董寶強，黃鳳云，張書劍

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多次提到上工之說:“上工，刺其未病者也”，“上工治未病，不治已病，此之謂也”，“夫病變化，浮沉深淺，不可勝窮，各在其處，病間者淺之，甚者深之，間者少之，甚者眾之，隨變而調(diào)氣，故曰上工”，“是故上工之取氣，乃救其萌芽，下工守其已成，因敗其形”等?！墩撜Z》中有“工欲善其事，必先利其器”，它的意思是說做工的人想把活兒做好，必須首先使其工具鋒利。對于一個好的針灸醫(yī)生來說，對病人進行針刺治療時同樣也應(yīng)該選擇正確的針具，這樣才有可能成為針灸醫(yī)生中的上工。故筆者提出“上工者利其器”的觀點。

筆者結(jié)合臨床上不同疾病針具的不同應(yīng)用與臨床療效的關(guān)系提出“針無定具”，即臨床上針灸治療疾病時不是一種固定的針具就能取得滿意療效，不同的疾病層次、疾病局部病理不同、不同的病人可以選擇不同的針具治療。針灸治療疾病能取得較好的療效與針具的選擇有很大的關(guān)系，而針具的選擇與疾病所在的層次、疾病不同病期的局部病理與不同患者的耐受度有著極其密切的聯(lián)系，現(xiàn)分析如下。

1 針具選擇與疾病所在層次及部位關(guān)系

根據(jù)疾病病變部位的層次及所在部位不同，選擇長短、粗細適宜的針具。中醫(yī)認為，人體是由一定的層次結(jié)構(gòu)組成的有機體，陰陽、表里、營衛(wèi)、臟腑以及皮、脈、肉、筋、骨等無不貫穿著層次的理念，其中“皮脈肉筋骨”是《內(nèi)經(jīng)》中最基本、最具體的層次結(jié)構(gòu)［1］。在《靈樞》以針灸-九針為主要治療手段的經(jīng)典中，“皮脈肉筋骨”層次結(jié)構(gòu)顯示了其重要的臨床價值。對于皮脈肉筋骨不同層次的疾病，最有效的針刺方法莫過于采用適當?shù)尼樉咴谄湎鄳?yīng)部位和層次進行治療?！鹅`樞·九針十二原》中有“皮肉筋脈，各有所處，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜”，九針就是為不同層次的病變而設(shè);《靈樞·官針》也有“凡刺之要，官針最妙。九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移……病在皮膚無常處者，取以針于病所，膚白勿取。病在分肉間，取以員針于病所。病在經(jīng)絡(luò)痼痹者，取以鋒針。病在脈，氣少，當補之者，取以針于井滎分輸”的記載;《素問·針解》的記載就更為系統(tǒng):“一針皮，二針肉，三針脈，四針筋，五針骨，六針調(diào)陰陽，七針益精，八針除風，九針通九竅，除三百六十五節(jié)氣，此之謂各有所主也?！逼と饨罟敲}組成了人體的不同部位，根據(jù)不同的部位選擇針具，一般是皮薄肉少之處選針宜短而針身宜細，皮厚肉多之處宜選針身稍長、稍粗的針具。

2 針具選擇與疾病不同病期局部病理關(guān)系

根據(jù)病變不同病期、局部病理不同選擇適宜的針具。一般疾病的初期病位多居皮肉等淺部，疾病多從皮毛而入，邪氣侵襲潛伏皮毛的微小脈絡(luò)，局部經(jīng)筋和經(jīng)脈在致病因素作用下發(fā)生反應(yīng)性攣縮、扭曲，使經(jīng)脈氣血運行不暢或阻滯，造成氣血津液的澀滲，滲出液刺激壓迫而出現(xiàn)疼痛與不適而無痛性條索、攣塊等病理性器質(zhì)性損傷。這時治療從皮毛入手，選擇針具應(yīng)從細，針刺深度應(yīng)從淺，就可以通過調(diào)節(jié)人體微小脈絡(luò)而達到治愈疾病的目的。疾病發(fā)展到中期，由于早期反復多次損傷，漸至器質(zhì)性損傷，出現(xiàn)痛性條索、攣塊等病理性器質(zhì)性損傷。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》提出:“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通?！薄皺M絡(luò)”，即經(jīng)筋反復勞損、反復結(jié)筋而形成的黏連條索，橫行之絲絡(luò)，堅緊地卡壓在與其交錯的經(jīng)脈之上，使之不能正常地運行氣血，造成上(來者)郁積而下(往者)空虛的病理與證候［2］。這時治療就要鏟除形成“上實下虛”的病理原因，即“橫絡(luò)”。采用毫針法、灸法、水針法、推拿按摩法等往往效果不佳甚至無效，此期應(yīng)選用員針、燔針劫刺、長針(長圓針)等療法進行治療。以解結(jié)法為原則，以松解疏通經(jīng)筋病灶點處的痛性條索、攣塊(“橫絡(luò)”)等病理性器質(zhì)性損傷為前提，達到解除經(jīng)脈卡壓、滲出而解除病痛。在解結(jié)的基礎(chǔ)上，可配合傳統(tǒng)方法取得較好效果。疾病發(fā)展到后期，中期器質(zhì)性損傷加重，同時有明顯的骨性損傷并造成力線嚴重偏離，使經(jīng)筋處于難于避免的非生理性牽拉狀態(tài)，故不僅出現(xiàn)痛性條索、攣塊等病理性器質(zhì)性損傷，而且用解結(jié)法已不能改變力線的偏離。此期應(yīng)采用手術(shù)方法矯正骨性力線，在解除骨性非生理性病理原因的基礎(chǔ)上，再配合特種針法可取得較好效果。

