姚潔敏，張志峰，嚴(yán)世蕓

“黃疸”之病，《內(nèi)經(jīng)》有論而無方?！端貑枴て饺藲庀笳摗氛f:“溺黃赤安臥者，黃疸?！蓖瑫读o(jì)大論》也載:“民病黃癉而為跗腫?！薄队駲C(jī)真藏論》進(jìn)一步分析:“肝傳之脾，病名脾風(fēng)發(fā)癉”(癉通疸)。不僅詳細(xì)描述了黃疸病的癥狀，還論述了其病機(jī)。漢末《金匱要略》首次系統(tǒng)論述了“黃疸”病，對(duì)酒疸、谷疸、女勞疸、黑疸分別進(jìn)行闡發(fā)，設(shè)立茵陳蒿湯，為后世療疸開啟不二法門。

在此基礎(chǔ)上，兩晉南北朝醫(yī)家對(duì)黃疸病的認(rèn)識(shí)更為深入，如《肘后備急方·治卒發(fā)黃疸諸黃病方》曰:“疸病有五種，謂黃疸、谷疸、酒疸、女疸、勞疸也”，較《金匱》更為詳細(xì)，其載述的治法方藥也較《金匱》更為豐富。

1 “急黃”病名的提出和論述

“急黃”之名，南北朝時(shí)期早有記載。北齊武平六年(公元575年)所建洛陽龍門石刻藥方洞，其洞門南壁石刻藥方中有“療急黃瘟黃內(nèi)黃等方”［1］1386之載。而后，隋·《諸病源候論》對(duì)“急黃”病的病源、病機(jī)、證候進(jìn)行了系統(tǒng)論述，這是目前所能見到的最早最全面闡述“急黃”的理論載述。隨后的唐代醫(yī)籍中，則進(jìn)一步豐富了“急黃”病證的理法方藥。

“急黃”病名的提出，反映了兩晉南北朝醫(yī)家對(duì)這一傳染性病證已有了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)積累;而對(duì)“急黃”理法方藥的系統(tǒng)論述，使我們認(rèn)識(shí)到隋唐醫(yī)家對(duì)這一病證的把握已達(dá)到相當(dāng)?shù)木辰纭?/p>

2 隋代對(duì)“急黃”病、源、機(jī)、候的認(rèn)識(shí)

《諸病源候論》在繼承魏晉南北朝醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)諸多疾病病源證候進(jìn)行了里程碑式的總結(jié)歸納。其《黃病》篇對(duì)“急黃”證候的描述極富特征性:“卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也。有得病即身體面目發(fā)黃者，有初不知是黃，死后乃身面黃者。其候，得病但發(fā)熱心戰(zhàn)者，是急黃也?！背松砟堪l(fā)黃以外，“急黃”區(qū)別于其他“諸黃”的特點(diǎn)在于——“急”，不僅起病急(卒然發(fā)黃)、傳變快(馬上影響到心肺等他臟)，且病情深重(出現(xiàn)諸多臟腑的嚴(yán)重癥狀)，預(yù)后不良(命在頃刻)。而“有初不知是黃，死后乃身面黃者”，則通過癥狀進(jìn)展與時(shí)間的對(duì)比，形象地描繪了急黃病情發(fā)展速度之快，給人過目不忘的深刻印象。從證候表現(xiàn)的描述來看，急黃與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的爆發(fā)性肝炎“急性黃色肝萎縮”這一現(xiàn)代仍屬危急重癥的病理表現(xiàn)過程較為相似。

對(duì)于急黃的病因病機(jī)，《病源·黃病》認(rèn)為乃是因“脾胃有熱，谷氣郁蒸，熱毒所加”而致。前兩句說明急黃有中焦郁熱的病理基礎(chǔ)，但“熱毒所加”則突破了一般所謂“黃疸多因濕熱”的認(rèn)識(shí)范疇，明確提出了“毒”的致病原因。參考《病源·黃病》認(rèn)為，同屬熱毒所致的“內(nèi)黃”，其因“熱毒氣在脾胃，與谷氣相搏，熱蒸在內(nèi)，不得宣散”，故“先心腹脹滿氣急，然后身面悉黃”，與急黃危證“初不知是黃，死后乃身面黃者”都是多臟腑功能嚴(yán)重失調(diào)出現(xiàn)在先，而身面發(fā)黃出現(xiàn)在后。這說明由“熱毒”病因所致的發(fā)黃，病情均極為危重，與濕熱諸黃不可同日而語，在治療大法與遣方用藥上也自然與濕熱諸黃有所不同，值得引起醫(yī)家特別重視。

