周 江

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇南京210029）

唐蜀華教授祖籍江蘇常州，出生于中醫(yī)世家，幼承家訓(xùn)，耳濡目染，博覽群書，又受正規(guī)大學(xué)本科教育，先后師從鄒云翔、鄒良才、周仲瑛等名老中醫(yī)，開拓思路，潛心研究，長(zhǎng)期從事中醫(yī)內(nèi)科診療，尤擅長(zhǎng)心血管疾病的治療。曾擔(dān)任江蘇省中醫(yī)院院長(zhǎng)，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，享受國(guó)家政府津貼。恩師為人謙遜、和善、正直、醫(yī)術(shù)精湛、術(shù)道并茂。筆者有幸參加第4批全國(guó)老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作，跟隨唐蜀華教授學(xué)習(xí)為醫(yī)之道、為人之道，受益匪淺。

唐師認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)一定要在傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎(chǔ)上有所發(fā)展、有所突破。中醫(yī)不但能治療慢性病，也能參與危重急癥如心力衰竭，多器官功能障礙綜合征等的治療?，F(xiàn)將唐師中醫(yī)治療心力衰竭的思路敘及如下。

1 以傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治為主線

唐師認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭早有認(rèn)識(shí)，如《素問(wèn)》曰“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”；《金匱要略·痰飲病篇》曰“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”；孫思邈《備急千金要方》中有“心衰則伏”，是中醫(yī)古典文集中最早有“心衰”一詞的記載；任繼學(xué)《懸壺漫錄》則以“心衰”作為中醫(yī)病名；1997年10月《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》中以再次肯定了其病名的內(nèi)涵。

唐師認(rèn)為心衰的病因可歸于心之諸病，如久患心悸、胸痹、真心痛、肺脹等，稟賦薄弱、心陰受損、心陽(yáng)耗竭，使氣血體液運(yùn)行不利，奉養(yǎng)無(wú)權(quán)。復(fù)因外感、勞倦、情志過(guò)激因誘發(fā)而加重。病理機(jī)制乃心之氣陽(yáng)虧虛為本，血瘀、水飲停滯為標(biāo)，病位主要在心，與肺、腎密切相關(guān)，并可涉及肝、脾?？傊靶膭?dòng)則五臟六腑皆搖”，導(dǎo)致多臟腑功能失調(diào)，五臟精髓俱耗，陰陽(yáng)兩竭，病情篤重。以此病因病機(jī)立論，中醫(yī)藥治療以益氣溫陽(yáng)、活血利水為主，以此為常，它法為變。

2 以西醫(yī)之病理生理為輔助

唐師除對(duì)中醫(yī)辨證論治有很深的造詣，對(duì)西醫(yī)生理病理亦有很廣泛的了解。其認(rèn)為目前已經(jīng)明確心力衰竭是神經(jīng)激素－細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活，促進(jìn)心室重塑，形成了心功能的進(jìn)行性惡化，故治療的關(guān)鍵是阻滯神經(jīng)激素、阻滯心室重塑的惡性循環(huán)，著眼于長(zhǎng)期的修復(fù)性策略，改變衰竭心臟的生物學(xué)特性。西醫(yī)以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑為主的治療方案，已被循征醫(yī)學(xué)證明能降低心衰患者的死亡率和再住院率。故現(xiàn)代中醫(yī)藥治療心力衰竭時(shí)除了傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治以改善癥狀之外，也應(yīng)著力于改變衰竭心臟的生物學(xué)特性。

3 遣方用藥時(shí)需參考現(xiàn)代藥理知識(shí)

3.1 補(bǔ)心氣以黃芪為首，人參為備，白術(shù)為輔，慎用炙甘草 唐師認(rèn)為心衰患者以心氣虧虛證（以心悸、氣短、乏力為主癥的）貫穿于心衰的全過(guò)程。故補(bǔ)益心氣是治療心衰的主法，但必須顧護(hù)脾胃之氣。補(bǔ)心氣以黃芪為首，人參為備，白術(shù)為輔，慎用炙甘草。黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫，治心衰更優(yōu)于人參。因?yàn)楝F(xiàn)代藥理研究黃芪能增強(qiáng)心肌收縮，改善心肌舒張功能；抗自由基，從而保護(hù)心肌細(xì)胞膜及胞內(nèi)超微結(jié)構(gòu)；抑制鈣內(nèi)流，改善心肌細(xì)胞代謝；降低心臟后負(fù)荷，可能降低心臟前負(fù)荷。而人參雖可峻補(bǔ)元?dú)猓荒荛L(zhǎng)期大量應(yīng)用，一是其價(jià)格較昂貴，二是藥理作用有不利于心衰的一面。人參按目前的觀點(diǎn)看，小量短期應(yīng)用尚可，長(zhǎng)期應(yīng)用則對(duì)改善心肌重塑不利，故人參治心衰效果遜于黃芪。白術(shù)，甘溫，為補(bǔ)脾胃、益中氣之要藥，古方五苓散以白術(shù)為君，健脾利濕，治水濕內(nèi)停，現(xiàn)代藥理證明白術(shù)有明顯、持久的利尿作用，可減少水鈉潴留，改善心功能。炙甘草，甘溫補(bǔ)氣，有一定的強(qiáng)心作用，可以使血糖升高，并使水鈉潴留，血壓升高，老年心衰患者常伴糖尿病、高血壓病，容易發(fā)生水鈉潴留，故亦慎用。

