劉 震，劉紹能

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院教授姚乃禮為第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，善治肝膽脾胃及內(nèi)科疑難病證。在辨治慢性乙型肝炎、肝纖維化、肝硬化方面，根據(jù)多年的臨床實(shí)踐和科研經(jīng)驗(yàn)，提出了肝纖維化當(dāng)按絡(luò)病理論進(jìn)行辨治，提出“毒損肝絡(luò)”的病機(jī)，指出肝纖維化絡(luò)病辨治的病機(jī)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是“毒損肝絡(luò)，正氣不足，痰瘀交阻”，濕熱疫毒稽留體內(nèi)，毒邪內(nèi)侵，深伏血分，損傷肝絡(luò)，逐步造成正氣虧損、氣血失調(diào)、痰瘀阻絡(luò)，從而導(dǎo)致肝纖維化發(fā)生。

1 疫毒是慢性乙型肝炎的主要致病因素

乙型肝炎為乙肝病毒感染所致，其病程漫長(zhǎng)，遷延難愈，治療頗為棘手。本病具有較強(qiáng)的傳染性，故符合“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”的疫毒之說(shuō);而慢性乙型肝炎一旦進(jìn)展為重型肝炎、肝硬化則危害較大，病情變化繁雜，疾病進(jìn)展較快，符合毒邪致病的暴戾性特征;從“邪伏機(jī)體伺機(jī)而發(fā)”來(lái)看，乙肝病毒又與“伏邪”頗相類(lèi)似，而“伏邪”亦屬溫疫范疇，均說(shuō)明乙肝病毒屬于毒邪之疫毒范疇。

2 “毒損肝絡(luò)”病機(jī)

肝臟的生理結(jié)構(gòu)和特性以及肝絡(luò)的特點(diǎn)使疫癘之毒更易入血，損傷肝絡(luò):肝絡(luò)生理上為連接肝臟內(nèi)外表里、運(yùn)行氣血津液的橋梁;在病理狀態(tài)下成為疫毒之邪由表入里、循經(jīng)入絡(luò)、彌散傳變的重要途徑;肝主疏泄，主藏血，為氣血調(diào)節(jié)的場(chǎng)所和樞紐，故疫毒之邪侵襲人體入血更易影響和損傷肝絡(luò);絡(luò)脈分布廣泛微細(xì)如絲，肝絡(luò)具有絡(luò)脈的特點(diǎn)，廣泛分布于肝臟，為肝輸布?xì)庋?，具有滲濡灌注的功能，故具有邪毒易于侵犯、絡(luò)脈易于瘀滯、滲灌氣血失常、變證叢生的特點(diǎn);邪滯肝絡(luò)日久，夾瘀夾痰阻滯絡(luò)脈，嚴(yán)重影響肝絡(luò)溝通肝臟內(nèi)外表里、運(yùn)行氣血津液的功能，肝絡(luò)受損導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化等癥。老師提出慢性乙型肝炎、肝纖維化、肝硬化病機(jī)以“毒損肝絡(luò)”為核心，認(rèn)為慢性乙型肝炎、肝硬化的病因病機(jī)主要是:濕熱疫毒的侵襲是慢性乙型肝炎、肝硬化的始動(dòng)因素;慢性乙型肝炎、肝硬化屬于伏邪的范疇，其性偏熱、偏濕;“毒”“濕”“瘀”“虛”是慢性乙型肝炎、肝硬化的致病關(guān)鍵，正邪交爭(zhēng)，毒邪潛伏或發(fā)作，病情反復(fù)，纏綿難愈;“毒損肝絡(luò)”是慢性乙型肝炎、肝硬化的病機(jī)關(guān)鍵。

2.1 疫毒侵襲，正邪交爭(zhēng)

濕熱疫毒侵襲，正氣未虛，驅(qū)毒外出，或正盛邪退，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。亦如《景岳全書(shū)》云:“瘟疫乃天地之邪氣，若人身正氣內(nèi)固，則邪不可干，自不相染”;若正邪力量相當(dāng)，毒邪循經(jīng)，深入肝絡(luò)，與絡(luò)中氣血相搏，正邪交爭(zhēng)，肝絡(luò)受損而致脅痛、黃疸等病證。如張仲景云:“瘀熱在里，身必發(fā)黃”，若正氣漸盛或治療得當(dāng)，則正盛邪退，驅(qū)毒外出;若治不得法或濕熱疫毒盛極，正氣不支，邪毒化火，內(nèi)陷深入，耗血?jiǎng)友?，灼津成痰，?nèi)閉心神，蒙蔽清竅，迫血妄行，而致黃疸迅速加深、便血、吐血、神昏等變證，預(yù)后不良。

2.2 疫毒留滯，深伏肝絡(luò)