3 針具的選擇與患者體質(zhì)和適應(yīng)性的關(guān)系

根據(jù)患者體質(zhì)的不同特點選擇不同的針具。體質(zhì)因素是整個針灸治療過程必須考慮的內(nèi)容，因為體質(zhì)不同造成的人體陰陽氣血的不同，出現(xiàn)疾病的虛實常作為針灸治療辨證施治的依據(jù)［3］?！鹅`樞》中多次提及不同體質(zhì)人的針灸治療不同，如《靈樞·逆順肥瘦》講述了不同體質(zhì)的人針刺不同深度快慢等原則，《靈樞·根結(jié)》認為，針刺的一般操作及補瀉方法的運用要依患者體質(zhì)而定，《靈樞·論痛》講述了針灸的耐受性也與體質(zhì)有關(guān)等等?，F(xiàn)代臨床針灸治療疾病選擇針具時也要根據(jù)患者的體質(zhì)不同而變化，病人氣血旺盛、疾病處在初期且病變層次表淺者一般多用細針具;病人氣血旺盛、疾病處在后期、病變層次較深且局部形成條索結(jié)節(jié)者一般多用粗針具;病人氣血虛弱，即使疾病發(fā)展到后期一般也不宜多用粗針具以更傷其氣血，多采用細針長期調(diào)理。同樣針具的選擇與患者的耐受力和依從性也有一定的關(guān)系，對于疼痛敏感、恐針者不宜采用粗針治療。對于病程長、病情重需要用粗針治療的患者，還應(yīng)依據(jù)患者的依從性和適應(yīng)性，在治療中逐漸從細針過渡到粗針。

然而《內(nèi)經(jīng)》時代之后，隨著方藥治療的廣泛普及，針灸從“九針”多手段治療向毫針為主治療過渡，“皮脈肉筋骨”層次論治逐漸被忽視。隨著現(xiàn)代針灸治療疾病的不斷普及，針灸臨床醫(yī)家根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于九針形狀、長短及適應(yīng)證的不同記載，發(fā)掘古代針法、總結(jié)開發(fā)新療法并發(fā)明了許多不同針具，如小針刀、刃針、撥針、鉤針、長圓針等等。

筆者在臨床上治療疾病時有10余種針具，根據(jù)臨床經(jīng)驗對不同的患者所得疾病的層次及形成的不同病理采用不同的針具。一般疾病所在層次表淺尚在初期，往往沒有形成“橫絡(luò)”，多選用毫針從局部淺針刺或針刺經(jīng)脈腧穴調(diào)理人體氣血，從而達到治療疾病的目的;疾病層次較深、局部有結(jié)節(jié)、條索等病理形成時，多根據(jù)疾病的部位不同采用不同針具，如膝肘關(guān)節(jié)多用長圓針，腰骶部用針刀、刃針、長圓針，屈指肌腱狹窄性腱鞘炎用長圓針，寒痹用銀質(zhì)針等等。

［1］ 趙百孝.論針灸“皮脈肉筋骨”層次論治方法［J］.中國針灸，2005，25(6):433-435.

［2］ 薛立功.中國經(jīng)筋學［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2009:9.

［3］ 李雪青，馬樹祥，崔建美，等.從《靈樞》論針灸與體質(zhì)［J］.中國針灸，2010，30(5):434-436.