蔣 瑞

自20世紀(jì)末期以來，歷史已步入溫暖時期也就是暖世。全球氣候變暖對人類健康的影響，已受到廣泛關(guān)注［1］。從中醫(yī)的角度看，隨著暖世的降臨，許多疾病的發(fā)生與發(fā)展與“火”的關(guān)系也越來越密切，如何借鑒古代暖世的治火經(jīng)驗為當(dāng)代和未來暖世的治火服務(wù)有其現(xiàn)實意義。

1 古代暖世治火的經(jīng)驗

“治火”顧名思義就是防治火熱病。雖然過去被視為火熱類性質(zhì)的疾病，常被現(xiàn)代的炎癥、感染等概念代替，但是傳統(tǒng)的上火體驗并沒有在現(xiàn)代生活中消失［2］。當(dāng)前坊間某些防治上火飲料的盛行，更說明了上火作為個體的體驗正有上升的趨勢。

自金·劉河間倡導(dǎo)“火熱論”并提出“六氣皆能化火”、崇尚抑陽瀉火之后，中醫(yī)學(xué)對于火的認(rèn)識有了長足的進(jìn)步。劉河間在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》里將《素問·至真要大論》所述7種屬于火的病機(jī)擴(kuò)大到50多種，反復(fù)表達(dá)“上善若水”、“下愚如火”。

在劉河間“火熱論”的影響下，元初·朱丹溪進(jìn)一步發(fā)揮作《格致余論》，從“陽有余陰不足”出發(fā)，明確提出“相火論”。其《序》說:“始悟濕熱相火為病甚多?！笨梢姡?dāng)時火熱病發(fā)生的頻率是很大的。其《相火論》認(rèn)為，“相火之氣，經(jīng)以火言之，蓋表其暴悍酷烈，有甚于君火者也。”朱丹溪由此而創(chuàng)立滋陰降火一派。

至明·張介賓作《景岳全書·傳忠錄》，對劉、朱批評有加:“曩自劉河間出，以暑火立論，專用寒涼，伐此陽氣，其害已甚，賴東垣先生論脾胃之火必須溫養(yǎng)，然尚未能盡斥一偏之謬，而丹溪復(fù)出，又立陰虛火動之論，制補(bǔ)陰，大補(bǔ)等丸，俱以黃檗、知母為君，寒涼之弊又復(fù)盛行。”

實際上，如果略去門戶之見，深入研究滋陰派和補(bǔ)陽派產(chǎn)生的歷史背景，便會發(fā)現(xiàn)其中有著某些不可避免的必然性——這就牽涉到評論家們可能忽略的歷史氣候問題。

上個世紀(jì)70年代初，竺可楨先生率先開展了對中國歷代氣候變遷的研究［3］。其后臺灣的劉昭明先生出版了專著《中國歷史上氣候之變遷》，推動了相關(guān)領(lǐng)域的研究［4］。劉昭明之后張丕遠(yuǎn)先生主編的《中國歷史氣候變化》的出版，展現(xiàn)了相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍χ袊鴼v史氣候變化開展的更為可信的研究。其研究成果顯示，五代中至元前期大多處于溫暖期［5］。而最近出版的滿志敏先生的《中國歷史時期氣候變化研究》又將這一研究向前推進(jìn)一步，顯示了五代中葉至元朝中期為溫暖期;同時將這一溫暖期置入全球的歷史氣候研究視野，發(fā)現(xiàn)這一暖期與全球范圍內(nèi)的“中世紀(jì)溫暖期”(Medieval Warm Period)正好相合［6］。

綜合各家的研究成果，從大方向上說，在中國歷史氣候的研究中，關(guān)于金元為相對溫暖期與明清為相對寒冷期，已逐步達(dá)成共識。

這個結(jié)論正好與歷史上中醫(yī)家滋陰補(bǔ)陽之爭的背景不謀而合。原來金至元初的降火論，與明代醫(yī)家對補(bǔ)陽的重視，正分別對應(yīng)了歷史上的暖世和寒世。由于缺少現(xiàn)代科學(xué)的幫助，古代醫(yī)家對于整體氣候的變化或者并不敏感，但是病人的情況是客觀的，無論崇尚降火還是崇尚補(bǔ)火，醫(yī)家所面對的病人的證候是熱象還是寒象是可以確定的，而他所擬對的治則當(dāng)然也就是確定的。從劉河間到朱丹溪，正是從廣泛的醫(yī)療實踐中發(fā)現(xiàn)火熱病的增多，從而增加了對于火熱病的認(rèn)識，積累了許多防治火熱病等的相關(guān)經(jīng)驗。

