王桂鳳，劉銳鋒，廖礎(chǔ)欣，李雪芹，李運景

(中山市人民醫(yī)院藥學部，廣東 中山 528403)

藥物利用評價是通過評價醫(yī)師處方、藥師配藥和患者使用藥物的過程，從而監(jiān)測用藥問題，鑒別醫(yī)院用藥模式，改善藥物治療的效果[1]。藥物利用評價主要針對的是易引起濫用(如抗菌藥物)、價格昂貴以及使用時間長的藥物。隨著抗菌藥物被廣泛應(yīng)用于臨床，其耐藥性也隨之而來[2]。本研究選取特殊使用級及限制使用級抗菌藥物，進行藥物利用評價，以期規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用。頭孢克肟為口服第3代頭孢菌素類抗菌藥物，臨床上用于敏感細菌引起的支氣管炎、肺炎、腎盂腎炎、膽囊炎、猩紅熱和中耳炎等。本研究通過建立頭孢克肟的藥物利用評價細則，采用加權(quán)優(yōu)劣解距離法(technique for order preference by similarity to an ideal solution，TOPSIS)對某三級甲等醫(yī)院(以下簡稱“該院”)門診及急診頭孢克肟的使用情況進行評價，以期規(guī)范頭孢克肟的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2019年10—11月該院使用頭孢克肟的門診及急診處方，共507張?；颊吣挲g為10個月17 d至92歲，平均年齡36歲，其中，10個月17 d至18歲的患者共165例(占32.5%)，>18～<60歲的患者201例(占39.7%)，60～92歲的患者141例(占27.8%)；患者來自28個科室，其中兒科患者130例(占25.6%)，急診科患者119例(占23.5%)，呼吸內(nèi)科患者59例(占11.6%)，其他科室患者199例(占39.3%)。頭孢克肟的用藥時間3～15 d，平均用藥時間4 d。

1.2 方法

1.2.1 制訂頭孢克肟藥物利用評價細則：以頭孢克肟的藥品說明書為基礎(chǔ)，參考《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[3]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則(2015年版)》[4](以下簡稱“指導原則”)以及相關(guān)文獻[5]，建立頭孢克肟的藥物利用評價標準，通過高級職稱藥學及臨床醫(yī)學專家對標準進行修訂，最終從應(yīng)用理由、關(guān)鍵病程指征和治療結(jié)果3個方面確定適應(yīng)證、聯(lián)合用藥、用法及用量等9個一級指標，一級指標下設(shè)適應(yīng)證、給藥途徑、給藥劑量和給藥間隔等9個二級指標，構(gòu)成頭孢克肟藥物利用評價細則，見表1。

表1 頭孢克肟藥物利用評價細則Tab 1 Evaluation of drug application of cefixime

1.2.2 建立數(shù)據(jù)庫：依據(jù)頭孢克肟藥物利用評價細則，對507張?zhí)幏竭M行評價，得到9個二級指標相應(yīng)的評價結(jié)果。各二級指標評價結(jié)果以“計分”形式體現(xiàn)， “A”(符合二級評價指標)，計10分；“B”(不符合二級評價指標)，計0分；根據(jù)實際情況對“C”(無法判斷)給予5分的賦值。將統(tǒng)計的評價結(jié)果錄入Excel軟件，建立數(shù)據(jù)庫。

1.2.3 確立指標權(quán)重：對多個指標進行評價，需要確立各個指標的相對權(quán)重。查閱相關(guān)文獻[6-11]，應(yīng)用屬性層次模型(attribute hierarchical model，AHM)確立9個二級指標的權(quán)重。按數(shù)學屬性要求μij≥0，μji≥0，μii=0，μij+μji=1[7-14]，構(gòu)造相對屬性判斷矩陣，使用公式(1)對數(shù)據(jù)矩陣進行一致性檢驗，再利用公式(2)計算9個二級指標的相對權(quán)重。

Qi={j:g(μij)=1,1≤j≤n}

g(μik)-g[∑j∈Qig(μjk)]≥0,1≤k≤n

(1)

(2)

1.2.4 確立各評價指標的最優(yōu)解和最劣解：最優(yōu)解(Zij+)為理想狀態(tài)下的最合理方案所產(chǎn)生的向量，Zij+=(maxZi1，maxZi2，……，maxZim)(m=1、2……9)；最劣解(Zi j-)與之相反，即Zi j-=(minZi1，minZi2，……，minZim)(m=1、2……9)。

1.2.5 計算各評價指標與最優(yōu)解和最劣解的加權(quán)歐式距離：利用公式(3)和公式(4)，計算9個評價指標與最優(yōu)解和最劣解的加權(quán)歐式距離。

與最優(yōu)解的加權(quán)歐式距離：

(3)

與最劣解的加權(quán)歐式距離：

(4)

1.2.6 使用加權(quán)TOPSIS法進行頭孢克肟藥物利用評價：建立頭孢克肟二級指標數(shù)據(jù)矩陣，參考加權(quán)TOPSIS法綜合評價在Excel軟件中的實現(xiàn)[15]，計算得出Di+與Di-。利用公式(5)計算9個二級指標與最優(yōu)方案接近程度(Ci)，Ci在0～1范圍內(nèi)。Ci越接近1，表明頭孢克肟的使用越合理；相反，Ci越接近0，表明頭孢克肟的使用越不合理。