3 晉隋唐對(duì)“急黃”治法及方藥的論述

針對(duì)急黃“熱毒”病機(jī)，在治療時(shí)必須將清熱解毒泄黃驅(qū)邪的思想貫穿于治療始終。在具體方藥上，則通過“因而越之”、“引而竭之”等，從不同方向途徑祛除熱毒。

3.1 硝黃蔓荊，清熱通腑，解毒護(hù)陰

此類治法以“下法”逐邪。最有代表性的是《外臺(tái)秘要》引《必效》大黃方［2］137、龍門石刻藥方“療急黃瘟黃內(nèi)黃等方”［1］1387和《千金要方·傷寒急黃》地黃汁方［3］334。前二者用大黃三兩、芒硝二兩，療“急黃疸內(nèi)等黃”，以水生漬大黃一宿，平旦絞取汁，繼而納芒硝，攪拌溶解后服，“須臾當(dāng)快利瘥”［2］137。而后者在大黃(一兩半，《外臺(tái)》為六分［2］138)、芒硝(一兩)的基礎(chǔ)上，再配合生地黃汁(八合，相當(dāng)于1600ml［4］)，“一服五合，日二，以利為度”［3］334。

前兩方都以大黃、芒硝急下，不僅可使熱毒之邪從大便而出，且有清熱解毒之效，又有急下存陰之意，故見得快利則病證可緩。此處用硝黃瀉下通腑，固然可以以方測(cè)證，推測(cè)在急黃進(jìn)程中可能伴有腑實(shí)之癥，且也與黃疸病常見大便不通的臨床癥狀相吻合。然結(jié)合后世疫病專家吳又可之論大承氣湯，“是為逐邪所設(shè)，而非專為結(jié)糞而設(shè)”的觀點(diǎn)看來，即使在尚未出現(xiàn)腑實(shí)之前，亦可先用硝黃瀉下，目的在于清解熱毒。歷代療疸諸方中，用大黃者約1/3，最常用的茵陳蒿湯即以大黃為要藥，同時(shí)現(xiàn)代中醫(yī)臨床也證明了大黃在急黃治療的全過程中應(yīng)用極廣，不止瀉下通腑，還能減少腸道有毒物質(zhì)的吸收，達(dá)到保肝護(hù)肝之效［5］。

后方在硝黃清熱解毒、急下存陰的基礎(chǔ)上，配合大量的生地黃汁，不僅“大寒”能清熱涼血、養(yǎng)陰護(hù)陰，還能“逐血痹……通血脈”［6］87，同時(shí)也是唐代醫(yī)家善用生藥汁液的具體反映。此處用來體現(xiàn)“先安未受邪之地”的“治未病”思想，對(duì)于急黃這種傳變迅速的病證尤為重要。

另有《千金》茵陳丸，療“時(shí)行病急黃，并瘴癘疫氣及痎瘧”，重用大黃，配伍茵陳、梔子、芒硝、鱉甲及杏仁、巴豆、常山、豉等，以餳和丸，“以吐利為佳”［3］334。此方受張仲景茵陳蒿湯的影響更為明顯，在用茵陳蒿湯配合芒硝、巴豆清熱解毒、利濕通腑的基礎(chǔ)上，以鱉甲護(hù)陰。雖丸劑力緩，然藥多峻猛，仍能取吐利，使邪從上下而去。此方適用疾病初起，當(dāng)“初覺體氣有異”時(shí)，即“急服之則瘥”［3］334，若“不知”可“加一丸”，療效確切，有“神方”之譽(yù)，說明孫思邈在收錄此方前經(jīng)過親自實(shí)踐檢驗(yàn)，較為可信。以上三方，均重用大黃，以為通降泄熱解毒之要藥。