這些經(jīng)驗顯示，治火首先要在思想上重視，在日常生活中盡量避免上火。如朱丹溪《格致余論·養(yǎng)老論》謂:“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居無事，已有熱證，何者……或曰:《局方》烏附丹劑，多與老人為宜，豈非以其年老氣弱下虛，理宜溫補(bǔ)，今子皆以為熱，烏附丹劑將不可施之老人耶?余曉之曰:奚止烏附丹劑不可妄用，至于好酒膩肉、濕面油汁、燒炙煨炒、辛辣甜滑，皆在所忌?！庇帧蹲逃渍摗?“是以下體不與帛絹夾厚溫暖之服……若稠粘干硬，酸咸甜辣，一切魚肉、木果、濕面、燒炙、煨炒，但是發(fā)熱難化之物，皆宜禁絕。”這就告訴人們，無論老幼都應(yīng)慎用上火的食物。其《茹淡論》更希望人們以淡味為主，少食或不食肉類等厚味食物。

其次是治未病。未病先治是中醫(yī)極為寶貴的傳統(tǒng)［7］。經(jīng)言“上工治未病”，《丹溪心法》更專列“不治已病治未病”篇，告誡世人:“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先”;“是故已病而不治，所以為醫(yī)家之法，未病而先治，所以明攝生之理”;“昔者黃帝與天師難疑答問之書，未曾不以攝養(yǎng)為先，始論乎調(diào)神，既以法于陰陽，而繼之以調(diào)于四氣，既曰食欲有節(jié)，而又繼之以起居有常，諄諄然以養(yǎng)身為急務(wù)者，意欲治未然之病，無使至于已病難圖也”。具體落到治火之上，同篇朱丹溪又說:“嘗謂備土以防水也，茍不以閉塞其涓涓之流，則滔天之勢不能遏;備水以防火也，若不以撲滅其災(zāi)災(zāi)之光，則燎原之焰不能止?！?/p>

再次是在辨證論治的前提下處方治火。區(qū)別而言，劉河間重視抑陽瀉火，朱丹溪重視滋陰降火，治火的目的一致，而思路卻有較大的不同?？墒潜M管具體的治法不同，然而莫不都以辨證論治為前提?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言“陽勝則熱，陰勝則寒”，其《調(diào)經(jīng)論》篇又言“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”，換一個角度看，也是說的火分虛實。而陽勝不等于陰虛，陽勝也可以陰不虛，但是與陰比起來陽相對有余，如素體健壯之人;陰虛不等于陽勝，陰虛也可以陽也虛，但是與陰比起來陽相對有余，如素體虛弱之人。處方用藥，不能不加區(qū)別。所以河間在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·火類》說:“大凡治病必求所在，病在上者治其上，病在下者治其下，中外臟腑經(jīng)絡(luò)皆然。病氣熱則除其熱，寒則退其寒，六氣同法。瀉實補(bǔ)虛，除邪養(yǎng)正，平則守常，醫(yī)之道也。豈可見病已熱而反用熱藥，復(fù)言養(yǎng)水而勝心火者?”朱丹溪在《丹溪心法·審察病機(jī)無失氣宜》也說:“夫惟病機(jī)之察，雖曰既審，而治病之施，亦不可不詳。故必別陰陽于疑似之間，辨標(biāo)本于隱微之際。有無之殊者，求其有無之所以殊;虛實之異者，責(zé)其虛實之所以異?！?/p>

因此在思想上重視治火，在日常生活中避免上火，未病先治，在辨證論治的前提下治火，是古代暖世在醫(yī)療方面帶給我們的寶貴經(jīng)驗。

2 現(xiàn)代治火方法的回顧

金至元初火熱病的盛行，也與宋代官方所制定的《局方》偏重溫?zé)岬挠盟幈尘坝嘘P(guān)。治療方法的不當(dāng)，使得《局方》雖然算不上是其背后的主因，卻也成為金至元初火熱病盛行的一個推手。在此背景下，劉河間等提出的重用寒涼、表里雙解的治火思路，打破了此前一味重視傷寒的傳統(tǒng)，極大地促進(jìn)了中醫(yī)對火熱病的認(rèn)識。經(jīng)過明清溫病學(xué)派的推動，加上現(xiàn)代科技的幫助，現(xiàn)代中醫(yī)對于溫病和瘟疫的認(rèn)識又有了更進(jìn)一步的提高，在火熱病的診療上出現(xiàn)了新的可喜的進(jìn)步。

