劉新敏

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性常見的生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病，患病率占育齡期女性的5% ～10%，以月經(jīng)不調(diào)、不孕、肥胖、多毛為主要臨床表現(xiàn)，易并發(fā)子宮內(nèi)膜癌、高胰島素血癥、高血脂、糖尿病和心血管疾病，嚴重危害患者的身體健康。近年來研究發(fā)現(xiàn)，心理因素對PCOS的發(fā)病及病情發(fā)展具有重要的影響。本文從現(xiàn)代醫(yī)學和中醫(yī)學的角度對心理因素影響PCOS的機制進行探討。

1 心理因素影響PCOS的表現(xiàn)

流行病學研究顯示，心理異常在PCOS患者發(fā)病前和病情發(fā)展過程中均有顯現(xiàn)。王玉蓉［1］等對PCOS患者的發(fā)病誘因進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有明確誘因者占67.1%，主要包括學習、工作壓力大，離婚、不孕、結(jié)婚后與丈夫家庭不和，父母經(jīng)常爭吵，父母早逝，父母有精神分裂癥，父母有一方粗暴易怒和自小生活壓抑等。這些誘因均能在不同程度上導致心理異常，說明心理異常能誘發(fā) PCOS。PCOS患者也存在心理異常的表現(xiàn)。Elsenbruch［2］等以普適性健康量表SF-36、SCL-90-R自評量表等為工具的研究顯示，PCOS患者較正常人有明顯的心理障礙，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、急躁易怒、精神異常、自卑等，其程度比哮喘、癲癇、糖尿病、后背痛、關(guān)節(jié)炎和冠心病等患者更為嚴重［3］。Eggers等［4］的研究認為，對患者來說，PCOS其本身的臨床表現(xiàn)如不孕、月經(jīng)紊亂、多毛、肥胖等就會增加其社會心理壓力，提出PCOS不僅是醫(yī)療問題而且是社會心理問題。

2 心理因素影響PCOS的物質(zhì)基礎(chǔ)

2.1 下丘腦的結(jié)構(gòu)和功能提供了解剖學基礎(chǔ)

大腦皮層、大腦邊緣系統(tǒng)是調(diào)控情緒的中樞。大腦邊緣系統(tǒng)由杏仁核、海馬、隔核和下丘腦組成，其中杏仁核是公認的情感中樞，與下丘腦之間有許多神經(jīng)纖維聯(lián)系，通過下丘腦自主神經(jīng)系統(tǒng)完成對情緒的調(diào)節(jié)。下丘腦直接與大腦中各區(qū)相連接，接受大腦不同部位發(fā)來的神經(jīng)元纖維，如5-羥色胺能神經(jīng)元纖維、多巴胺能神經(jīng)元纖維，并通過乳頭體-丘腦前核-扣帶回路徑參與情緒行為反應(yīng)。下丘腦還是重要的生殖內(nèi)分泌器官，其神經(jīng)分泌細胞分泌促性腺激素釋放激素(GnRH)，通過垂體作用于卵巢，刺激卵巢合成、分泌性激素，促進卵泡的發(fā)育和排卵。下丘腦通過自主神經(jīng)系統(tǒng)實現(xiàn)對情緒的調(diào)節(jié)，通過下丘腦-垂體-卵巢軸完成對生殖功能的調(diào)節(jié)，是聯(lián)系女性情緒與生殖內(nèi)分泌的重要解剖結(jié)構(gòu)。抑郁、緊張、焦慮等不良情緒能通過引起下丘腦內(nèi)分泌功能的改變而影響下丘腦-垂體-卵巢軸的功能。下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)是 PCOS的病理改變之一。因此，下丘腦的結(jié)構(gòu)和功能為心理因素影響PCOS提供了解剖學基礎(chǔ)。

2.2 神經(jīng)遞質(zhì)的異常分泌提供了內(nèi)分泌學基礎(chǔ)

情緒變化能引起部分神經(jīng)遞質(zhì)的變化，如多巴胺(DA)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)、腎素-血管緊張素-醛固酮等的分泌均與情緒變化有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，上述神經(jīng)遞質(zhì)在PCOS患者體內(nèi)存在異常表達，與正常人相比，PCOS患者下丘腦DA活性及數(shù)量相對不足，血清β-EP平均水平明顯升高，腎素-血管緊張素-醛固酮功能亢進。

DA是下丘腦和垂體之間的一種關(guān)鍵的兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)，參與人體的情緒活動，與人體的愉悅和滿足感有關(guān)，在下丘腦能抑制GnRH的分泌。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中DA的濃度受精神因素的影響，如緊張能誘導DA的代謝激活。PCOS患者DA活性及數(shù)量不足，不能有效抑制GnRH的脈沖頻率，引起促黃體素(LH)的分泌增多。過多的LH作用于卵巢，刺激卵泡膜細胞過度增生，合成、分泌過多的雄激素。卵巢局部過多的雄激素能抑制卵泡的發(fā)育，使卵泡閉鎖不能成為優(yōu)勢卵泡導致持續(xù)不排卵。

