19世紀(jì)郭霍提出了關(guān)于某種微生物是否是病原的理論,這一理論后來被稱為郭霍原則。郭霍原則包括以下3點(diǎn)[1-2]：1.某種微生物在某種疾病的所有病人中存在,包括那些有疑問的以及發(fā)生病理改變的病人。2.在其他疾病的病人中不能發(fā)現(xiàn)這種微生物。3.從病人中分離的微生物可以純培養(yǎng),并能引起同樣的疾病。如果滿足這3個(gè)條件,郭霍認(rèn)為：“在某種疾病中出現(xiàn)的微生物不是偶然的,而是這種疾病的病原?！?/p>

郭霍原則源于他對結(jié)核分枝桿菌和炭疽芽孢桿菌的研究工作,其目的在于建立微生物與疾病之間關(guān)系的準(zhǔn)則。通過這一準(zhǔn)則可以為某種微生物是否致病提供依據(jù),同時(shí)也可以促使微生物學(xué)家使用更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)來確定病原微生物。這一嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建了微生物和疾病之間關(guān)系的框架,對于某些疾病,如結(jié)核病,這一原則得到了很好的應(yīng)用：郭霍在病人組織中觀察到結(jié)核分枝桿菌;在體外獲得純培養(yǎng);并在動(dòng)物中復(fù)制出結(jié)核病的模型,而正常的動(dòng)物和人的組織中沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌。但是即使是郭霍自己也很快認(rèn)識到這一原則的局限性。郭霍認(rèn)為霍亂和麻風(fēng)是由某種特定的微生物引起的,但是他并不能完成郭霍原則的所有步驟。盡管霍亂弧菌可以從霍亂病人中分離到,但是在健康人中也可分離到霍亂弧菌;而麻風(fēng)分枝桿菌并不能獲得純培養(yǎng)。從19世紀(jì)開始,人們認(rèn)識到有很多新的病原-主要是病毒-不能獲得純培養(yǎng),必須依靠其他的細(xì)胞才能復(fù)制;伴隨著免疫學(xué)以及圖像技術(shù)的發(fā)展,細(xì)菌性、真菌性以及蛋白類病原的病原譜也在不斷的擴(kuò)大。隨著人類對病原微生物認(rèn)識的深入,人們逐漸發(fā)現(xiàn)了郭霍原則的很多局限和問題,主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1.很多病原不能獲得純培養(yǎng)：許多明確的病原微生物如惡性瘧原蟲以及絕大多數(shù)病毒只有借助別的細(xì)胞才能培養(yǎng)。2.沒有合適的動(dòng)物模型來復(fù)制疾?。阂恍┎≡⑸锶纾篐IV病毒,具有宿主局限性,不能在其他動(dòng)物里面復(fù)制出典型的動(dòng)物模型,因此從實(shí)驗(yàn)和倫理的角度都不可能完成郭霍原則的第三點(diǎn)。3.正常帶菌者：腦膜炎奈瑟菌對某些個(gè)體能引起疾病,而對于其他個(gè)體來說僅僅是攜帶而無癥狀。4.病原微生物通過毒素致病,從病人身上分離不到病原菌或者是在病原消失后,通過刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)引起疾?。喝缙咸亚蚓c毒素引起的疾病和鏈球菌引起的超敏反應(yīng)性疾病。5.通過共感染引起疾病或者是一種病毒依靠另外一種病毒才能致病：無毒的白喉棒狀桿菌本身無外毒素基因,只有通過整合噬菌體上的外毒素基因才能致病。6.某種微生物只是引起機(jī)體免疫狀態(tài)、生理狀態(tài)或者基因的變異,而不直接導(dǎo)致疾病,等等。雖然存在著種種局限,但是郭霍原則的意義并不在于其過于嚴(yán)格應(yīng)用,而是其衍生出的嚴(yán)格精神。對于病原的研究在于科學(xué)的證據(jù),而郭霍原則是收集證據(jù)的綱領(lǐng)。

