陳國(guó)裕 陳錫美 沈洪亮 徐潔萍 周愛(ài)群

（1 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 201200；2 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200070）

1983年澳大利亞學(xué)者M(jìn)arshall和Warren發(fā)現(xiàn)并闡述了幽門(mén)螺桿菌在消化性潰瘍和胃炎發(fā)病中的作用。20余年來(lái)的基礎(chǔ)和臨床研究已證實(shí)幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是引起慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌等疾病的最重要的原因。Hp感染后自發(fā)清除少見(jiàn)，因此根除Hp是治療這些疾病的首要原則。近年來(lái)，由于根除Hp治療方案的不正規(guī)應(yīng)用以及抗生素濫用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥等原因，導(dǎo)致Hp對(duì)多種抗生素的耐藥率明顯上升。Hp對(duì)抗生素耐藥是導(dǎo)致根除治療失敗的主要原因。因此，尋找新的抗生素用于抗Hp治療顯得尤為迫切。頭孢類抗生素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和陰性桿菌均有良好的殺滅作用，它們口服吸收良好而且副作用輕微。我們選取了頭孢呋辛、頭孢克肟和頭孢丙烯3種抗生素，對(duì)從初次根除失敗者胃黏膜中分離、培養(yǎng)出的Hp菌株進(jìn)行了體外的藥敏試驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：在2009年9月至2011年4月間，選取了患有糜爛性胃炎、消化性潰瘍和胃癌等初次根除Hp治療失敗的患者62例。其中男性39例，女性23例；糜爛性胃炎32例，消化性潰瘍27例，胃竇癌3例。這些患者初次抗Hp治療時(shí)服用的藥物包括：阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星等一線抗Hp藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集和保存

在所選取患者復(fù)查胃鏡過(guò)程中，取患者胃竇部距幽門(mén)口5cm內(nèi)黏膜進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)，若呈現(xiàn)陽(yáng)性，則再取胃竇部黏膜1塊，置于以蛋白胨、胰蛋白胨及甘油為主要成分的凍存液中保存于-70℃冰箱中。收集一定數(shù)量標(biāo)本后進(jìn)行集中解凍培養(yǎng)。將解凍后的胃竇黏膜于無(wú)菌操作臺(tái)內(nèi)研碎后，用接種環(huán)將組織在7%羊血的Columbia培養(yǎng)基上涂布，微需氧、37℃培養(yǎng)7d。觀察Hp菌落生長(zhǎng)，呈透明針尖樣（直徑1～2mm），傳代一次，微需氧培養(yǎng)3d用于藥敏試驗(yàn)。

1.2.2 藥敏檢測(cè)

從微需氧培養(yǎng)3d的血平板上刮下Hp菌株，懸浮于無(wú)菌生理鹽水中，用移液槍混勻，制備濃度為107CFU/mL的Hp菌液。將頭孢呋辛、頭孢克肟和頭孢丙烯3種抗生素分別成倍稀釋為從0.0625mg/L 至8mg/L的8種濃度。用27孔細(xì)菌多點(diǎn)接種儀將細(xì)菌接種于含不同濃度的抗生素平板上，晾干2min，培養(yǎng)3d，讀取最低抑菌濃度（MIC）值。在每塊平板上包括ATCC43504 Hp標(biāo)準(zhǔn)菌株作為質(zhì)控菌株。并且準(zhǔn)備不含抗菌藥物的培養(yǎng)基作為陽(yáng)性對(duì)照，陽(yáng)性對(duì)照培養(yǎng)基上應(yīng)出現(xiàn)接近融合的生長(zhǎng)。

1.2.3 結(jié)果判定

瓊脂稀釋法結(jié)果記錄抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的抗生素濃度值，即最小抑菌濃度（MIC）。以頭孢呋辛的MIC≤1.75mg/L視為敏感；頭孢克肟以MIC≤1mg/L視為敏感；頭孢丙烯以MIC≤4.6mg/L視為敏感。

2 結(jié) 果

Hp分離培養(yǎng)結(jié)果：從62例患者胃竇部采取的胃黏膜標(biāo)本中共有46例標(biāo)本分離培養(yǎng)出Hp，成功率為74.2%。46例Hp菌株中對(duì)頭孢呋辛耐藥的有2例，對(duì)頭孢克肟耐藥的有5例，對(duì)頭孢丙烯耐藥的有9例，耐藥率分別為4.3%、10.1%和19.6%。3種頭孢類抗生素中以頭孢呋辛的耐藥率最低。

3 討 論

近年來(lái)，抗生素的大量應(yīng)用于臨床，導(dǎo)致細(xì)菌基因改變誘發(fā)的耐藥現(xiàn)象突出。另由于不規(guī)范的抗Hp治療，Hp對(duì)常規(guī)一線的抗生素耐藥情況嚴(yán)重。2007年結(jié)束的《中國(guó)幽門(mén)螺桿菌耐藥狀況以及耐藥對(duì)治療的影響——全國(guó)多中心臨床研究》顯示：在中國(guó)地區(qū)Hp對(duì)常用的抗生素的耐藥率顯著增加，其中對(duì)甲硝唑的平均耐藥率已達(dá)75.6%左右，對(duì)克拉霉素的耐藥率達(dá)27.6%，且85.1%對(duì)克拉霉素耐藥的菌株同時(shí)對(duì)甲硝唑耐藥[1]。國(guó)外的研究也顯示：對(duì)克拉霉素耐藥的菌株，對(duì)甲硝唑和喹諾酮類藥物也多是耐藥的，提示多重耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重[2]。我們最近從患者胃黏膜中分離培養(yǎng)的一組Hp菌株對(duì)克拉霉素耐藥率達(dá)41.3%，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率達(dá)52.2%。對(duì)于初次根除失敗者，再次治療時(shí)應(yīng)認(rèn)定所感染的Hp菌株對(duì)初次治療時(shí)所使用的抗生素耐藥，當(dāng)盡量避免再次使用（阿莫西林除外）。但目前對(duì)于Hp有殺滅作用的抗生素種類有限，部分抗生素副反應(yīng)嚴(yán)重，以及購(gòu)買困難等原因，故對(duì)于初次根除失敗患者再次治療時(shí)的抗生素選擇余地有限。

