?jì)總錄》中列有“食治反胃嘔吐卷”，下列食療方15則，開創(chuàng)了以食療治療本病的先河。

4 明清時(shí)期

明清時(shí)代是中醫(yī)對(duì)外交流得到發(fā)展的一個(gè)重要時(shí)期，說明中醫(yī)學(xué)已逐漸進(jìn)入成熟階段，學(xué)術(shù)得到全面發(fā)展并達(dá)到空前繁榮。

4.1 關(guān)于病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

明代醫(yī)家仍十分重視脾胃在發(fā)病中的作用，清代醫(yī)家則更加注重臟腑之間的相互聯(lián)系及與本病的關(guān)系，特別注意到從肝、腎論治本病。如張三錫認(rèn)為嘔吐雖為中焦之病，但還有脾虛、胃虛之分。清·李用粹《證治匯補(bǔ)》指出除腎陰虛能致嘔外，腎陽(yáng)虛也會(huì)出現(xiàn)嘔吐。若“房勞過度，下焦陽(yáng)虛，不能上蒸脾土，熟腐五谷”，則會(huì)出現(xiàn)食后嘔吐，宜用八味丸或四神丸。葉天士從肝立論，明確指出肝氣沖逆犯胃，則導(dǎo)致胃氣不降，出現(xiàn)嘔吐，其證型主要有肝陽(yáng)犯胃、肝氣犯胃、胃虛肝乘等。

明清醫(yī)家善于從虛實(shí)寒熱病機(jī)上闡述本證。如明·張介賓《景岳全書·卷二十》分虛實(shí)論治嘔吐，“嘔吐一證，最當(dāng)詳辨虛實(shí)，實(shí)者有邪，去其邪則愈;虛者無(wú)邪，則全由胃氣之虛也”，并列虛嘔證治三條，實(shí)嘔證治6條，對(duì)后世影響極大。明·周之干《慎齋遺書》亦強(qiáng)調(diào)嘔吐有虛有實(shí)，可通過觀察病人吐后的寒熱表現(xiàn)來(lái)區(qū)分。明·吳昆《醫(yī)方考》從嘔吐聲音的長(zhǎng)短區(qū)別虛實(shí)，認(rèn)為嘔聲微弱、吐勢(shì)徐緩者多屬虛，嘔聲壯歷、吐勢(shì)較猛者多屬實(shí)，又從嘔吐后疼痛緩解與否的癥狀判斷屬火還是寒。明·徐春圃《古今醫(yī)統(tǒng)大全》提出嘔吐須分新久論治，新病者屬實(shí)證多，病久者屬虛證多。明·李時(shí)珍認(rèn)為嘔吐有痰熱，有虛寒、積滯之分。清·羅國(guó)綱認(rèn)為嘔吐之證，有虛有實(shí)，又有虛實(shí)夾雜者，并補(bǔ)充了邪傳少陽(yáng)和邪傳陽(yáng)明的實(shí)證嘔吐，完善了嘔吐的虛實(shí)病機(jī)。

又有從濕熱病機(jī)論治本病者。如清·薛雪《濕熱條辨》論述濕熱病中出現(xiàn)的嘔吐證，十分重視脾胃盛衰在濕熱病發(fā)病過程中的作用，指出脾虛濕盛是濕熱嘔吐的內(nèi)因。還重視各臟腑病變與脾胃之間的關(guān)系，主要是肺、肝、膽與脾胃的關(guān)系，提出濕熱病嘔吐的證型主要包括肺胃不和、膽胃不和與肝胃不和。

還有從內(nèi)因外候論治本病者。如清·李用粹在《證治匯補(bǔ)》中歸納引起嘔吐的內(nèi)因有內(nèi)傷飲食、久病氣虛等10類，外候有挾寒、挾熱等4類。不同的外候，可以判斷寒熱的性質(zhì)和嘔吐的病位，并通過對(duì)嘔吐物的觀察來(lái)診斷病變的臟腑。

本時(shí)期醫(yī)家進(jìn)一步補(bǔ)充了引起嘔吐的其他病因。如明·龔?fù)①t《壽世保元》指出，臨床上有因大腸結(jié)燥而致的嘔吐不止，是因幽門不通、氣不下行而反上沖于胃，導(dǎo)致胃失和降;又指出，陰虛于下，陽(yáng)氣無(wú)所依從而浮于上，也會(huì)導(dǎo)致嘔吐的發(fā)生，此陰虛主要是指腎陰虛。明·張介賓提出藥物中毒也是引起嘔吐的一個(gè)原因。

