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唐蜀華教授治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介

2011-02-11 06:50:40
中國(guó)中醫(yī)急癥 2011年1期
關(guān)鍵詞:藥理溫陽(yáng)附子

周 江

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇南京210029)

唐蜀華教授祖籍江蘇常州,出生于中醫(yī)世家,幼承家訓(xùn),耳濡目染,博覽群書,又受正規(guī)大學(xué)本科教育,先后師從鄒云翔、鄒良才、周仲瑛等名老中醫(yī),開拓思路,潛心研究,長(zhǎng)期從事中醫(yī)內(nèi)科診療,尤擅長(zhǎng)心血管疾病的治療。曾擔(dān)任江蘇省中醫(yī)院院長(zhǎng),主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師,享受國(guó)家政府津貼。恩師為人謙遜、和善、正直、醫(yī)術(shù)精湛、術(shù)道并茂。筆者有幸參加第4批全國(guó)老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作,跟隨唐蜀華教授學(xué)習(xí)為醫(yī)之道、為人之道,受益匪淺。

唐師認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)一定要在傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎(chǔ)上有所發(fā)展、有所突破。中醫(yī)不但能治療慢性病,也能參與危重急癥如心力衰竭,多器官功能障礙綜合征等的治療?,F(xiàn)將唐師中醫(yī)治療心力衰竭的思路敘及如下。

1 以傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治為主線

唐師認(rèn)為,中醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭早有認(rèn)識(shí),如《素問(wèn)》曰“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也”;《金匱要略·痰飲病篇》曰“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲”;孫思邈《備急千金要方》中有“心衰則伏”,是中醫(yī)古典文集中最早有“心衰”一詞的記載;任繼學(xué)《懸壺漫錄》則以“心衰”作為中醫(yī)病名;1997年10月《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》中以再次肯定了其病名的內(nèi)涵。

唐師認(rèn)為心衰的病因可歸于心之諸病,如久患心悸、胸痹、真心痛、肺脹等,稟賦薄弱、心陰受損、心陽(yáng)耗竭,使氣血體液運(yùn)行不利,奉養(yǎng)無(wú)權(quán)。復(fù)因外感、勞倦、情志過(guò)激因誘發(fā)而加重。病理機(jī)制乃心之氣陽(yáng)虧虛為本,血瘀、水飲停滯為標(biāo),病位主要在心,與肺、腎密切相關(guān),并可涉及肝、脾??傊靶膭?dòng)則五臟六腑皆搖”,導(dǎo)致多臟腑功能失調(diào),五臟精髓俱耗,陰陽(yáng)兩竭,病情篤重。以此病因病機(jī)立論,中醫(yī)藥治療以益氣溫陽(yáng)、活血利水為主,以此為常,它法為變。

2 以西醫(yī)之病理生理為輔助

唐師除對(duì)中醫(yī)辨證論治有很深的造詣,對(duì)西醫(yī)生理病理亦有很廣泛的了解。其認(rèn)為目前已經(jīng)明確心力衰竭是神經(jīng)激素-細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活,促進(jìn)心室重塑,形成了心功能的進(jìn)行性惡化,故治療的關(guān)鍵是阻滯神經(jīng)激素、阻滯心室重塑的惡性循環(huán),著眼于長(zhǎng)期的修復(fù)性策略,改變衰竭心臟的生物學(xué)特性。西醫(yī)以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑為主的治療方案,已被循征醫(yī)學(xué)證明能降低心衰患者的死亡率和再住院率。故現(xiàn)代中醫(yī)藥治療心力衰竭時(shí)除了傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治以改善癥狀之外,也應(yīng)著力于改變衰竭心臟的生物學(xué)特性。

3 遣方用藥時(shí)需參考現(xiàn)代藥理知識(shí)

3.1 補(bǔ)心氣以黃芪為首,人參為備,白術(shù)為輔,慎用炙甘草 唐師認(rèn)為心衰患者以心氣虧虛證(以心悸、氣短、乏力為主癥的)貫穿于心衰的全過(guò)程。故補(bǔ)益心氣是治療心衰的主法,但必須顧護(hù)脾胃之氣。補(bǔ)心氣以黃芪為首,人參為備,白術(shù)為輔,慎用炙甘草。黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫,治心衰更優(yōu)于人參。因?yàn)楝F(xiàn)代藥理研究黃芪能增強(qiáng)心肌收縮,改善心肌舒張功能;抗自由基,從而保護(hù)心肌細(xì)胞膜及胞內(nèi)超微結(jié)構(gòu);抑制鈣內(nèi)流,改善心肌細(xì)胞代謝;降低心臟后負(fù)荷,可能降低心臟前負(fù)荷。而人參雖可峻補(bǔ)元?dú)猓荒荛L(zhǎng)期大量應(yīng)用,一是其價(jià)格較昂貴,二是藥理作用有不利于心衰的一面。人參按目前的觀點(diǎn)看,小量短期應(yīng)用尚可,長(zhǎng)期應(yīng)用則對(duì)改善心肌重塑不利,故人參治心衰效果遜于黃芪。白術(shù),甘溫,為補(bǔ)脾胃、益中氣之要藥,古方五苓散以白術(shù)為君,健脾利濕,治水濕內(nèi)停,現(xiàn)代藥理證明白術(shù)有明顯、持久的利尿作用,可減少水鈉潴留,改善心功能。炙甘草,甘溫補(bǔ)氣,有一定的強(qiáng)心作用,可以使血糖升高,并使水鈉潴留,血壓升高,老年心衰患者常伴糖尿病、高血壓病,容易發(fā)生水鈉潴留,故亦慎用。