首先是極大地豐富了對于各種“病”的認(rèn)識，使治火更具針對性。例如對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，傳統(tǒng)中醫(yī)容易診斷為一般的風(fēng)濕痹證。但結(jié)合現(xiàn)代實驗檢查，則顯示出其免疫方面的障礙，可定性為自身免疫性疾病。但是由于個體表現(xiàn)差異很大，雖然中醫(yī)?？蓪⑵湓\斷為熱毒侵襲，而具體治則卻因人而異，變化很大，常需依賴于化驗數(shù)據(jù)而定。這就是中西醫(yī)交流對現(xiàn)代中醫(yī)帶來的好處。

其次是在治火理論上有所創(chuàng)新。如在治則方面，上世紀(jì)70年代姜春華先生提出著名的“截斷扭轉(zhuǎn)”治則，至今仍然是難以替代的重要指導(dǎo)思想［8］。這個治則雖然是在診治發(fā)熱性急性傳染病的過程中提出的，然而其重要意義已超出診治火熱類疾病的范疇。這個治則的提出，正是建立在葉天士相關(guān)論述的基礎(chǔ)之上的。

無獨有偶，現(xiàn)代溫病學(xué)家趙紹琴先生對于溫?zé)岵〉睦碚撔伦R，也是在葉天士相關(guān)論述的基礎(chǔ)上同時參考了吳鞠通的有關(guān)論述后提出的。趙先生認(rèn)為，葉天士提出的溫病“在衛(wèi)汗之”并非是指的汗法，而是以辛涼清解的辦法達(dá)到邪透汗泄的目的，最終邪去熱清，使人微微汗出而愈。其“在衛(wèi)”是指溫邪初犯，郁于肺衛(wèi)。因為“溫邪上受，首先犯肺”，肺主氣屬衛(wèi)，肺氣失宣，郁而發(fā)熱，其發(fā)熱重而惡寒輕，與傷寒之外感寒邪不同，不能以辛溫之品發(fā)汗［9］。

歷來傷寒與溫病難于區(qū)分。趙先生對于溫病與傷寒的明確區(qū)分具有重要的臨床指導(dǎo)意義。對于現(xiàn)代中醫(yī)治火理論的創(chuàng)新，這里只能略舉2例。當(dāng)然現(xiàn)代中醫(yī)更重要的治火成就，還是在現(xiàn)代治火的實踐中，以清熱為核心，在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上積累了大量的治火方法和經(jīng)驗。綜合各方面的治火方法，可大略歸納為以下9類:(1)清熱解表，一般用于外感發(fā)熱。葉天士所謂“衛(wèi)氣營血”，又說“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”，故臨床上為便于操作，常將“衛(wèi)氣”聯(lián)合看作是第一個階段，將“營血”聯(lián)合看作是第二個階段。清熱解表就是在外感初起、邪犯“衛(wèi)氣”時使用。在一定意義上，解表就是宣肺，因為肺主皮毛，肺的宣通和正常運(yùn)行就能讓肌膚恢復(fù)正常功能。若是溫邪初犯，則須如趙紹琴先生所說溫病初起不可驟用辛涼解表，更不可用辛溫解表，只宜用辛涼輕清解表。若是傷寒發(fā)熱，則又另當(dāng)別論，不必非避桂(枝)、麻(黃);(2)清熱瀉火，通常用于實火。辨證為實火，其他并存問題不大，其人平素身體尚可，則不妨重用苦寒通利之品，以降氣和通利二便為途，使火速去。其法甚至不惜用下法，如重用生大黃等，往往立竿見影，1劑即效;(3)清熱解毒。自古習(xí)用于瘡瘍發(fā)熱等，近年來病毒猖獗，使清熱解毒法的地位得到了空前提高。多用苦藥，苦藥力大效捷。但是如金銀花、蒲公英、土茯苓等，既具有解毒的功效，又不苦或不甚苦，也堪稱良藥。大劑量不妨用至30g～50g，土茯苓甚至可用至60g以上;(4)清熱涼血，這就是葉天士等說的熱入“營血”階段時必用的辦法。血熱骨蒸，常并見虛火炎炎。這方面生地是涼血圣藥，其功遠(yuǎn)在赤芍、丹皮等之上;(5)清熱利濕。濕常與熱為伴，故清熱中常伴利濕，有芳香化濕、苦辛燥濕、淡滲利濕等多種途徑。通利下水道為醫(yī)門習(xí)用，而方藥中石韋、瓦韋之通利上水道，其功卓著，不在桑白皮之下。惟芳香苦燥之品久用傷陰，不能不防;(6)清熱滋陰。素體虛弱之人，往往熱久傷陰，積累遷延日久，夜晚易出虛汗，在重用地骨皮的同時，佐以玄參、枸杞養(yǎng)陰之品，方易奏效。其法雖與清熱涼血相近，而以滋陰為別，涼血切不可過。陰虛也常伴氣虛，則可適當(dāng)選用西洋參、白參等助氣;(7)清熱化痰。熱入氣分，癥見支氣管炎、氣管炎、肺炎等，則常伴痰邪。若見濃黃痰，當(dāng)急用豁痰、利水、順氣等法，常用魚腥草、車前草全草等，此為肺部實火。若咳久遷延，亦見肺有虛火，則用枇杷葉、麥冬等清肺降氣而從長計議;(8)清熱祛風(fēng)。“風(fēng)”為“六淫”之首、“百病之長”，既有有形之風(fēng)，也有無形之風(fēng)。有形之風(fēng)常見于外感，無形之風(fēng)則如“肝風(fēng)內(nèi)動”、“中風(fēng)”之“風(fēng)”等。或曰外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)襲肺，癥見高熱，常用生石膏、防風(fēng)。內(nèi)風(fēng)擾動，癥見頭目眩暈、關(guān)節(jié)不利，常用息風(fēng)、活血之品如天麻、全蝎、川芎之屬。若是風(fēng)濕熱痹，還需兼及除濕去痛。另外血虛也常引起風(fēng)動，則需注意補(bǔ)血?？傊?，熱而有風(fēng)，在清熱的同時需要寧風(fēng);(9)清熱補(bǔ)虛。實火、虛火皆可同時伴有某一方面甚至幾方面的體虛。如氣虛者需補(bǔ)氣、脾虛者需補(bǔ)脾等。補(bǔ)虛在清熱中往往是兼顧、附帶的任務(wù)，清熱意在祛邪，為了祛邪而不傷正，在清熱的同時往往也需要有所兼顧。