明清醫(yī)家對(duì)三焦嘔吐病機(jī)進(jìn)行了補(bǔ)充和發(fā)展，其代表人物是清·馮兆張，他繼承前人嘔吐分三焦的觀點(diǎn)，提出胃分三脘之說。在《馮氏錦囊秘錄》中解釋為，如果邪在上脘之陽(yáng)，則氣停水積，飲之清濁混亂，為痰、為飲等變而成嘔;邪在下脘之陰，則血滯而谷不消，食之清濁不分，為噎、為寒等，變而成吐。邪在中脘之氣交，則盡有二脘之病，當(dāng)從三焦分氣、積、寒三因等。其后，清·何夢(mèng)瑤對(duì)三焦嘔吐的辨治進(jìn)行了總結(jié)，這些論述豐富了三焦嘔吐的內(nèi)容，使嘔吐從三焦辨證的觀點(diǎn)得到了完善。

4.2 辨證論治的成熟

明清醫(yī)家對(duì)嘔吐的辨證論治在繼承與總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上日臻成熟，張介賓從虛實(shí)分類論治嘔吐，明·秦景明從外感、內(nèi)傷分類論治嘔吐均使嘔吐辨證分析進(jìn)一步系統(tǒng)化。張介賓將虛證嘔吐分為脾胃虛弱等4類，實(shí)證嘔吐分為寒、食、氣逆等5類。秦景明《癥因脈治》中從外感和內(nèi)傷分類論治嘔吐，外感證下分風(fēng)氣、寒氣等6個(gè)證型，內(nèi)傷證下分為胃火、胃寒等4個(gè)證型，每個(gè)證型之下再分述其癥、因、脈、治。明·孫志宏《簡(jiǎn)明醫(yī)彀》則按寒、熱、痰、食、風(fēng)邪、氣逆、久病胃虛等對(duì)嘔吐進(jìn)行分類，描述各種原因引起的嘔吐癥狀。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為，肝木乘脾嘔吐的辨證要點(diǎn)在于病人出現(xiàn)“脅痛或脾痛，右關(guān)脈弦，嘔吐不已”。

明·吳又可《瘟疫論》論述瘟疫引起的嘔吐。如溫疫之邪氣透于胸膈，癥見滿悶，心煩喜嘔，欲吐不吐，雖吐而不得大吐，腹中不滿，欲飲不能飲，欲食不能食，說明募原之邪已外潰于胸膈，邪氣在上，可選用瓜蒂散涌吐疫邪。又提出溫疫愈后，病人大便秘結(jié)時(shí)時(shí)嘔吐的“下格”之證，并對(duì)其證治進(jìn)行了發(fā)揮?！皽匾哂?，脈證俱平，大便二三旬不行，時(shí)時(shí)作嘔，飲食不進(jìn)，雖少與湯水，嘔吐愈加，此為下格”，其治“宜調(diào)胃承氣熱服，頓下宿結(jié)及溏糞、黏膠惡物，臭不可當(dāng)者，嘔吐立止”，其誡“嘔止慎勿驟補(bǔ)，若少與參芪，則下焦復(fù)閉，嘔吐仍作也”。

4.3 治法方藥的豐富

明清醫(yī)家對(duì)嘔吐的治法方藥進(jìn)行了歸納總結(jié)和發(fā)揮補(bǔ)充，創(chuàng)造了諸多效方，豐富了本病的治療。如清·陳士鐸《石室秘錄》認(rèn)為，嘔吐必傷胃氣，而其證有火有寒，火吐宜清火而不可降火，寒吐宜祛寒而不可降寒。清·尤怡《金匱翼》指出，雖然胃氣宜固不宜泄，但嘔吐病人常見大便秘結(jié)之證，遇此不應(yīng)墨守成規(guī)，而宜靈活運(yùn)用利導(dǎo)法。在外治法方面，薛己以鹽附子炒熱熨臍腹，又以附子作餅，熱貼臍間，治療脾胃虛寒嘔吐之證。明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目》宗《內(nèi)經(jīng)》“脾足太陰之脈，是動(dòng)則病食則嘔”，“肝足厥陰之脈，所生病者，胸滿嘔逆”之說，取足太陰脾經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)二經(jīng)之穴位為主針灸治療嘔吐。