現(xiàn)在的知識告訴我們,感染是微生物在宿主體內(nèi)的生活中與宿主相互作用并導(dǎo)致不同程度的病理變化的過程,是微生物與宿主在個(gè)體、細(xì)胞核分子多層面相互作用的生理學(xué)現(xiàn)象。即使定義為病原的微生物通常引起的也只是亞臨床感染。比如大部分人接觸到結(jié)核分枝桿菌之后并沒有明顯的癥狀,可能僅僅是某些實(shí)驗(yàn),如結(jié)核菌素試驗(yàn),為陽性。

郭霍時(shí)代之后生物醫(yī)學(xué)上最具革命性的進(jìn)步就是發(fā)現(xiàn)核酸是生命的基礎(chǔ)。通過檢測及操作核酸分子我們能夠發(fā)現(xiàn)及鑒定未知的病原微生物,同時(shí)研究病原與宿主的相互關(guān)系。相對于病毒因其基因序列之間的巨大差異而找不到可以通用的基因標(biāo)簽,細(xì)菌中很多的基因標(biāo)簽都可以用于細(xì)菌鑒定。這些基因標(biāo)簽包括編碼5S,16S以及23S rRNA的基因,以及這些基因的間隔區(qū)域[3-5],還有其他一些保守基因如編碼延長因子G和質(zhì)子轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶類的序列[6]等。在這些基因標(biāo)簽中16s rRNA基因由于其自身的優(yōu)勢成為應(yīng)用最為廣泛的微生物鑒定基因。首先16S rRNA基因全長約1 550 bp,包括多個(gè)保守和可變區(qū)域;有足夠的種間多樣性和有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可以在保守區(qū)域設(shè)計(jì)引物擴(kuò)增中間片段或者是全長,然后通過比對可變區(qū)域進(jìn)行細(xì)菌鑒定和種系分析[7]。其次16S rRNA基因不僅可以對所有細(xì)菌進(jìn)行種系研究,也可以與古細(xì)菌的16S rRNA基因以及真核生物的18S rRNA基因進(jìn)行比較[8]。另外應(yīng)用于16S rRNA基因序列比對的數(shù)據(jù)庫有其優(yōu)勢。目前有多個(gè)數(shù)據(jù)庫可以用來進(jìn)行16S rRNA基因序列比對,包括公共數(shù)據(jù)庫(GenBank),商業(yè)化數(shù)據(jù)庫(MicroSeq)以及 SmartGene數(shù)據(jù)庫等。最常用的是GenBank數(shù)據(jù)庫,該數(shù)據(jù)庫中有超過180萬條16S rRNA基因序列(2010年3月的數(shù)據(jù),這個(gè)數(shù)目還在不斷的快速增長)。通過這些數(shù)據(jù)庫人們可以有效的從數(shù)據(jù)庫中比對出未知菌屬的菌株[9]。同時(shí)數(shù)據(jù)庫的發(fā)展與16S rRNA基因進(jìn)行細(xì)菌鑒定的應(yīng)用是相互促進(jìn)的,隨著數(shù)據(jù)庫越來越大,16S rRNA基因序列也變的越來越吸引人。

應(yīng)用16S rRNA基因鑒定新的細(xì)菌性病原已經(jīng)有了多個(gè)成功的例子。

1 惠普爾病(Whipple's Disease)

1907年有了首例惠普爾病患者的報(bào)告,其臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎及體重下降、咳嗽、發(fā)熱、腹瀉、低血壓、腹部腫脹、皮膚色素沉著及重度貧血。尸檢發(fā)現(xiàn)多漿膜炎、主動(dòng)脈瓣病損及腸粘膜和腸系膜淋巴結(jié)脂肪沉積和泡沫狀巨噬細(xì)胞的浸潤[10]。