《外臺(tái)》引《近效》療急黃方，“取蔓荊子油一盞頓服之。臨時(shí)無油，則以蔓荊子搗取汁，水和之吃亦得。候顏色黃，或精神急，則是此?。?］138”。此方只用蔓荊子1味，或榨油、或煮汁，內(nèi)服，但服后是否有吐利，沒有描述，不得而知。據(jù)唐代開元年間陳藏器《本草拾遺》載:蔓荊可療“急黃黃疸及內(nèi)黃，腹結(jié)不通:用蔓荊子搗末，水絞汁服。當(dāng)?shù)锰?，鼻中出黃水，及下利則愈。以子壓油，每服一盞更佳”［7］1615，可與之互為補(bǔ)充?！侗静菥V目·主治》“黃疸”條則對(duì)此加以進(jìn)一步說明:“蔓荊子利小便，煮汁服……急黃便結(jié)，生搗，水絞汁服，當(dāng)鼻中出水及下諸物，則愈。［7］192”較《近效》更進(jìn)一步說明了服藥后表現(xiàn)，也說明了蔓荊子同樣通過驅(qū)邪外出而起效。此方后有“韋給事試用之有效”［2］138的批語，說明療效較為確切，值得信賴。

3.2 瓜蒂諸方，內(nèi)外并用，吐利兼施

《金匱》中曾以瓜蒂一物散取吐治療“諸黃”。《新修本草》對(duì)于“瓜蒂”有明確的“療黃疸”［6］264的功效記載。當(dāng)時(shí)醫(yī)家還純熟地運(yùn)用瓜蒂配伍他藥或內(nèi)服、或外用，以取吐利，以療“急黃”。最有代表性的是《外臺(tái)》引《延年秘錄》“療急黃”瓜蒂散［2］137，取瓜蒂、赤小豆2味搗散，以暖漿水和服，取吐，若過一炊久仍“當(dāng)吐不吐”，則可繼續(xù)更服。等到唐·《廣濟(jì)方》“療急黃”之瓜蒂散［2］137，則已經(jīng)在上方基礎(chǔ)上配伍麝香、丁香、薰陸香等香藥內(nèi)服，并以黍米護(hù)胃。不同的是，此散“飲服一錢匕”后“則下黃水”，方能“其黃則定”。可見，瓜蒂療黃或由上或向下，使邪去則安。

若病證表現(xiàn)較輕，可用《延年》瓜蒂散“兩黑豆粒大”，“直吹鼻中”，“當(dāng)鼻中黃水出”即可［2］137。又有民間以“單煮瓜蒂汁灌鼻孔中”療急黃［2］137的載錄。這兩種外治法通過鼻黏膜給藥途徑，并使邪從鼻中黃水出，實(shí)亦屬?gòu)V義“吐法”的范疇，為后世張從正祛邪“凡上行者，皆吐法也”之思想鋪墊。

3.3 許仁則法，醫(yī)護(hù)并重，層層遞進(jìn)

《外臺(tái)》載有“許仁則療急黃病”［2］145諸方，對(duì)急黃有層層遞進(jìn)的治療方劑，展現(xiàn)了搶救急黃患者及康復(fù)的過程。據(jù)考，許仁則為唐太宗、高宗時(shí)名醫(yī)，于高宗乾封元年(公元666年)著成《許仁則方》一書，載述了大量效驗(yàn)方［8］734。許氏治療急黃，初用汗吐下法“以洩黃勢(shì)”，爾后隨著病情的發(fā)展投以他方。