如明·吳昆《醫(yī)方考》對(duì)二陳加山梔黃連生姜湯、六君子湯等6個(gè)臨床常用止嘔方劑進(jìn)行了闡釋，方義解說精當(dāng)，為后人理解治嘔方的組成與配伍提供了新的思路。明·徐春圃《古今醫(yī)統(tǒng)大全》增加了7首嘔吐通治方，分為通治、胃虛等7類;并指出嘔吐而食積多者，用二陳加神曲、麥芽、黃連、保和丸之類消導(dǎo)。清·羅國(guó)綱《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》以加味二陳和中湯通治一切嘔吐。清·尤怡《金匱翼》按方劑的用途，將治嘔方劑分為剛壯之劑、清涼之劑等10類，體現(xiàn)了其治療嘔吐獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》將治嘔方劑分為熱嘔、下焦實(shí)熱等13類。清·王清任認(rèn)為嘔無(wú)他證，惟瘀血治以通經(jīng)逐瘀湯，頗有新意。

用藥上，明清醫(yī)家注重總結(jié)并有自己的創(chuàng)新。如明·李時(shí)珍《本草綱目》卷三“百病主治藥”、“嘔吐”證下，記載治療嘔吐的藥物85種，包括治痰熱嘔吐藥35種，治虛寒嘔吐藥41種，治積滯嘔吐藥9種，極大地豐富了用藥品種和數(shù)量。葉天士、林佩琴為代表的從肝、腎入手用藥則頗具特色。如葉天士治法上以泄肝安胃為綱領(lǐng)，用藥以苦辛為主、以酸佐之，又視其臨床辨證，或寒熱互用，或苦辛酸咸并投。何夢(mèng)瑤指出，止吐藥物的選用分實(shí)證、食證和胃氣虛證，如屬實(shí)嘔之證，治宜辛散，必用生姜;胃火上沖者，治宜清降，必用石膏等。馮兆張?jiān)凇恶T氏錦囊秘錄》里補(bǔ)充了嘔吐的藥物禁忌:“一切有油之藥，皆能犯胃作吐，惟于丸藥中，帶香熱行散不妨?！绷_國(guó)綱《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》對(duì)一些常用止嘔藥物的藥性與藥對(duì)進(jìn)行了總結(jié)，如細(xì)辛同丁香治寒嘔，蒼術(shù)暖胃、白術(shù)補(bǔ)胃等。

明清醫(yī)家還注意到服藥的若干問題，如張介賓提出治嘔氣味論，認(rèn)為嘔吐病人服藥時(shí)應(yīng)注意藥物的氣味，特別是胃虛嘔吐的病人，凡有腥臊耗散、微香微郁、微咸微苦并五谷正味等氣味都不能接受，不注意則藥物入口便吐，發(fā)揮不了作用。明·龔?fù)①t《壽世保元》記載了讓病人以伏龍肝和水為丸塞鼻孔，之后再服藥物的方法。

此外，本期醫(yī)者保存了大量醫(yī)案醫(yī)話，其數(shù)量和質(zhì)量都遠(yuǎn)超前代，值得進(jìn)一步深入研究。

5 小結(jié)

總之，先秦至漢末雖然相關(guān)文獻(xiàn)記載較少，但確立了嘔吐的病名，探討了病因、病機(jī)。張仲景創(chuàng)立六經(jīng)辨證，所撰《傷寒論》被譽(yù)為方書之祖，其治療嘔吐證的治則方藥內(nèi)容十分豐富，一直為歷代醫(yī)家所推崇，為后世醫(yī)家的進(jìn)一步發(fā)揮奠定了基礎(chǔ)。晉唐五代時(shí)期，醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)較前有所發(fā)揮，對(duì)本病的針刺與灸法的治療有了進(jìn)步。遼宋金元時(shí)期，是對(duì)本病認(rèn)識(shí)發(fā)展較快的一個(gè)時(shí)期。明清時(shí)期是對(duì)本病認(rèn)識(shí)進(jìn)一步趨于成熟，嘔吐的病因、病機(jī)、治法、方藥走向系統(tǒng)化，特別是從肝、腎及虛實(shí)、寒熱等分類為其標(biāo)志，論治本病及大量有關(guān)的醫(yī)案醫(yī)話，為嘔吐的臨床辨證治療提供了異常豐富的辨治經(jīng)驗(yàn)。