從報(bào)告這一疾病開始,就有證據(jù)證明惠普爾病是一種細(xì)菌性疾病[11-13]。一是通過電子顯微鏡可以從病人的感染組織中觀察到一種桿菌。二是這種疾病抗生素治療有效,且隨著病情的好轉(zhuǎn)該種微生物會(huì)在感染組織中消失;而如果病情復(fù)發(fā)的話,又會(huì)在感染組織中重新發(fā)現(xiàn)這種微生物。有兩個(gè)不同實(shí)驗(yàn)室對可能的病原進(jìn)行了研究[14-15]。在第一組的研究中,人們從病損組織中使用通用引物擴(kuò)增了部分16S rRNA基因序列。通過分析得到的數(shù)據(jù),研究者認(rèn)為在這部分組織中有107個(gè)該種微生物,這一數(shù)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常的上消化道組織中應(yīng)有的細(xì)菌數(shù)。然而這一發(fā)現(xiàn)的特異性沒有通過其他部位的陰性對照來證實(shí)。在這個(gè)研究中,顯微鏡觀察到的結(jié)果和通過核酸擴(kuò)增技術(shù)得到的結(jié)果實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一,人們認(rèn)為發(fā)現(xiàn)的就是病原[15]。在第二組的研究中,人們得到了相似但是更加完整的16S rRNA基因序列,并且在10份陰性對照中沒有擴(kuò)增出對應(yīng)16S rRNA基因序列。研究者使用了幾對相互獨(dú)立的通用引物進(jìn)行16S rRNA基因的擴(kuò)增,都得到了一致的特異性結(jié)果。根據(jù)其序列得到的種系發(fā)生樹,以及該種疾病和病原特殊的臨床及組織學(xué)特征,命名了一個(gè)新的種Tropheryma whippelii[14]。在這個(gè)研究中盡管病例數(shù)有限,但是數(shù)據(jù)滿足了郭霍原則的頭兩條。而這一結(jié)果在以后對惠普爾病的研究中得到了證實(shí)[16-17]。

2 人埃立克體病(Human Ehrlichiosis)

在1986年,Maeda等報(bào)道一例51歲男子的病例,其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱,頭痛,抑郁和肌肉痛,同時(shí)伴有輕微的肝炎,急性腎衰,貧血和血小板減少[18]。最初這個(gè)病人被診斷為落磯山斑點(diǎn)熱,氯霉素和強(qiáng)力霉素治療有效。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)病人的血清除了對犬埃里克體的抗體凝集外,對其他血清都不凝集;通過電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)病人也有巨噬細(xì)胞包涵體,這與犬埃里克體病相似。這些結(jié)果證明,引起這種疾病的病因可能是犬埃里克體或者是與之相近的種屬。從1987年到1993年,美國共有299例人埃里克體病的報(bào)道,其共同的特征是白細(xì)胞和血小板減少以及轉(zhuǎn)氨酶的升高[19]。后來從一個(gè)病人的巨噬細(xì)胞中培養(yǎng)出類埃里克體的微生物[20]。使用通用引物對培養(yǎng)物以及兩個(gè)病人的血標(biāo)本進(jìn)行了16S rRNA基因的擴(kuò)增,通過對序列的分析發(fā)現(xiàn)人埃里克體病的病原是埃里克體屬的一個(gè)新種,后被命名為查菲埃立克體(E.chaf f eensis),其與犬埃里克體親緣關(guān)系很近。后來的研究也證明,犬埃里克體與查菲埃立克體的血清交叉凝集。在19例查菲埃立克體血清陽性的標(biāo)本中使用特異性引物檢出了查菲埃立克體的16S rRNA基因序列[21]。而第二個(gè)埃里克體的新種的發(fā)現(xiàn)也應(yīng)用了16S rRNA基因序列分析方法。90年代初期,美國在多例急性發(fā)熱病人的中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)埃立克體樣包涵體。1995年,Goodman等從病人的血標(biāo)本分離到該種嗜粒細(xì)胞病原體,并使用16S rRNA基因序列對其進(jìn)行了種屬研究,將它正式命名為人粒細(xì)胞埃立克體,其所致疾病稱為人粒細(xì)胞埃立克體病[22]。后經(jīng)16S rRNA基因序列的系統(tǒng)發(fā)生分析,發(fā)現(xiàn)該種嗜粒細(xì)胞病原體與無形體屬種屬關(guān)系最近,因此,將其歸于無形體屬的一個(gè)新種,命名為嗜吞噬細(xì)胞無形體,其所致疾病也改稱為人粒細(xì)胞無形體病。

3 桿菌性血管瘤-桿菌性紫癜(bacillary angiomatosis-bacillary peliosis,BAP)