當(dāng)然，上述一切方法的選用都必須是建立在辨證論治之上的。這方面可以參用方藥中先生提出的“七步辨證論治法”(后來又總結(jié)為“五步”)［10］。同時法無定法，獨用某法、幾法合參或重用某法的某一個方面，都應(yīng)因時因地因人因證而定。

3 意義與啟迪

全球氣候變暖對人類的健康提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，未來暖世產(chǎn)生火熱病的幾率可能更高，中醫(yī)在這方面既大有用武之地也面臨新的考驗。古代暖世的治火經(jīng)驗和現(xiàn)代中醫(yī)的治火實踐，可以為我們迎對未來暖世的挑戰(zhàn)帶來很多啟示。

3.1 高度重視火熱病的防治

金元劉河間、朱丹溪等對火熱病的重視，是其醫(yī)療實踐所必然導(dǎo)致的。由于當(dāng)時科技條件的限制，其自身并不自覺處于暖世。而我們今天處于暖世，則是完全自覺的，因此我們應(yīng)對火熱病應(yīng)當(dāng)比古代暖世更具主動的優(yōu)勢。

“火”有明暗，像體溫明顯升高，是為明火。而一般的上火，雖有明顯的上火癥狀，卻不足以引起或暫時沒有表現(xiàn)出體溫明顯的升高，則是暗火，兩類火都必須重視。2003年爆發(fā)的 SARS(非典型性肺炎)，已經(jīng)為暖世防火治火敲響了警鐘。2009年出現(xiàn)的甲型H1N1新流感病毒，再次證明了新型有害微生物誘導(dǎo)火熱類疾病產(chǎn)生的可能性。而眼下新的“超級細(xì)菌”又正在產(chǎn)生中。

由于全球變暖的趨勢不可能短時間停止，在更溫暖的條件下，不僅某些依靠蟲媒傳播疾病的產(chǎn)生概率可能增加，產(chǎn)生新的更多耐藥細(xì)菌、病毒以及其他未知有害微生物的可能性也增大。這些有害微生物，加上人類自身更溫暖的外部生存環(huán)境，都有可能加劇未來火熱類疾病的疫情。所以，暖世的客觀條件，要求我們必須在思想上高度重視火熱病的防治，并且在實際行動中有所準(zhǔn)備，才能在未來暖世應(yīng)對火熱病的博弈中掌握主動。

3.2 大力推廣治未病

毋庸置疑，治未病對于暖世防火治火有著特殊的現(xiàn)實意義?！陡裰掠嗾摗烽_篇就說:“男女之欲，所關(guān)甚大;飲食之欲，于身尤切。世之淪胥陷溺于其中者，蓋不少矣!”日常生活與健康的關(guān)系如此密切，使得治未病必須先從改良生活習(xí)慣入手。

