張 雷，王 玉

(無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 無錫 214041)

睡眠障礙中醫(yī)稱之為“不得寐”或“不寐”，指經(jīng)常不能獲得正常睡眠，輕者入睡困難或眠而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，醒后不能再眠，重者可徹夜不眠;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指排除心腦疾患、軀體及情感原因，患者連續(xù)3周以上有入睡難、易醒及(或)多夢、晨醒早等表現(xiàn)的睡眠障礙，多伴有頭暈頭痛、心悸乏力、健忘等癥狀。老年性睡眠障礙是指特發(fā)于老年期的原發(fā)性失眠，是困擾老年人的常見病證，長期的失眠嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，會(huì)加重和誘發(fā)老年人的軀體疾病，并常伴有情緒、心理的改變[1]。

中醫(yī)認(rèn)為，失眠的基本病機(jī)是陽不入陰、陰陽不調(diào)?！秲?nèi)經(jīng)》有言“陽入陰則寐”。對于老年性失眠，《素問·上古天真論》曰:“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，“丈夫八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”，故“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”?？梢?，氣血衰少、陰陽失濟(jì)是老年失眠的基本病理特點(diǎn)。周仲瑛[2]則認(rèn)為，老年性失眠多以脾腎虛為本，火痰食瘀為標(biāo)，病位在心，與肝膽脾胃腎的陰陽氣血失調(diào)相關(guān);虛多實(shí)少，遷延日久則虛中夾實(shí)。

1 中醫(yī)分型

1.1 氣血虧虛

《難經(jīng)·四十六難》有云:“老人血?dú)馑I衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不能寐也?《張氏醫(yī)通·不得臥》有“年高心血衰不寐”之說;清·張景岳《景岳全書》指出:“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐”;“無邪而不寐者，必營血之不足，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”。《類證治裁·不寐》也說:“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！笨梢姡⑻摎庋蛔?，心失所養(yǎng)致使?fàn)I衛(wèi)不和是導(dǎo)致老年性失眠的重要病機(jī)。

1.2 腎陰虧虛

清·《馮氏錦囊卷十二·雜證方脈不寐合參》提出了“老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”。清·陳士鐸在《石室秘錄》中指出“蓋老人氣血之虛，盡由腎水之涸”，說明不寐的病因與腎陰的盛衰有關(guān)，腎陰不足則易陰氣虧虛，陰不納陽則不寐。

1.3 心腎不交

《景岳全書·不寐》說:“神安則寐，神不安則不寐”;“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。要神安，則應(yīng)陰陽相交，最重要的是心腎相交。年老體弱之人，腎精耗傷，不能上奉于心，水不濟(jì)火，則心陽獨(dú)亢;或五志過極，心火內(nèi)熾，不能下交于腎，心腎失交，心火亢盛，熱擾神明，神志不寧而不寐。

1.4 陰虛火旺

老年人臟腑功能之生理性虛衰，以肝腎精血虧虛為主，陰精不足致陰不斂陽、營衛(wèi)不和。或失眠老人常伴有情志不暢，則肝失調(diào)達(dá)，氣郁不舒，郁而化火，火性上炎以致不寐。

1.5 血行瘀滯

正氣虧虛是老年人的病機(jī)特點(diǎn)，然而虛久必瘀。如陰氣虧虛、陰寒內(nèi)盛則血脈凝聚;陰虛火旺，煎熬血液亦致瘀;腎陰虧虛，津血不足，脈道枯澀則血行不暢而留瘀。吳澄提出虛損之證多生痰積、留瘀之病;王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中也提出血瘀是不寐的重要原因之一。

2 治則與方藥

睡眠障礙是困擾許多人尤其是老年人的嚴(yán)重問題。西醫(yī)治療失眠的藥物有耐藥性、成癮性等副作用，而中醫(yī)依據(jù)個(gè)人病情辨證論治既可改善癥狀又少有以上缺點(diǎn)。

周仲瑛[2]提出，老年人失眠的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)虛”:滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)益心脾;“瀉實(shí)”重在輕肝瀉火、化痰祛瘀。袁拯忠[3]則認(rèn)為，老年人失眠當(dāng)從腎論治，腎精虧虛影響衛(wèi)氣生成和運(yùn)行，腎精虧虛也對其他相關(guān)臟腑功能產(chǎn)生影響，腎精不足還會(huì)導(dǎo)致火、痰、瘀等病理產(chǎn)物的生成;故治療上以補(bǔ)腎填精治本，清熱、活血、化痰、祛瘀為標(biāo)，兼以寧心養(yǎng)神、重鎮(zhèn)安神等對癥治療。孫易娜[4]認(rèn)為，治療上應(yīng)扶正祛邪，而以扶正為主;扶正者，以補(bǔ)心腎兩臟之陰為多，若因病程日久而致臟腑虛寒者，亦可溫補(bǔ)心腎之陽;祛邪之法不外活血化瘀、化痰清熱。由于瘀者多為久虛所致，故補(bǔ)腎與活血化瘀常同用。失眠證治療最終目的是讓患者能安睡，故安神之品用之甚多。鑒于老年人體質(zhì)多虛的特點(diǎn)，宜多用養(yǎng)心安神類藥，少用重鎮(zhèn)安神之品。杜侃[5]則提出“充元?dú)庋a(bǔ)虛概之，祛邪氣化痰行瘀，精藥味守方持恒，重整體多因制宜”。任何[6]深入探討了老年性失眠的病理機(jī)制，提出調(diào)和氣血、通暢經(jīng)絡(luò)、平秘陰陽的治療法則。