桿菌性上皮樣血管瘤病亦稱桿菌性血管瘤病或上皮樣血管瘤病。1983年由 Stoler等首先報(bào)道[23],他們從一個(gè)艾滋病病人身上發(fā)現(xiàn)一種不同于Kaposi肉瘤的多發(fā)性皮膚血管增生性疾病,并在皮損中發(fā)現(xiàn)有小桿菌存在;他們認(rèn)為這是一種新的可以引起皮膚和內(nèi)臟小血管增生的感染性疾病。后來經(jīng)研究證實(shí)桿菌性血管瘤病可以導(dǎo)致AIDS患者及免疫缺陷病人皮膚小血管的增生以及內(nèi)臟器官的損傷,同時(shí)可以導(dǎo)致貓爪熱。在病損組織中通過War-thin-Starry染色可以觀察到小桿菌。研究者使用通用引物對病人組織提取的核酸直接進(jìn)行16S rRNA基因的擴(kuò)增,其中三個(gè)相互獨(dú)立的病人的基因序列是完全一致的,第四個(gè)病人的序列也僅有很小的差別,而在正常組織中沒有擴(kuò)展出該片段。將這些序列與已知序列進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)這是種病原屬于新的病原,其種系發(fā)生關(guān)系上與立克次體最接近[24]。這一結(jié)果給該病原的培養(yǎng)提供了依據(jù),而后來的培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)這一病原為漢塞巴爾通體(Bartonella henselae)[25-26]。盡管還沒有合適的動(dòng)物模型,但是病原的培養(yǎng)促進(jìn)了抗血清和免疫學(xué)診斷的發(fā)展,最終實(shí)現(xiàn)了該種疾病的診斷。

雖然應(yīng)用16S rRNA基因方法鑒定新的微生物病原已經(jīng)有了很多成功的應(yīng)用,但是在實(shí)際工作中我們?nèi)匀灰⒁夂芏嗟膯栴}。一是在使用16S rRNA基因方法鑒定新病原的時(shí)候首先必須確定該疾病是細(xì)菌性疾病,這需要染色、顯微鏡技術(shù)以及免疫學(xué)技術(shù)的應(yīng)用;抗生素的療效可能也會(huì)起提示作用。二是需要判斷得到的序列與疾病的關(guān)系。疾病通常是一個(gè)復(fù)雜而長期的過程,在疾病的某個(gè)時(shí)期從病人某個(gè)病損部位中得到的序列信息或者是并沒有擴(kuò)增出有意義的序列,可能并不能真實(shí)的反映微生物和疾病的關(guān)系。人們通過16S rRNA基因分析可以獲得某種微生物的信息,但是16S rRNA基因并不是編碼毒力基因的序列,所以得到這個(gè)序列并不意味著這種微生物一定致病。另外僅僅得到的序列信息而沒有純化的微生物,就不可能實(shí)現(xiàn)郭霍原則的第三點(diǎn),也就不能嚴(yán)格的建立該種微生物和疾病的關(guān)系。三是使用通用引物對臨床標(biāo)本特別是不能嚴(yán)格無菌的標(biāo)本進(jìn)行擴(kuò)增的時(shí)候通常得到的是一組16S rRNA基因信息;而引起疾病的通常只是其中的某個(gè)克隆。如何在這一組數(shù)據(jù)中挑選出有意義的克隆?有研究稱從以前認(rèn)為是嚴(yán)格無菌的部位擴(kuò)增出16S rRNA基因,雖然這些結(jié)果需要進(jìn)一步的確認(rèn),但是這也給16S rRNA基因方法的使用提出了挑戰(zhàn)[27-28]。而對于那些本來就不能嚴(yán)格無菌的標(biāo)本即使有平行對照其結(jié)果的解釋也需要更加慎重。