濕熱疫毒侵襲人體，加之素體不足、正氣虧虛是慢性乙型肝炎的根本原因，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”;正虛絡(luò)脈失養(yǎng)，毒邪侵入肝絡(luò)，伺機(jī)待發(fā)，日久營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血津液生化不足，肝絡(luò)益虛，毒邪深伏，暫不發(fā)病。正所謂“最虛之處，便是容邪之處”;或初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪毒內(nèi)陷肝絡(luò)，邪伏不發(fā);或正氣驅(qū)邪外出，但未能盡除病根，余邪留滯深伏肝絡(luò)?！端貑?wèn)·痹論》曾有“病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”的記載。

2.3 正邪交爭(zhēng)，屢發(fā)難愈

由于失治誤治、飲食不節(jié)、勞逸太過(guò)、七情所傷、復(fù)感外邪等因素，打破了正氣與毒邪的“相對(duì)平衡狀態(tài)”，或伏邪更盛、正氣益虛，或外邪兼夾內(nèi)毒，正邪交爭(zhēng)劇烈，肝臟絡(luò)脈受損而致脅痛、黃疸等證，甚者可致神昏、血證等;正盛欲驅(qū)毒外出時(shí)，正邪交爭(zhēng)較劇，亦可造成肝絡(luò)損傷，導(dǎo)致疾病的發(fā)生;疾病再作后，正邪交爭(zhēng)，正氣雖盛，但仍不足以驅(qū)毒邪外出，或治不得法，導(dǎo)致正虛邪戀，均可致毒邪復(fù)伏肝絡(luò)，而多種因素作用，打破“正邪平衡”，正氣與邪毒，此消彼長(zhǎng)，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，病情纏綿，屢治難效，形成病情平穩(wěn)→活動(dòng)→緩解→再活動(dòng)→再緩解的惡性循環(huán)，肝絡(luò)漸損，肝體敗壞。

2.4 久病致瘀，肝絡(luò)受損

疾病反復(fù)、纏綿失治或毒伏肝絡(luò)日久，壅阻絡(luò)道，瘀血內(nèi)生，瘀毒互結(jié)，濕熱瘀毒久聚損絡(luò)，傷津耗氣，停水動(dòng)血，損傷臟腑、絡(luò)脈，因而變證叢生，發(fā)生神昏、血證、鼓脹、癥瘕、積聚及水腫等，使病情進(jìn)一步加重。綜上所述，慢性乙型肝炎的病機(jī)關(guān)鍵是“毒損肝絡(luò)”。從疾病的過(guò)程看，其實(shí)質(zhì)是正邪交爭(zhēng)的過(guò)程，濕熱疫毒侵襲人體，正氣與毒邪相持，毒邪伏而不發(fā)，由于某種誘因打破了這種平衡時(shí)，正邪交爭(zhēng)，引發(fā)疾病，損傷肝絡(luò)，并形成時(shí)發(fā)時(shí)止的病理特性，致使病情纏綿，日久不愈，絡(luò)脈不利，為瘀為痰，濕、熱、瘀、毒互結(jié)，肝絡(luò)壅阻，正氣耗傷，臟腑受損，形體敗壞則病情發(fā)展，變證叢生，預(yù)后不良。

3 典型驗(yàn)案

孫某某，男，46歲，2008年10月11日初診?；颊呗砸倚透窝撞∈?0余年，發(fā)現(xiàn)肝硬化1年余。近來(lái)脅痛、疼痛以刺痛為主，面色萎黃，食納可，偶有口干口苦，無(wú)反酸燒心，無(wú)惡心嘔吐，二便可;唇暗，苔黃膩，脈弦細(xì)緩。西醫(yī)診斷為慢性乙型肝炎、早期肝硬化，中醫(yī)診斷為脅痛、毒損肝絡(luò)、正氣不足、痰瘀交阻，治以清熱利濕解毒、活血化瘀散結(jié)。處方:炙鱉甲先煎 60g，當(dāng)歸 15 g，赤芍 15 g，白芍 12 g，丹參30 g，莪術(shù) 10 g，太子參 30 g，茯苓 20 g，炒白術(shù) 15 g，土茯苓 30 g，煅牡蠣(先煎)30 g，雞內(nèi)金 10 g，生甘草10 g，茵陳20 g，白花蛇舌草30 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。10月25日復(fù)診:脅痛刺痛較前減輕，面色萎黃，食納可，無(wú)口干口苦，無(wú)反酸燒心，無(wú)惡心嘔吐，二便可;唇暗，苔黃膩，脈弦細(xì)緩。仍以前法為主，加強(qiáng)健脾調(diào)肝作用。處方:炙鱉甲(先煎)60 g，當(dāng)歸 15 g，赤芍 15 g，白芍 12 g，丹參 30 g，莪術(shù) 10 g，柴胡 12 g，太子參 30 g，茯苓 20 g，炒白術(shù)15 g，土茯苓30 g，煅牡蠣(先煎)30 g，雞內(nèi)金 10 g，生甘草 10 g，茵陳 20 g，白花蛇舌草 30 g，水紅花子10 g?；颊咭陨戏ㄖ委熡盟幇肽?，病情穩(wěn)定。