3.2 溫陽(yáng)時(shí)以桂枝為先,慎用附子 氣化于陽(yáng),溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)以收化氣利水之功。以往治療心衰之病,溫陽(yáng)之法不可或缺,“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”,“離照當(dāng)空,則陰霾自散”,溫陽(yáng)藥可以消除心衰的病理因素水飲。對(duì)于溫陽(yáng)藥的選擇。大多數(shù)溫陽(yáng)藥歸脾胃經(jīng),補(bǔ)陽(yáng)藥則走腎經(jīng)。入心經(jīng)的主要是附子、桂枝、肉桂等。附子為辛甘大熱之品,走而不守,通行十二經(jīng),上助心陽(yáng)以通脈,中暖脾土以健運(yùn),下補(bǔ)腎陽(yáng)以復(fù)元。實(shí)驗(yàn)證明附子具有顯著強(qiáng)心作用。古方參附湯、真武湯、四逆湯等均以附子為主藥,治心衰凡溫陽(yáng)歷來(lái)首選附子。桂枝,辛甘溫,可溫通經(jīng)脈,助陽(yáng)化氣利水。與心衰有關(guān)的藥理主要是有一定的利尿作用,故二者均可用于心衰。但值得注意的是,附子的主要強(qiáng)心成分為去甲烏藥堿,通過(guò)興奮β受體途徑而增強(qiáng)心肌收縮,在強(qiáng)心的同時(shí)升高血壓,加快心率,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰的關(guān)鍵——抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的毒性作用背道而馳。故唐師認(rèn)為,除心衰伴緩慢心率者,最好不要長(zhǎng)期應(yīng)用附子,須用溫陽(yáng)藥時(shí),以桂枝為先較切合病情。

4 典型病例

黃某,男性,58歲,2009年04月14日首診。主訴:活動(dòng)后心悸氣短,下肢水腫加重半月余。既往高血壓病史30余年,今年1月因氣喘,水腫加重,住西醫(yī)院予西藥治療好轉(zhuǎn)。近半月來(lái)下肢浮腫,體重增加,腹脹,活動(dòng)后心悸氣短乏力,但夜間能平臥,苔薄舌淡紅,脈小弦。Bp170/90mmHg;坐位時(shí)不喘,頸靜脈可見,左下肺聞及少量濕啰音;心率86次/min,律齊,心音略低,心界向左下擴(kuò)大;下肢可凹陷性水腫Ⅲ度。中醫(yī)診斷為心衰(氣虛陽(yáng)衰,血瘀水停證);西醫(yī)診斷為心力衰竭,原發(fā)性高血壓病,高血壓性心臟病。 處方:紅參3g,炙黃芪 50g,白術(shù)15g,炙桂枝 10g,茯苓15g,澤瀉 10g,澤蘭 10g,豬苓 30g,葶藶子 15g,水紅花 15g,川牛膝 10g,車前子 15g,大腹皮 10g,姜衣 3g,陳皮 10g,淫羊藿 15g,刺五加15g。7劑,每日1劑,水煎分2次溫服。二診(2009年4月21日):服中藥后尿量有所增加,下肢浮腫稍退,腹脹改善,大便1~2d一行,體質(zhì)量下降1kg,苔薄舌嫩紅,脈弦緩。查Bp175/90mmHg(未服降壓藥);左下肺仍聞及少量濕啰音;心率68次/min,律齊,心界向左下擴(kuò)大;下肢可凹陷性水腫Ⅱ度。原法酌加養(yǎng)陰之品之麥冬10g,玉竹15g。7劑,每日1劑,水煎分2次溫服。三診(2009年4月28日):Bp160/90mmHg;尿量逐漸增加,下肢水腫明顯減退,體重下降2kg以上,腹脹減輕,胃納增加,脈舌如前。予原方14劑,每日1劑,水煎分2次溫服。依法出入調(diào)理2月,隨訪1年未發(fā)。

綜上所述,中醫(yī)藥治療心力衰竭應(yīng)注重辨證論治,兼顧現(xiàn)代生理病理以及藥理研究知識(shí),長(zhǎng)期服用無(wú)副作用,療效滿意。

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