急黃初起，與天行熱病表現(xiàn)類似，發(fā)熱頭痛而未見發(fā)黃癥狀;待“五六日，但加身體黃，甚者洟、淚、汗、唾、小便如柏色，眼白睛正黃”［2］145，則已與一般天行熱病不同。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生當(dāng)在發(fā)病三兩日而尚未發(fā)黃時(shí)，早期診斷為“急黃”，急用麻黃等五味湯“發(fā)汗以洩黃勢(shì)”［2］145。此方取麻黃以散太陽表熱，干葛以解陽明肌熱，石膏辛散“解肌發(fā)汗”、除“三焦大熱”［6］63，茵陳清熱解毒、利濕退黃，生姜辛散，反佐以助諸藥之力。服后“覆被取微汗以散之”［2］145，使熱毒從汗去之，乃《經(jīng)》其在表者，汗之之義。此方藥味少而量大力宏，麻黃用至三兩，干葛五兩，石膏八兩，茵陳二兩，生姜六兩，按唐代當(dāng)時(shí)一兩相當(dāng)于現(xiàn)代15g計(jì)［4］，藥量是非常大的，也符合《內(nèi)經(jīng)》中“七方”的制方思想。從藥量分析，此方主要以麻黃、干葛、石膏解熱除熱以泄熱毒之勢(shì)，茵陳用量相對(duì)較小，在本方中以助麻葛石膏之力，并非主藥，也說明了此方重在清解熱毒之用。方中又配伍大量生姜，助發(fā)汗以泄黃勢(shì)，療急黃初起未成黃之證。

若“依前麻黃等五味湯服之取汗，汗出后未歇，經(jīng)三五日”，當(dāng)“合梔子等五味湯以取利”［2］146。按時(shí)間敘述，推測(cè)此時(shí)患者已有身黃的表現(xiàn)，以梔子二十枚(約10g)、茵陳三兩、黃芩三兩、柴胡三兩，煮后納芒硝六兩烊化，乃取茵陳蒿湯合大柴胡之義，清陽明熱毒，釜底抽薪，通下熱結(jié)，兼以和解少陽，防止熱毒進(jìn)一步入里傷正。此方可以“更服”，務(wù)使邪熱從便而出。用此方時(shí)，身黃已顯，且經(jīng)“麻黃五味湯”泄熱，毒勢(shì)減輕，此時(shí)病證與普通黃疸病相似，故方藥亦相類。

若“依前梔子等五味湯服之取利，利后病勢(shì)不歇，經(jīng)六七日”，可以“合秦艽牛乳兩味湯服之”，取秦艽六兩以牛乳二升煮之，帶暖頓服，“極驗(yàn)”［2］146?？记剀匆凰帲缎滦薇静荨分卸嘁侗窘?jīng)》、陶弘景之語，未提“療黃”之用［6］115，而《本草綱目》“秦艽”條引唐初·甄權(quán)語“牛乳點(diǎn)服，利大小便，療酒黃、黃疸”［7］783，才有秦艽療黃的載述。方后注明此乃“西域法也”［2］146，可見中原本無此法，為陶弘景之世以后至唐初這段時(shí)間，西域醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)流傳至中原地區(qū)而成，療效“極驗(yàn)”。

服秦艽牛乳湯后，病勢(shì)當(dāng)減而漸愈。若病勢(shì)不減反而加重，至“漸加困篤，勢(shì)如前天行最重狀”，則為病逆陽氣漸消，正不勝邪之兆，推測(cè)當(dāng)有素體陽虛正虧的前因，或邪實(shí)甚劇。此時(shí)“不可更服諸冷物。冷物在心唯是痞，速宜……半夏等十味湯以救之，亦可合瓜蒂等三味散吹鼻孔中，并與之服”［2］146。半夏等十味湯［2］115以半夏、干姜、吳茱萸、桂心、白術(shù)、細(xì)辛顧護(hù)陽氣，復(fù)以柴胡、牡丹皮、大黃、芒硝瀉下熱毒、清熱涼血，救治急黃危急后期陽氣漸消之見漸加困篤者。配合瓜蒂、丁香、赤小豆組成的“瓜蒂等三味散”外用吹鼻取吐，終以邪去為務(wù)。此階段內(nèi)服外用兼施，或吐或利，且注意患者的護(hù)理，利后“須伺候?qū)⑾?，勿更進(jìn)湯藥，但研好粟米作汁飲，細(xì)細(xì)與之”以護(hù)胃氣，若仍“覺利傷多，可以酢飯止，稠酢漿粥亦得。忌羊肉、餳、生蔥、生菜、桃、李、雀肉、胡荽等［2］115”。