2.1 氣血兩虛型

癥見面色萎黃、睡眠不寧、多夢易醒、心悸健忘、頭暈?zāi)垦?、體倦神疲、舌淡有齒印、苔薄白、脈細(xì)弱等。譚同來等[7]以益氣活血、養(yǎng)心安神為其治則，自擬益氣活血安神湯治療老年人失眠46例，發(fā)現(xiàn)其療效明顯優(yōu)于西藥對照組(P＜0.05)。李志宏[8]認(rèn)為，老年體衰，陰虧血少，閑而多思，勞傷心神，血不養(yǎng)心，神無所依易致失眠，治以《石室秘錄》中的安寐丹隨證加減，使心血自生、心神遂安。張文革[9]認(rèn)為，老年人不寐多由年邁血少、心血不足、心失所養(yǎng)而致，以丹參注射液合加味柏子養(yǎng)心湯益陰血、補(bǔ)心營，其療效顯著優(yōu)于西藥對照組(P＜0.05)。譚燕泉[10]治療老年性失眠以育陰養(yǎng)血、安神開郁為法，又兼顧補(bǔ)腎，予以黃連、阿膠、青龍齒、炒酸棗仁、琥珀粉、青皮、郁金、茯苓、枸杞子、生地黃、龜板、山藥組方治療，療效頗佳。盧永兵[11]認(rèn)為，老年勞倦損傷心脾，氣虛血虧，血不養(yǎng)心，心神不安而不寐，選用歸脾湯及《類證治裁》養(yǎng)心湯治療老年性失眠效佳。

2.2 腎陰虧虛型

癥見腰膝酸軟、頭暈、盜汗、五心煩熱、失眠、心煩等。劉學(xué)平[12]認(rèn)為，老年人腎精虧虛，陰虛生內(nèi)熱，熱擾心神而失眠，方用六味地黃湯加味治療。邱麗敏[13]以六味地黃湯加味治療老年不寐90例，總有效率92%。麻婧[14]用六味地黃湯治療失眠80例，總有效率92.15%。徐行[15]自擬健脾補(bǔ)腎通絡(luò)湯治療老年性失眠78例，總有效率92.3%。孫海霞等[16]用養(yǎng)陰鎮(zhèn)靜丸生精補(bǔ)髓、健腦安神治療老年性失眠33例。結(jié)果顯示，與西藥對照組有顯著差異(P＜0.01)。胡玉英[17]用自擬補(bǔ)腎寧神湯配合其他中醫(yī)療法治療老年性失眠72例，總有效率98.61%，治療組與對照組療效差異有顯著性(P＜0.01)。朱萬成[18]以補(bǔ)腎為主，輔以活血治療老年失眠癥135例，有效率為97.0%。諶劍飛[19]以甜夢膠囊補(bǔ)腎填精治療老年性失眠，臨床療效與阿普唑侖相當(dāng)。侯慶勛[20]以補(bǔ)血滋腎調(diào)肝法治療老年性失眠，較地西泮效果更顯著。

2.3 心腎不交型

癥見心煩難以入睡、睡而不安、心悸、耳鳴、腰膝酸軟、潮熱盜汗、口燥咽干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。葉人等[21]用口服地黃飲子合交泰丸去附子治療老年失眠52例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥治療組總有效率92.3%，與西藥對照組相似，但復(fù)發(fā)率明顯低于西藥對照組，有顯著性差異(P＜0.01)。張紅新等[22]采用二仙湯加味治療腎之陰陽失衡、心火妄動(dòng)的老年頑固性失眠，其療效明顯高于對照組，有顯著性差異(P＜0.01)。楊艷軍[23]以二仙湯為基本方，隨證加減化裁，溫補(bǔ)腎陽、滋補(bǔ)腎陰、調(diào)理陰陽平衡，治療腎陰陽失衡之老年不寐，療效佳。劉海燕[24]采用名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方珍棗膠囊，養(yǎng)陰清熱、潛陽寧神，治療老年失眠之心腎不交證，療效顯著。丁青龍[25]自制夜寧膠囊養(yǎng)心安神、滋補(bǔ)腎陰，治療老年頑固性失眠癥與舒樂安定相比效果顯著。

