宮洪濤劉 倩姚先麗馬 勇

1河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（河南鄭州450000）

2河南中醫(yī)學(xué)院（河南鄭州450008）

3河南省輝縣市人民醫(yī)院（河南輝縣453600）

血管性癡呆（VD）是指發(fā)生在急性腦血管病基礎(chǔ)上的以記憶、認(rèn)知、語(yǔ)言、視空間功能及人格等方面缺損為主要表現(xiàn)的獲得性智能障礙綜合征。其發(fā)病率隨著世界人口老齡化、腦血管病發(fā)病的輕型化和多樣化逐漸上升，成為嚴(yán)重危害中老年人健康和生存質(zhì)量的常見(jiàn)病和多發(fā)病。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為VD的發(fā)病與氣、血、痰、瘀相關(guān)，治療多從補(bǔ)氣、活血、化痰、益腎入手，特別是從痰論治取得了一定的臨床療效，顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為，痰是VD發(fā)病的基本病因和最初形成的病理產(chǎn)物，其雖為實(shí)邪，而究其根源，當(dāng)有實(shí)痰、虛痰之別。辨VD之痰，應(yīng)分期論治，波動(dòng)期和下滑期多實(shí)，應(yīng)從化痰、滌痰入手；平臺(tái)期多虛［1］，當(dāng)慮 VD 多為耄耋罹患，切記“生痰之本在于腎”。腎精虧虛，元?dú)獠贿\(yùn)所生之痰即為虛痰，腎虛生痰是VD發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)，虛痰內(nèi)生，膠結(jié)致毒，損傷腦絡(luò)神明，導(dǎo)致VD臨床表現(xiàn)變化多端，病程纏綿，波動(dòng)起伏，漸進(jìn)加重。

1 痰氣最盛，呆氣最深

在急性腦血管病基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的VD多發(fā)于中老年人，病位主要在腦，病機(jī)為髓海不足，神機(jī)失用。腦為清靈之府，邪不可受。程杏軒《醫(yī)述》引自《會(huì)心錄》云“六腑清陽(yáng)之氣，五臟精華之血，皆會(huì)于頭，為致清致高之處……之清而不可犯也”，說(shuō)明腦不能受邪，邪犯則病。又如《證治準(zhǔn)繩》所云“蓋髓海真氣所聚，卒不受邪，受邪則死不可治”。腦為陽(yáng)氣所聚之處，最忌穢濁之氣。在正常生理狀態(tài)下，清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，兩不相干。年老體虛之人，臟腑功能衰弱，肺氣不足，肅降失常，治節(jié)無(wú)權(quán)，通調(diào)水道不利，聚液為痰；脾氣虛，運(yùn)化之職不行，水谷不化，聚而成痰；腎虛則蒸騰氣化不利，水泛為痰。正如明·王綸《明醫(yī)雜著》所謂：“惟夫氣血濁逆則津液不清，熏蒸成聚而變?yōu)樘笛??！崩夏耆艘子卺勆禎?，痰濁上犯腦竅，腦失清靈，混濁不分，神識(shí)被蒙而致精神抑郁、神情呆滯、哭笑無(wú)常、失認(rèn)失算等呆傻之癥。

痰邪致呆，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)?！夺t(yī)林繩墨》云“有問(wèn)事不知首尾，作事忽略而不記者，此因痰迷心竅也”。又如陳士鐸《辨證錄·呆病門(mén)》中提出“痰積于腦中，盤(pán)踞于心外，使神明不清而成呆病矣”?！杜R證指南醫(yī)案》亦云“風(fēng)陽(yáng)上僭，痰火阻竅，神識(shí)不清”。強(qiáng)調(diào)了痰與癡呆的關(guān)系?！妒颐劁洝穭t進(jìn)一步指出癡呆的嚴(yán)重程度與痰的多少相關(guān)，即“痰氣最盛，呆氣最深”，“治呆之奇法，治痰即治呆也”?？梢?jiàn)，痰是VD發(fā)生的關(guān)鍵病理產(chǎn)物和病情進(jìn)展波動(dòng)的重要病機(jī)，亦是導(dǎo)致VD的病理因素。