若搶救成功，自此急黃熱毒勢(shì)頭漸消，即便不愈，也已轉(zhuǎn)輕，可用“白鮮皮等七味湯泄之，黃連十味丸以壓之”［2］146。白鮮皮七味湯以白鮮皮主“黃疸”［6］125，梔子、芒硝、干葛、黃芩邪熱通腑，郁金清熱通瘀，泄熱通腑，“取利”后則熱毒可解，身黃可退。最后以黃連十味丸收功，取黃連、黃芩、苦參、梔子苦寒泄熱，干葛解熱，地骨皮除熱，并沙參、麥門冬養(yǎng)陰。

從這一療程的詳細(xì)敘述，可見當(dāng)時(shí)醫(yī)家對(duì)“急黃”的治療已形成了一整套包括護(hù)理在內(nèi)的治療方案，對(duì)邪正交爭(zhēng)的過程把握確切，熟練地結(jié)合內(nèi)服外治運(yùn)用，隨邪之勢(shì)，或汗，或吐，或下，或養(yǎng)，進(jìn)退自如，可以控制病勢(shì)的發(fā)展，使“急黃”緩解并治愈。

許仁則另有預(yù)防急黃之干葛散［2］397，取干葛、生地黃各三斤及香豉心一升為散，以牛乳或蜜湯或竹瀝或粥飲或梅漿任意下之，取甘寒養(yǎng)陰散熱之效。使未受邪時(shí)，已無容熱毒之地，即便熱毒所加，也不致驟傷陰分而無可救藥。反映出當(dāng)時(shí)醫(yī)家對(duì)急黃證治已認(rèn)識(shí)到，事先調(diào)整潛在患者之體質(zhì)，可以防患于未然，實(shí)乃“治未病”實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)之積累。

從上述理論及治法方藥可見，晉唐醫(yī)家對(duì)于“急黃”證治已積累了相對(duì)豐富的經(jīng)驗(yàn)。其理法方藥突破了漢末張仲景《金匱》之論，而較之普通黃疸病更突出了“熱毒”之因。故而在未病之時(shí)強(qiáng)調(diào)調(diào)整體質(zhì);診斷上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療;治療上始終強(qiáng)調(diào)解毒、泄毒，對(duì)來勢(shì)兇猛之癥“急則治其標(biāo)”，用藥量較大，以逐邪清熱解毒為務(wù)，內(nèi)外并用，吐下兼施，而形成醫(yī)護(hù)并重、嚴(yán)謹(jǐn)而攻守有度的系列方案。其治法方藥亦正合于隋·《諸病源候論》所說“熱毒所加”之理。

晉唐醫(yī)家治療“急黃”病證的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于當(dāng)今臨床治療黃疸危急重癥乃至擴(kuò)展一層的普通黃疸病證，仍有一定現(xiàn)實(shí)意義。方書中載述的不少臨床“療黃”效藥，如秦艽、白鮮皮、蔓荊子、苦參等，當(dāng)今已漸漸淡出“療黃”視線;其方如瓜蒂散、麻黃五物湯、梔子五物湯、秦艽牛乳湯、白鮮皮七味湯等，也少見于“黃疸”病證的常規(guī)治療方劑中。這些方藥均值得我們重新回味。更值得當(dāng)今臨床重視的是，晉唐醫(yī)家針對(duì)熱毒“急黃”提出的“清熱解毒洩黃”的治療理念，采用急病急治、從上下內(nèi)外主動(dòng)逐邪，務(wù)使熱毒邪去而安的治法;而在具體用藥上，也與現(xiàn)代一般意義上的清熱解毒藥物有異。這些無疑于從濕熱及疫毒論治黃疸外，又為當(dāng)今臨床治療黃疸及其危急重癥提供了另一思路。至于相關(guān)的將息之法及預(yù)防方藥，也值得當(dāng)今相關(guān)護(hù)理及預(yù)防領(lǐng)域參考借鑒。

綜上可見，晉唐時(shí)期“急黃”病證的理法與方藥可統(tǒng)一于隋代《病源》所論“熱毒所加”之理。晉隋唐時(shí)期對(duì)于“急黃”這一危急重癥的理法方藥乃是一脈相承，理法相應(yīng)的整體，且對(duì)于當(dāng)今臨床具有重要的參考價(jià)值。

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