2.4 陰虛火旺型

癥見心煩不寐、心悸不安、頭暈、耳鳴、健忘、腰酸夢遺、五心煩熱、口干津少、舌紅、脈細(xì)數(shù)等。朱沈等[26]自擬百合知母安神湯治療老年期陰虛火旺型失眠46例，總有效率91.3%。唐華偉[27]自擬睡靈湯Ⅰ號治療老年人失眠屬陰虛陽亢證者32例，總有效率87.5%。喬虹等[28]就老年性失眠多因心血、心陰不足提出滋陰清熱治療大法，自擬催眠湯，總有效率92.86%。任雁京[29]以棗仁安神膠囊治療老年人失眠較舒樂安定效果顯著。王振宇[30]以百合地黃湯加減治療老年慢性失眠，與阿普唑侖組相比效果相當(dāng)且副作用小。付慧鵬[31]等認(rèn)為失眠為心脾兩虛、陰虛火旺所致，用酸棗仁等加阿普唑侖治療50例患者，總有效率為92.0%，療效優(yōu)于單純阿普唑侖治療。

2.5 血行瘀滯型

癥見面色晦黯、失眠、睡臥不安、心悸、頭痛、胸悶痛、煩躁不安、易怒、舌有瘀點(diǎn)或瘀斑、脈澀或結(jié)等。張巍巍[32]使用養(yǎng)血清腦顆粒與阿普唑侖治療老年失眠，2組療效相當(dāng)，養(yǎng)血清腦顆粒組不良反應(yīng)少于阿普唑侖組。姚軍漢[33]以補(bǔ)腎活血安神湯補(bǔ)腎填精、活血化瘀治療老年失眠，能明顯改善癥狀。吳整軍[34]以補(bǔ)腎填精、活血化瘀為治則，擬補(bǔ)腎活血養(yǎng)心湯治療老年失眠，療效優(yōu)于舒樂安定且不良反應(yīng)少。徐冰[35]自擬交藤龍牡二仁湯補(bǔ)腎活血治療老年性失眠，與服用舒樂安定組相比效果更佳。盧永兵[11]認(rèn)為，老年氣血虛弱、血運(yùn)無力、血脈不暢、心血瘀阻、心失榮養(yǎng)則不寐，選用《張氏醫(yī)通》當(dāng)歸活血湯，并自擬益氣活血方(丹參、川芎、黃芪、人參、三七)加減治療效佳。

3 其他療法

3.1 針?biāo)幗Y(jié)合治療

孫莉[36]以天王補(bǔ)心丹配合電針治療老年失眠，電針治療主穴取百會(huì)、四神聰，配以太溪、三陰交、心俞、腎俞治療失眠效佳。韓婷等[37]分別采用單純電針、單純耳穴壓丸法和電針加耳穴壓丸法治療老年性失眠，電針取穴神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、心俞、腎俞、太溪，耳壓取穴神門、心、腎、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、失眠、枕、額等，結(jié)果表明電針加耳穴壓丸法明顯優(yōu)于單純電針法或單純耳穴壓丸法，提示電針與耳穴壓丸治療老年性失眠有協(xié)同作用。齊麗珍等[38]用項(xiàng)叢刺治療失眠，取下腦戶、風(fēng)府、啞門等穴，橫向自風(fēng)府至完骨分6等份，每等份為1個(gè)穴位，左右兩側(cè)共12個(gè)穴位，每周針刺2次，10次為1個(gè)療程，總有效率92.1%。袁霞[39]針刺配合耳穴貼壓治療失眠，取穴百會(huì)、四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、大陵、三陰交、太溪、神門、安眠等，隨癥配穴，針刺留針30min;耳穴:心、神門、內(nèi)分泌、腦干、肝、脾、腎、頸椎，用王不留行貼壓穴位，3d換藥1次，兩耳交替使用，15d為1個(gè)療程，總有效率 95.7%。葉淑蘭[40]在使用歸脾湯的基礎(chǔ)上配合神門、內(nèi)關(guān)、安眠、百會(huì)、四神聰為主穴的針刺治療，觀察療效優(yōu)于中藥配合安定的使用效果。柳繁秀[41]在中藥足浴的基礎(chǔ)上配合百會(huì)、太陽、足三里、三陰交、失眠等穴位交替按摩，治療老年失眠見效。

3.2 中藥敷貼

陳仿英[42]根據(jù)患者失眠證型組方取穴做中藥穴位貼敷治療，患者睡眠質(zhì)量明顯改善。施明[43]用中藥香袋敷貼神闕穴治療失眠，14d總有效率84.13%。李黃彤[44]利用銀杏葉制劑敷貼神闕穴治療失眠，其對睡眠質(zhì)量的改善優(yōu)于西藥對照組(P＜0.05)。

3.3 物理療法

歐陽波[45]利用松脂浴及高壓靜電理療法配合針灸治療失眠，隨治療時(shí)間延長療效明顯增強(qiáng)。

綜上所述，中醫(yī)藥以整體觀念和辨證論治為基本治則，治療老年性失眠癥具有獨(dú)特的優(yōu)勢;但在該疾病的臨床研究中，尚缺乏統(tǒng)一的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、對照組設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，缺乏符合循證醫(yī)學(xué)原則的大樣本、隨機(jī)對照、雙盲臨床研究。倘若在此基礎(chǔ)上能夠建立客觀的診療量化指標(biāo)，建立統(tǒng)一、易行的診療體系，融入中醫(yī)特有的辨證論治思想，必將使得老年性失眠癥的治療更加簡單、有效，為廣大老年患者造福。

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