2 虛痰作祟，腎虛為本

痰之本在腎之說(shuō)，究其源可上溯至《內(nèi)經(jīng)》?！疤抵荆?，源于腎”。《素問(wèn)·道調(diào)論》謂：“腎者水臟，主津液?！蹦I對(duì)津液的主宰作用，主要表現(xiàn)在腎所藏的精氣——元陰元陽(yáng)，是機(jī)體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，亦是氣化作用的原動(dòng)力，胃的“游溢精氣”，脾的“散精”，肺的“通調(diào)水道”以及小腸的“泌別清濁”功能，均依賴(lài)腎的蒸騰氣化作用而實(shí)現(xiàn)，全身的水液，最終也都要通過(guò)腎的蒸騰氣化，升清降濁，使清者蒸騰上升，布散全身；濁者下降化為尿液，注入膀胱?？梢?jiàn)腎臟功能的正常是津液代謝的根本。腎寄元陰元陽(yáng)，主調(diào)節(jié)水液而司開(kāi)闔，五臟之陰陽(yáng)皆根于腎，腎虛則水不化氣，轉(zhuǎn)生痰水。明確提出此說(shuō)者為先賢張景岳，其云“痰即人身之津液，無(wú)非水谷所化……元?dú)獠荒苓\(yùn)化，愈虛則痰愈盛也”，又云“實(shí)痰無(wú)足慮”，“最可畏者為虛痰”。

人至老年，腎精漸虧，則五臟六腑之功能日衰，陰陽(yáng)氣血不足。腎主封藏的功能失職，進(jìn)而導(dǎo)致氣血津液輸布失常，氣化失司，常致痰濁內(nèi)生，或因腎精虧虛，陰虛火動(dòng)，灼津?yàn)樘?。同時(shí)年高則元?dú)馓澨摚獨(dú)飧谀I，腎虛則五臟皆虛，表現(xiàn)為五臟功能衰退?！鹅`樞·天年》云“五臟氣衰，始于肝而終于腎”。可見(jiàn)，腎虛是人體衰老的最終階段。腎居元陽(yáng)，景岳謂 “元?dú)馓摱怠保饕改I虛生痰，其云“五臟之病，雖俱能生痰，然元不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎。所以凡是痰證，非此則彼，必與上臟有涉”?？梢?jiàn)，腎虧是虛痰產(chǎn)生的根本。又 《古今圖書(shū)集成·醫(yī)部全錄》239卷載“腎生痰，多虛痰，久病多痰，切不可作脾虛生痰論”。綜上，腎虧生痰的原因有二：腎虛不能制水，氣化失職，水不歸源，腎水上泛而生之，即為寒痰；或陰虛火動(dòng)，則腎水沸騰而生之，此為熱痰。寒痰和熱痰的形成是急性腦血管病發(fā)生的原因，同時(shí)又進(jìn)一步導(dǎo)致了VD的產(chǎn)生及病情的發(fā)展，腎精的虛衰又導(dǎo)致了癡呆的復(fù)發(fā)，進(jìn)一步加重了病情。

腎精虧虛是VD發(fā)生的根本。腎精虧虛可生虛痰，虛痰反過(guò)來(lái)又使腎虛更甚，最終形成“虛虛實(shí)實(shí)”的惡性循環(huán)。這一病理過(guò)程一方面通過(guò)腎虛—虛痰—腎虛的循環(huán)式實(shí)現(xiàn)，另一方面在腎虛—五臟失調(diào)一虛痰—腎虛式之下加重［2］。虛痰之標(biāo)愈甚，腎精之本愈虛，由此導(dǎo)致了VD患者病程纏綿，病情波動(dòng)不易控制，且時(shí)時(shí)有階梯樣下滑難以逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。對(duì)VD病情及證候的系統(tǒng)觀察亦發(fā)現(xiàn)：在VD演變發(fā)展的三個(gè)相對(duì)獨(dú)立的時(shí)期（平臺(tái)、波動(dòng)、下滑）［3］中，或痰阻于絡(luò)，或痰瘀互阻，或痰瘀久結(jié)致毒，導(dǎo)致癥狀不斷惡化。流行病學(xué)調(diào)查從MMSE、記憶積分、總智力分、顏色形態(tài)分類(lèi)積分證實(shí)，腎精虧虛證越重，認(rèn)知損害程度越重。臨床觀察發(fā)現(xiàn)：神情呆滯、反應(yīng)遲鈍、善忘失算、懶動(dòng)少言、肢體笨拙、尿頻急迫、尿失禁或尿后淋漓不盡、腰膝酸軟、舌質(zhì)黯或瘀紫、脈沉弦細(xì)或沉滑為絕大多數(shù)VD早期患者主要癥狀體征，腎虛髓虧這一基礎(chǔ)證候特征在平臺(tái)期體現(xiàn)最為突出。由此筆者認(rèn)為：腦髓漸空是VD發(fā)生的始動(dòng)因素，腎精虧虛是VD認(rèn)知衰退進(jìn)入平臺(tái)期的病理基礎(chǔ)，也是平臺(tái)期極其重要的基礎(chǔ)證候，故VD平臺(tái)期的治療在其整個(gè)治療中顯得尤為重要。