3.2 溫陽(yáng)時(shí)以桂枝為先，慎用附子 氣化于陽(yáng)，溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)以收化氣利水之功。以往治療心衰之病，溫陽(yáng)之法不可或缺，“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，“離照當(dāng)空，則陰霾自散”，溫陽(yáng)藥可以消除心衰的病理因素水飲。對(duì)于溫陽(yáng)藥的選擇。大多數(shù)溫陽(yáng)藥歸脾胃經(jīng)，補(bǔ)陽(yáng)藥則走腎經(jīng)。入心經(jīng)的主要是附子、桂枝、肉桂等。附子為辛甘大熱之品，走而不守，通行十二經(jīng)，上助心陽(yáng)以通脈，中暖脾土以健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽(yáng)以復(fù)元。實(shí)驗(yàn)證明附子具有顯著強(qiáng)心作用。古方參附湯、真武湯、四逆湯等均以附子為主藥，治心衰凡溫陽(yáng)歷來(lái)首選附子。桂枝，辛甘溫，可溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣利水。與心衰有關(guān)的藥理主要是有一定的利尿作用，故二者均可用于心衰。但值得注意的是，附子的主要強(qiáng)心成分為去甲烏藥堿，通過(guò)興奮β受體途徑而增強(qiáng)心肌收縮，在強(qiáng)心的同時(shí)升高血壓，加快心率，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰的關(guān)鍵——抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的毒性作用背道而馳。故唐師認(rèn)為，除心衰伴緩慢心率者，最好不要長(zhǎng)期應(yīng)用附子，須用溫陽(yáng)藥時(shí)，以桂枝為先較切合病情。

4 典型病例

黃某，男性，58歲，2009年04月14日首診。主訴：活動(dòng)后心悸氣短，下肢水腫加重半月余。既往高血壓病史30余年，今年1月因氣喘，水腫加重，住西醫(yī)院予西藥治療好轉(zhuǎn)。近半月來(lái)下肢浮腫，體重增加，腹脹，活動(dòng)后心悸氣短乏力，但夜間能平臥，苔薄舌淡紅，脈小弦。Bp170/90mmHg；坐位時(shí)不喘，頸靜脈可見，左下肺聞及少量濕啰音；心率86次/min，律齊，心音略低，心界向左下擴(kuò)大；下肢可凹陷性水腫Ⅲ度。中醫(yī)診斷為心衰（氣虛陽(yáng)衰，血瘀水停證）；西醫(yī)診斷為心力衰竭，原發(fā)性高血壓病，高血壓性心臟病。 處方：紅參3g，炙黃芪 50g，白術(shù)15g，炙桂枝 10g，茯苓15g，澤瀉 10g，澤蘭 10g，豬苓 30g，葶藶子 15g，水紅花 15g，川牛膝 10g，車前子 15g，大腹皮 10g，姜衣 3g，陳皮 10g，淫羊藿 15g，刺五加15g。7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。二診（2009年4月21日）：服中藥后尿量有所增加，下肢浮腫稍退，腹脹改善，大便1～2d一行，體質(zhì)量下降1kg，苔薄舌嫩紅，脈弦緩。查Bp175/90mmHg（未服降壓藥）；左下肺仍聞及少量濕啰音；心率68次/min，律齊，心界向左下擴(kuò)大；下肢可凹陷性水腫Ⅱ度。原法酌加養(yǎng)陰之品之麥冬10g，玉竹15g。7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。三診（2009年4月28日）：Bp160/90mmHg；尿量逐漸增加，下肢水腫明顯減退，體重下降2kg以上，腹脹減輕，胃納增加，脈舌如前。予原方14劑，每日1劑，水煎分2次溫服。依法出入調(diào)理2月，隨訪1年未發(fā)。

綜上所述，中醫(yī)藥治療心力衰竭應(yīng)注重辨證論治，兼顧現(xiàn)代生理病理以及藥理研究知識(shí)，長(zhǎng)期服用無(wú)副作用，療效滿意。