(5)

2 結(jié)果

2.1 各評價指標的相對權(quán)重、最優(yōu)解及最劣解

通過公式(1)對屬性判斷矩陣進行一致性檢驗，結(jié)果滿足一致性，通過公式(2)計算出9個二級指標的權(quán)重。各評價指標的相對權(quán)重、最優(yōu)解及最劣解見表2。

表2 各評價指標的相對權(quán)重、最優(yōu)解及最劣解Tab 2 Relative weight of indicators, best solution and worst solution

2.2 507張門急診頭孢克肟處方的Ci分布

507張門急診頭孢克肟處方的Ci分布見表3。

表3 507張門急診頭孢克肟處方的Ci分布Tab 3 Ci distribution of 507 outpatient and emergency cefixime prescriptions

2.3 各評價指標的總評分

將507張?zhí)幏街型恢笜嗽u分結(jié)果相加，得到該評價指標的總評分，結(jié)果見表4。

表4 各評價指標的總評分Tab 4 Total score of each evaluation indicator

3 討論

根據(jù)已有文獻[9，16]，將Ci≥0.8的處方視為合理處方，Ci≥0.6的處方視為基本合理處方，Ci<0.6的處方視為不合理處方。由表3可見，507張門診及急診頭孢克肟處方中，合理處方132張(其中包括完全合理處方127張)，占26.0%；基本合理處方363張，占71.6%；不合理處方12張，占2.37%。由表4可見，該院門診及急診頭孢克肟的使用在聯(lián)合用藥、給藥途徑、給藥劑量和給藥間隔、特殊人群、療程、相互作用及治療結(jié)果等7個方面較為合理，存在的問題主要表現(xiàn)在醫(yī)師處方權(quán)限及頭孢克肟適應(yīng)證與臨床診斷不完全相符。

3.1 醫(yī)師處方權(quán)限

該院頭孢克肟屬于限制使用級抗菌藥物，該院僅二線及三線醫(yī)師具有頭孢克肟處方權(quán)。507張?zhí)幏街校?37張?zhí)幏接梢痪€醫(yī)師開具，占66.5%，與本課題組已發(fā)表的替加環(huán)素藥物利用評價結(jié)果類似[10]。該院住院、門診及急診醫(yī)師處方權(quán)限僅局限于制度方面，并沒有在實際操作中進行限定，有必要盡快采取措施，從根本上杜絕抗菌藥物的濫用。

3.2 適應(yīng)證

本研究中，393張?zhí)幏降呐R床診斷與頭孢克肟的適應(yīng)證相符，其余114張?zhí)幏降呐R床診斷與頭孢克肟的適應(yīng)證不完全相符，部分處方的臨床診斷和檢驗、檢查結(jié)果并不能體現(xiàn)患者存在感染，臨床診斷不全面，導致該指標評分為0分。部分處方將頭孢克肟用于咽炎、扁桃體炎、皮膚及軟組織感染、眼瞼炎等。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則(2015年版)》，細菌性咽炎、扁桃體炎及急性蜂窩織炎的主要病原菌為A組溶血性鏈球菌，癤、癰、手術(shù)切口感染和創(chuàng)傷創(chuàng)面感染最常見病原菌為金黃色葡萄球菌，針對以上細菌引起的感染，頭孢克肟均不是首選治療藥物，應(yīng)用該藥可能導致治療無效或者耐藥菌的產(chǎn)生。

3.3 不良反應(yīng)及治療結(jié)果

由于本研究統(tǒng)計的是門診及急診患者，很難追蹤到患者用藥后的不良反應(yīng)及治療效果?；颊邔Σ涣挤磻?yīng)上報也無意識，故該評價未將不良反應(yīng)作為指標列在其中。而對于門診及急診患者最終的治療結(jié)果，醫(yī)師往往也無暇跟蹤，不能追蹤到患者于其他醫(yī)院就診或藥店購藥情況，故該評價中以患者用藥后未回該院門診、急診就診或住院判斷患者的治療結(jié)果為治療有效。

3.4 兒童給藥劑量

我國兒童專用藥的品種少、規(guī)格少。兒童口服片劑分劑量使用現(xiàn)象普遍存在，難以保證劑量的準確性，存在安全隱患[17-18]。本研究中，有39例兒童患者采取了分劑量，用藥劑量為3/10～3/4片。分劑量工作可由醫(yī)院有經(jīng)驗的藥師進行，可保持一定的穩(wěn)定性[19]。39例兒童患者使用的劑型均為頭孢克肟分散片，可以根據(jù)用藥劑量將整片藥物加入適量的水中，分散溶解后，按比例取所需體積藥液服用[20]。上述操作適用于即配即用，可以保證用藥的準確性，同時保證了抗菌藥物的有效性，剩余藥液的穩(wěn)定性有待進一步研究。

目前，尚無頭孢克肟的藥物利用評價標準，本研究中根據(jù)頭孢克肟的藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則(2015年版)》及該院實際情況等制訂的頭孢克肟藥物利用評價標準合理、可行，能夠發(fā)現(xiàn)頭孢克肟使用過程中影響合理用藥的問題，可以用于指導醫(yī)師規(guī)范使用頭孢克肟。