3 益髓填精，溫腎滋陰

在急性腦血管病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的VD臨床表現(xiàn)較為隱匿，這種漸進(jìn)性的以記憶、認(rèn)知、語(yǔ)言、視空間功能及人格等方面缺損的獲得性智能障礙往往不被人重視，大多數(shù)人常以恢復(fù)肢體功能及言語(yǔ)訓(xùn)練等作為重點(diǎn)，從而延誤病情，因此VD的治療顯得尤為重要。筆者認(rèn)為，在其治療的過(guò)程中必須從認(rèn)識(shí)“腎虛—虛痰—腎虛”這一本質(zhì)病機(jī)出發(fā)，立足于“腎虧”之本虛，著眼于“虛痰”之標(biāo)實(shí)，把補(bǔ)腎填精貫穿VD治療的始終，補(bǔ)腎填精、溫陽(yáng)益火即可生精益髓、益智健腦。腎中精氣為人體陰陽(yáng)之本，精氣不足，常有陰陽(yáng)之偏頗，故在治療用藥上應(yīng)根據(jù)陰陽(yáng)互根之理，或補(bǔ)陽(yáng)以配陰，或補(bǔ)陰以配陽(yáng)，重用補(bǔ)腎，而不泥于養(yǎng)陰，以沙苑子、菟絲子、女貞子、益智仁、制首烏等補(bǔ)腎填精藥為主，益腎填髓，陰陽(yáng)并補(bǔ)，虛實(shí)兼顧，辨臟腑偏重，審陰陽(yáng)虛實(shí)，明主輔兼夾，隨證靈活加減。補(bǔ)腎益髓既可補(bǔ)益腦髓，又能使精氣血皆旺，亦助活血化痰，血化痰消絡(luò)通者，腦腑得清，所謂“純者靈”，使VD患者的認(rèn)知得到明顯改善，同時(shí)虛痰得化，有助于腎虛的恢復(fù)［4］。筆者在臨床上見(jiàn)神情呆滯，精神萎靡，記憶減退，面白無(wú)華，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡胖苔白，脈沉弱等由腎陽(yáng)不足，水濕停聚為痰的常加入淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽(yáng)的藥物，另加入石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、半夏等化痰開(kāi)竅的藥物每獲良效。臨床表現(xiàn)為反應(yīng)遲純，沉默寡言，失認(rèn)失算，注意力不集中，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等以陰虛為主要表現(xiàn)的常加入黃精、熟地黃、枸杞子、山藥、山茱萸、麥冬、五味子等藥物以滋補(bǔ)腎陰，每獲佳效。

［1］ 宮洪濤，牛磊，孫秀麗.從臟腑論治血管性癡呆 3期［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（9）：1924-1927.

［2］ 宮洪濤.腎精虧虛是血管性癡呆發(fā)生的根本［J］.浙江中醫(yī)雜志，2005，40（11）：470-472.

［3］ 高穎，謝穎楨.試論濁毒在血管性癡呆發(fā)病中的作用［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2000，9（6）：266-267.

［4］ 宮洪濤，任德啟，郭會(huì)軍.鄭紹周論治血管性癡呆的經(jīng)驗(yàn)［J］.浙江中醫(yī)雜志，2002，37（5）：187.