頭孢類抗生素是一類廣譜半合成抗生素，第一個(gè)頭孢菌素在20世紀(jì)60年代問(wèn)世，目前上市品種已達(dá)60余種頭孢菌素與青霉素相比具有抗菌譜較廣，耐青霉素酶，療效高、毒性低，過(guò)敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在抗感染治療中占有十分重要的地位。頭孢菌素已從第一代發(fā)展到第四代，其抗菌范圍和抗菌活性也不斷擴(kuò)大和增強(qiáng)。對(duì)于頭孢類抗生素抗Hp的研究在20余年前就已開(kāi)展。以色列的Samra等[3]檢測(cè)了138株Hp的藥敏情況，其中僅有2株對(duì)頭孢克肟耐藥。研究還提示：對(duì)于初次根除Hp治療失敗患者分離出的菌株，對(duì)甲硝唑和克拉霉素耐藥情況更多見(jiàn)。Osato等[4]的研究提示對(duì)克拉霉素耐藥的菌株，對(duì)喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素也多不敏感，而對(duì)頭孢克肟和四環(huán)素敏感。而國(guó)內(nèi)也有頭孢克肟與泮托拉唑和甲硝唑聯(lián)用抗Hp成功的報(bào)道[5]。以后陸續(xù)有報(bào)道提示頭孢呋辛、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟和頭孢布烯在體外對(duì)Hp有抗菌作用。本試驗(yàn)的預(yù)試驗(yàn)提示頭孢克肟、頭孢呋辛和頭孢丙烯對(duì)NCTE11637標(biāo)準(zhǔn)Hp菌株有良好的體外抗菌作用。對(duì)于頭孢類抗生素應(yīng)用于根除失敗者再次治療的可能性，我們進(jìn)行了多樣本的研究。

本研究選取了需根除Hp的糜爛性胃炎、消化性潰瘍和胃竇癌的患者。這些患者在入選之前均進(jìn)行過(guò)抗Hp治療，在復(fù)查胃鏡時(shí)，行快速尿素酶試驗(yàn)確定有Hp感染，我們進(jìn)行了胃竇黏膜標(biāo)本的采集。這些標(biāo)本經(jīng)過(guò)凍存、解凍、培養(yǎng)和藥敏檢測(cè)后，有74.2%（46/62）的標(biāo)本中分離培養(yǎng)出了Hp。其中對(duì)頭孢呋辛、頭孢克肟和頭孢丙烯的耐藥率分別為4.3%、10.1%和19.6%，這提示在體外環(huán)境中，頭孢呋辛和頭孢克肟對(duì)初次根除失敗者感染的Hp有較好的抗菌作用。

頭孢呋辛和頭孢克肟分屬二代和三代頭孢菌素。它們對(duì)β內(nèi)酰胺酶相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)大部分的陽(yáng)性和陰性菌均有良好的殺滅作用，且由于副作用輕微，因而臨床應(yīng)用廣泛用于多種感染的治療。已經(jīng)有文獻(xiàn)表明頭孢克肟提示聯(lián)合泮托拉唑和甲硝唑組成三聯(lián)用于抗Hp，取得了良好的效果[5]。而本研究提示Hp對(duì)頭孢呋辛和頭孢克肟的耐藥率要低于頭孢丙烯。因此，頭孢呋辛、頭孢克肟頭孢丙烯可能有著更好的體內(nèi)抗Hp療效。本研究顯示：頭孢呋辛和頭孢克肟對(duì)于初次根除失敗者所感染的Hp在體外有著良好的抗菌作用，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)行研究。對(duì)于需再次根除幽門(mén)螺桿菌治療的患者，頭孢呋辛和頭孢克肟可作為一種備選的抗生素用于再次治療。而對(duì)于頭孢類抗生素耐藥的機(jī)制和是否有多重耐藥等情況尚需進(jìn)一步研究。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌學(xué)組.第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告[J].中華內(nèi)科雜志,2008,47(4):346-349.

[2]Graham DY,Shiotani A.New concepts of resistance in the treatment of Helicobacter pylori infections[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2008,5(6):321-331.

[3]Samra Z,Shmuely H,Niv Y,et al.Resistance of Helicobacter pylori isolated in Israel to metronidazole,clarithromycin,tetracycline,amo xicillin and cef i xime[J].J Antimicrob Chemother,2002,49(6):1023-1026.

[4]Osato MS,Reddy R,Reddy SG,et al.Pattern of primary resistance of Helicobacter pylori to metronidazole or clarithromycin in the United States[J].Arch Intern Med,2001,161(9):1217-1220.

[5]李和祥,張國(guó)茹,郭玉霞.泮托拉唑、頭孢克肟和甲硝唑三聯(lián)治療幽門(mén)螺桿菌感染256例療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(10):117.