很明顯，高居我國人口致病甚至致死原因前列的癌癥、心腦血管疾病、糖尿病之類疾病的產(chǎn)生，都與因不良的生活習(xí)慣而導(dǎo)致的上火積累有關(guān)。

劉河間《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·火類》說:“凡熱于中，則多于陽明胃經(jīng)也。”其實經(jīng)過祖先長期的選擇，我們的主食一般是平性的或溫、涼性的居多，如果寒熱、葷素搭配適當(dāng)，問題不大。但是目前由飲食偏好所造成的人體陰陽偏勝，情況比較嚴(yán)峻。跟金元時期相仿，其中主要也是上火，表現(xiàn)為火熱病的情況很多。飲酒、抽煙、多肉、多糖等不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣，恰是火熱病增多的主因。

治未病既是中醫(yī)無可比擬的強(qiáng)項，推廣治未病也應(yīng)是中醫(yī)自覺的責(zé)任。只有當(dāng)民眾真正從思想上重視防“火”，改變?nèi)菀讓?dǎo)致上火的生活習(xí)慣尤其是飲食習(xí)慣，才能更好地防治火熱病、增強(qiáng)免疫力。

3.3 堅持在辨證治火的基礎(chǔ)上創(chuàng)新

古今治火的核心經(jīng)驗之一，就是治火離不開辨證。從處方治療的角度看，火分虛實，不可不辨。實火可攻，清、消、汗、下都可選用，可依病人的體質(zhì)以及其他具體情況而定，極個別的情況下也可選用吐法。虛火也要看具體情況，一般多用清法。例如陰虛火旺，常見病人手心發(fā)熱、夜晚盜汗，可用清熱涼血之法，虛熱除則汗自滅，然后續(xù)以滋陰之法以善其后等。火不僅可分虛實，也有特定的重點作用部位或傳導(dǎo)路線，這就不能不進(jìn)行臟腑經(jīng)絡(luò)辨證。如清肝熱習(xí)用梔子、柴胡、茵陳;清膽熱習(xí)用龍膽草輔以金鈴子;肝腎兩虛、相火內(nèi)熾，習(xí)用黃柏、生地、地骨皮、銀柴胡等，都很有效。像癥見口苦目黃，脅肋隱痛，心煩厭食，苔黃脈弦，多是肝膽郁火。若不從肝經(jīng)膽經(jīng)上去考慮，多不中的。

又如“截斷扭轉(zhuǎn)”的治則，也要辯證看待。用辯證的觀點制定治則，也是辨證論治的內(nèi)在要求。像溫病初起，不能驟然用發(fā)汗截斷，不能一概而論、遇火就撲，且救火的過程也要仔細(xì)觀察。像用生石膏去胃火、用生大黃治腸熱等，都要講究劑量，中病即止。所以，辨證治火既是中醫(yī)治火必須遵守的原則，也是未來治火創(chuàng)新不能脫離的根本。

［1］ 梁超軻.全球氣候變暖對人類健康的影響［J］.醫(yī)學(xué)研究通訊，1999，28(9):1-4.

［2］ 吳金飛，梁 嶸，王盛花，等.758例體檢者“上火”體驗的回顧性調(diào)查［J］.世界科學(xué)技術(shù)一中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2007，9(5):39-43.

［3］ 竺可楨.中國近五千年來氣候變遷的初步研究［A］.竺可楨文集編輯小組編.竺可楨文集［Z］.北京:科學(xué)出版社，1979:475-498.

［4］ 劉昭明.中國歷史上氣候之變遷［M］.臺北:臺灣商務(wù)印書館股份有限公司，1994.

［5］ 張丕遠(yuǎn)主編.中國歷史氣候變化［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996:293-300.

［6］ 滿志敏.中國歷史時期氣候變化研究［M］.濟(jì)南:山東教育出版社，2009:187-207.

［7］ 蔣 瑞.論《內(nèi)經(jīng)》“治未病”及其與未來中醫(yī)走向的關(guān)系［J］.光明中醫(yī)，2000，15(2):9-14.

［8］ 貝潤浦.論姜春華“截斷扭轉(zhuǎn)”與“先證而治”的辨證思想［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29(8):586-589.

［9］ 朱世增主編，趙紹琴著.趙紹琴論溫?。跰］.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2009:18-25.

［10］ 方藥中.醫(yī)學(xué)承啟集［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1993.