16S rRNA基因鑒定病原的實(shí)驗(yàn)方法本身也有其缺陷。其中最主要的問題在于PCR方法的高敏感性所帶來的污染問題。即使采取了最嚴(yán)格的技術(shù)手段去防止污染,使用針對保守基因設(shè)計(jì)的引物仍然可以在大多數(shù)臨床標(biāo)本中擴(kuò)增出序列,這是因?yàn)闊o法避免的臨床標(biāo)本以及PCR試劑中的污染,這種污染甚至包括了Tag酶[29-30]。而在使用16S rRNA基因的通用引物對臨床標(biāo)本進(jìn)行擴(kuò)增的時(shí)候,這種污染的情況更容易出現(xiàn)。在我們的實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)在使用某些Tag酶產(chǎn)品的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)假陽性的結(jié)果,這可能是由于Tag酶的生產(chǎn)過程中純化不完全造成的。另外一個(gè)值得注意的問題是應(yīng)用于16S rRNA基因序列比對的數(shù)據(jù)庫。作為最常用的公共數(shù)據(jù)庫GenBank,其中雖然有大量的16S rRNA基因序列,但是這些序列并沒有經(jīng)過篩選。Wilck等人[31]認(rèn)為雖然GenBank數(shù)據(jù)庫內(nèi)容廣泛,其包括了人源,動(dòng)物源和環(huán)境中的致病以及非致病菌的信息,但是其序列并沒有經(jīng)過有效的評價(jià),其質(zhì)量不高。他們認(rèn)為臨床實(shí)驗(yàn)室在使用16S rRNA基因在進(jìn)行菌種鑒定的時(shí)候一定要對數(shù)據(jù)庫中的相應(yīng)序列進(jìn)行評價(jià),這樣才能保證結(jié)果的準(zhǔn)確。

綜上所述,郭霍原則雖然為病原鑒定方法奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),但是隨著人們對疾病認(rèn)識的深入,郭霍原則的缺陷也突顯出來。隨著核酸技術(shù)的發(fā)展,基于核酸序列的病原鑒定方法給人們提供了更多的幫助。相對于傳統(tǒng)的病原鑒定方法基于序列的病原鑒定方法在鑒定非培養(yǎng)的微生物或難培養(yǎng)微生物上有很大的優(yōu)勢,同時(shí)序列信息更加客觀和精確。在某些情況下,序列信息雖然不能確定病原,但是可以給疾病的診斷和治療提供幫助,為了解病原特性和病原分離提供線索。但是在使用基于序列的病原鑒定方法的時(shí)候也應(yīng)該注意到方法自身的問題和局限,同時(shí)由于疾病本身的復(fù)雜性和長期性,對于序列的結(jié)果的解釋也要慎重。

[1]Koch R.Uber bakteriologische forschung verhandlung des X internationalen medichinischen congresses[C]//Symposium of Xth international Congress of Medicine.Berlin：August Hirschwald,1819：1-15.

[2]Rivers T M,Viruses and Koch's postulates[J].J Bacteriol,1937,33：1-12.

[3]Kolbert C P,Persing D H.Ribosomal DNA sequencing as a tool for identification of bacterial pathogens[J].Curr Opin Microbiol,1999,2：299-305.53.

[4]Paly s T,Nakamura L K,Cohan F M.Discovery and classification of ecological diversity in the bacterial world：the role of DNA sequence data[J].Int J Syst Bacteriol,1997,47：1145-1156.

[5]T ortoli E.Impact of genotypic studies on my cobacterial tax onomy：the new mycobacteria of the 1990s[J].Clin Microbiol Rev,2003,16：319-354.

[6]Olsen G J,Woese C R.Ribosomal RNA：a key to phylogeny[J].FASEB J 1993,7：113-123.

[7]Relman D A.The search for unrecognized pathogens[J].Science,1999,284：1308-1310.

[8]Pace N.A molecular view of microbial diversity and the bio-sphere[J].Science,1997,276：734-740.

[9]Clarridge JE 3rd.Impact of 16S rRNA gene sequence analysis for identification of bacteria on clinical microbiology and infectious diseases[J].Clin Microbiol Rev,2004,17(4)：840-862.

[10]Whipple G H.A hitherto undescribed disease characterized anatomically by deposits of fat and fatty acid in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues[J] .Bull Johns Hopkins Hosp,1907,18：382-393.