β-EP主要由垂體前葉細胞分泌，焦慮等異常情緒變化能引起血中β-EP含量明顯升高。升高的β-EP能通過影響下丘腦的傳入神經(jīng)刺激胰高血糖素、胰島素的過量分泌，從而引發(fā)高胰島素血癥［5］。體外動物實驗發(fā)現(xiàn)，β-EP是通過胰島 B細胞上的 μ受體、降低內(nèi)源性前列腺素及抑制D細胞的生長抑素分泌而促進胰島素的分泌(6、7)。因此，β-EP升高是導致PCOS患者高胰島素血癥的原因之一。

卵巢中存在完整的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，通過自分泌的方式調(diào)節(jié)卵巢的功能。其中，血管緊張素Ⅱ主要由卵泡膜細胞在卵泡期合成，其對卵巢功能的作用表現(xiàn)在能促進睪酮(T)的合成，抑制雌二醇(E2)的合成，能啟動卵子的成熟分裂。已證實，PCOS患者存在卵泡膜細胞分泌血管緊張素Ⅱ功能亢進現(xiàn)象［8］。過多的血管緊張素Ⅱ刺激卵巢合成、分泌過多的雄激素，還可誘導卵子過早成熟及老齡化，導致生殖功能低下。在PCOS中，亢進的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是導致卵巢雄激素過多及卵泡發(fā)育障礙的又一原因。

3 中醫(yī)學對心理因素影響PCOS的認識

3.1 腎、肝與月經(jīng)的關(guān)系

古代醫(yī)家認為，“經(jīng)水出諸腎”，“月經(jīng)全借腎水施化”，女性發(fā)育到一定時期，腎氣旺盛，腎中真陰不斷得到充實，天癸逐漸成熟。天癸來源于先天，是影響人體生長、發(fā)育和生殖的一種陰精，如馬玄臺注釋《素問》時說“天癸者，陰精也……由先天之氣蓄極而生”?！毒霸廊珪り庩枴芬舱f:“元陰者，即無形之水，以長以立，天癸是也，強弱系之。”天癸能使婦女任脈所司的精、血、津、液旺盛充沛，與沖脈相滋。沖任二脈充盛、通暢，血由滿而溢于胞宮，使月經(jīng)按期來潮，并具有受孕能力。正如《素問·上古天真論》說:“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”腎主藏精，腎精通過經(jīng)脈滋養(yǎng)沖任。精血同源，精可化生為血，精充則血盛，而血為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，故傅青主說:“經(jīng)原非血，乃天一之水，出自腎中?！笨梢?，腎氣旺盛是月經(jīng)來潮的基礎(chǔ)，精充血盛是月經(jīng)產(chǎn)生的條件。

肝為腎之子，《濟陰綱目》載“駱氏曰:肝藏血，受天一之氣以為滋榮”，說明肝與腎的關(guān)系非常密切?！端貑枴の迮K生成》說“人臥血歸于肝”。王冰注釋說“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”，故說肝主藏血。諸經(jīng)之血除營養(yǎng)周身以外皆藏于肝，其有余部分在女子則下注血海而為月經(jīng)。肝通過儲藏血液和調(diào)節(jié)血量的作用而影響月經(jīng)的來潮。肝主疏泄，喜條達，能疏條氣機，流暢氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，還與沖任二脈通過經(jīng)絡(luò)互相連屬。肝通過疏泄作用保證經(jīng)脈的暢通，如《血證論》說:“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈流暢。”經(jīng)脈通暢，經(jīng)血才能通過沖任按時下注胞宮。肝的藏血功能和疏泄作用相互協(xié)調(diào)，則肝氣條達，血脈流暢，沖任通盛，經(jīng)候如常。

3.2 腎虛精虧是心理因素影響PCOS的內(nèi)在條件

腎主藏精，《素問·六節(jié)臟象論》說:“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！本苌瑁纭鹅`樞·經(jīng)脈》說:“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《素問·五臟生成》說:“諸髓者，皆屬于腦?！薄额惤?jīng)》卷九注:“凡骨之有髓，惟腦為最巨，故諸髓皆屬于腦，而腦為髓之海。”可見，精盛則髓足，髓足則腦充?！端貑枴つ嬲{(diào)論》說“腎不生，則髓不能滿?！标愋迗@《醫(yī)學從眾錄》指出:“腎為肝之母，則主藏精，精虛則腦?？仗摱^重”，從病理角度說明腦髓必須靠腎精化生，只有腎精能夠源源不斷地上輸于腦，髓海才能滿，腦的生理功能才能正常發(fā)揮;反之，若腎精虧虛，則髓海不充，功能失調(diào)。明·李時珍提出“腦為元神之府”的概念，認為腦司人的精神活動，清·王清任也將精神神志活動歸于腦。因此，人的精神活動以腦髓腎精為物質(zhì)基礎(chǔ)。中醫(yī)學把精神、心理活動稱為情志，情志作用于不同的個體所產(chǎn)生的反應(yīng)不同，有些個體發(fā)病，有些個體不發(fā)病，這在一定程度上與腦髓腎精有關(guān)。若腦髓腎精充盛，則情志失調(diào)對機體所產(chǎn)生的影響較小，不足以致病;反之，則可能出現(xiàn)情志致病。因此，腎精虧虛、髓海不充是情志失調(diào)致病所需的內(nèi)在條件之一。

臨床上較多PCOS患者于青春期月經(jīng)初潮后即發(fā)病，其直系親屬中有月經(jīng)不調(diào)、糖尿病、高血壓等病史，說明該病的發(fā)生與稟賦不足有關(guān)。腎為先天之本，可見 PCOS患者存在先天腎精、氣不足。腎精不足，則髓海不充，復因情志不調(diào)，導致髓海功能失常。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中說:“腦為髓海，乃髓聚集之處，非生髓之處。究其本源，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦?！彼韬９δ苁С＃苡绊懰璧纳仙M而導致腎中真陰真陽的醞釀化合功能紊亂，進一步加重腎虛。腎氣虛，天癸不能按期而至，則血海不能按時滿溢;若腎精虛，生化不及，則血海不能按時施瀉，均可見閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā);腎虛不固，則經(jīng)血淋漓不止。

3.3 肝郁是心理因素影響PCOS的結(jié)果

“肝為女子之先天”，主情志而司血海，心理因素能通過影響肝主疏泄和肝主藏血的功能而影響月經(jīng)的產(chǎn)生。若情志不調(diào)，能直接擾及肝臟，致肝失疏泄、肝氣郁結(jié)、血海蓄溢失調(diào)，月經(jīng)不能按期而至。“肝郁為諸郁之主”，“一有怫郁，諸病生焉”。如肝郁氣滯，易致瘀血內(nèi)停，脈道受阻，血海不充，出現(xiàn)經(jīng)閉不行。如肝氣橫逆，則犯胃乘脾，運化失司，濕聚痰盛。痰濕阻滯沖任，則胞脈閉而經(jīng)不行。

痰乃津液之變，瘀乃血液凝滯。由于津血同源，所以痰瘀一旦形成，不僅互相滲透而且可以互相轉(zhuǎn)化，因痰致瘀，或因瘀成痰。如《血證論》說“痰水之壅，由瘀血使然……然使無瘀血，則痰氣自有消溶之地”?！锻庾C醫(yī)案匯編》也說:“流痰……蓄則凝結(jié)為痰，氣漸阻，血漸瘀，流痰成矣”。痰瘀互結(jié)，不僅阻塞脈道，使血不下行、沖脈虧虛、任脈不通，而且妨礙氣的運行，使氣機郁結(jié)，氣的升降出入紊亂，形成惡性循環(huán)，病情纏綿難愈。

PCOS患者存在心理因素致病的物質(zhì)基礎(chǔ)，心理因素對PCOS的發(fā)病及病情發(fā)展具有重要影響，因此關(guān)注心理因素的作用在PCOS的治療中具有重要的意義。

［1］ 王玉蓉，曹云霞，叢 林，等.多囊卵巢綜合征患者的調(diào)查及心理分析［J］.安徽醫(yī)科大學學報，2005，40(3):277-279.

［2］ Sigrid E，Susanne H，Daniela K，et al. Quality of Life，Psychosocial Well-Being，and Sexual Satisfaction in Women with Polycystic Ovary Syndrome［J］.JClin Endocrinol Metab，2003，88(12):5801-5807.

［3］ Coffey S，Bano G，Mason HD.Health-related quality of life in women with polycystic ovary syndrome:a comparison with the general population using the Polycystic Ovary Syndrome Questionnaire(PCOSQ)and the Short Form-36(SF-36)［J］.Gynecol Endocrinol，2006，22(2):80-86.

［4］ Eggers S，Kirchengast S.The polycystic ovary syndrome—a medical condition but also an important psychosical problem［J］.Coll Antropol，2001，25(2):673-685.

［5］ Krieger DT.Neuroendocrinology［M］.USA.1980:65.

［6］ Green IC，Tadayyon M.Opiate-prostaglandin interactions in the regulation of insulin secretion from rat islets of Langerhans in vitro［J］.Life Sci，1988，42(21):2123-2130.

［7］ Di Scala-Guenot D，Mclntosh CH.The effect of met-enkephalin and naloxone on somatostatin and insulin secretion from the isolated，perfused rat pancreas［J］.Diabetes，1985，34(12):1283-1287.

［8］ Palumbo A， Pourmotabbed G， Carcanqiu ML， et al.Immunohistochemical localization of renin and angiotensin in the ovary:comparison between normal women and patients with histologically proven polycystic ovarian disease［J］.Fertil Steril，1993，60(2):280-284.