[11]Chears W C J,A shworth C T.Electron microscopic study of the intestinal mucosa in Whipple's disease：demonstration of encapsulated bacilliform bodies in the lesion[J].Gastroenterology,1961,41：129-138.

[12]Dobbins W O,Kawanishi H.Bacillary characteristics in Whipple's disease：an electron microscopic study[J].Gastroenterology,1981,80：1468-1475.

[13]Silva M T,Macedo P M,Nunes J F M.Ultrastructure of bacilli and the bacillary origin of the macrophagic inclusions in Whipple's disease[J].J Gen Microbiol,1985,131：1001-1013.

[14]Relman D A,Schmidt T M,MacDermott RP,et al.Identification of the uncultured bacillus of Whipple's disease[J].N Engl J M ed,1992,327：293-301.

[15]Wilson K H,Blitchington R,Frothingham R,et al.Phylogeny of the Whipple's-disease-associated bacterium[J].Lancet,1991,338：474-475.

[16]M aiwald M,Meier-Willersen H J,Hartmann M,et al.Detection of Tropheryma whippelii DN A in a patient with AIDS[J].J Clin Microbiol,1995,33：1354-1356.

[17]Rickman L S,Freeman W R,Green W R,et al.Uveitis caused by Tropheryma whippelii(Whipple's bacillus)[J].N Engl J M ed,1995,332：363-366.

[18]M aeda K,M arkowitz N,Hawley R C,et al.Human infection withEhrlichia canis,a leukocytic rickettsia[J].N Eng l J M ed.1987,316：853-856.

[19]Everett E D,Evans K A,Henry R B,et al.Human ehrlichiosis in adults after tick exposure：diagnosis using polymerase chain reaction[J].Ann Intern Med,1994,120：730-735.

[20]Dawson J E,Anderson B E,Fishbein D B,et al.Isolation and characterization of anEhrlichiasp.from a patient diagnosed with human ehrlichiosis[J].J Clin Microbiol,1991,29：2741-2745.

[21]Anderson B E,Dawson J E,Jones D C,et al.Ehrlichia chaf f eensis,a new species associated with human ehrlichiosis[J].J Clin Microbiol,1991,29：2838 2842.

[22]Goodman J L,Nelson C,Vitale B,et al.Direct cultivation of the causative agent of human g ranulocytic ehrlichiosis[J].N Engl J Med,1996,334：209-215.

[23]Stoler M H,Bonfiglio TA,Steigbigel RT,et al.An atypical subcutaneous infection associated with acquired immune deficiency syndrome[J].Am J Clin Pathol,1983,80(5)：714-718.

[24]Relman,DA,Loutit,JS,Schmidt,TM,et al.The agent of bacillary angiomatosis.An approach to the identification of uncultured pathogens[J].N Engl J Med,1990,323：23

[25]Koehler J E,Quinn F D,Berger T G,et al.Isolation of Rochalimaea species from cutaneous and osseous lesions of bacillary angiomatosis[J].N Engl J Med,1992,327：1625-1631.

[26]Lucey D,Dolan M J,Moss C W,et al.Relapsing illness due to Rochalimaea henselae in immunocompetent hosts：implication for therapy and new epidemiological associations[J].Clin Infect Dis,1992,14：683-688.

[27]Nikkari S,McLaughlin IJ,Bi W,et al.Does blood of healthy subjects contain bacterial ribosomal DNA[J].J Clin Microbiol,2001,39：1956-1959.

[28]Dagan R,Shriker O,Hazan I,et al.Prospective study to determine clinical relevance of detection of pneumococcal DNA in sera of children by PCR[J].J Clin Microbiol,1998,36：669-673.

[29]Hughes M S,Beck L A,Skuce R A,Identification and elimination of DNA sequences in Taq DNA polymerase[J].J Clin Microbiol,1994,32：2007-2008.

[30]Rand K H,Houck H.Taq polymerase contains bacterial DNA of unknown o rigin[J].M ol Cell Probes,1990,4：445-450.

[31]Wilck M B,Wu Y,Howe J G,et al.Endocarditis caused by culture-negative organisms visible by Brown and Brenn staining：utility of PCR and DNA sequencing for diagnosis[J].J Clin Microbiol,2001,39：2025-2027.