路 瑜 趙顏俐 茍春雁

重慶市中醫(yī)院（重慶400021）

張西儉主任醫(yī)師為第4批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，重慶市著名中醫(yī)專家，從醫(yī)43年，學(xué)驗(yàn)俱豐?，F(xiàn)結(jié)合病例將張師治療類風(fēng)濕性肺纖維化的思路舉隅如下。

1 臨證辨治

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在肺部常累及肺間質(zhì)，引起慢性間質(zhì)性肺炎，逐漸發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化，屬繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。在疾病的早期可因癥狀不明顯而易被忽略。患者常有較長(zhǎng)時(shí)期的咳嗽、咯痰、氣短、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可因換氣功能嚴(yán)重障礙出現(xiàn)紫紺及杵狀指。本病與人體自身免疫有關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用激素治療。近年來(lái)應(yīng)用中藥治療肺纖維化日漸受到重視，單味藥以川芎、丹參、防己、三七、紅花、刺五加等常用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)上述中藥有抗炎、改善循環(huán)、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抑制變態(tài)反應(yīng)及抗纖維化的作用，因而臨床應(yīng)用日趨增多，但復(fù)方研究較少。張師在吸取現(xiàn)代研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上堅(jiān)持辨證施治的原則治療肺纖維化，取得了一定療效。

張師將肺纖維化歸結(jié)于“痹證”范疇，以其病位在肺而稱其為“肺痹”，寓意在于“肺絡(luò)痹阻不通”之意。究其病因，認(rèn)為不外痰阻、血瘀、氣虛、肺脾腎虧損等，屬本虛標(biāo)實(shí)之證；治療時(shí)當(dāng)先治其標(biāo)，后圖其本，采取祛痰除濕、活血化瘀、健脾益氣、補(bǔ)益肝腎等治療方法，可取得較好療效。

張師通過仔細(xì)觀察，認(rèn)為本病與肺脾腎三臟有關(guān)。疾病早期出現(xiàn)咳嗽、咯痰等癥，是痰濁壅肺的表現(xiàn)，痰濁壅滯、氣血運(yùn)行不暢，則肺絡(luò)閉阻不通，可見紫紺、面黑等；痰濁內(nèi)聚困脾，脾運(yùn)失施，引起體內(nèi)水濕運(yùn)化失調(diào)，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、肢體腫脹等，脾氣虛則體內(nèi)水谷精微之氣不足，加以先前的肺氣不足、人體后天失養(yǎng)，則可能表現(xiàn)出諸多伴隨癥狀；累及腎臟，出現(xiàn)喘累、心悸等癥，最后危及生命。對(duì)于其治療，張師認(rèn)為應(yīng)先開通肺脈、排痰除濕，方能使呼吸通暢，順利吸入清氣，完成肺之宣發(fā)肅降；繼以活血化瘀治療。因痰濕阻滯日久，肺之細(xì)小脈絡(luò)血行不暢出現(xiàn)瘀阻，故必須施以活血通絡(luò)之法；益氣健脾是很重要的方面，通調(diào)水道、運(yùn)化水谷，可使水谷精微得以正常吸收和輸布，以收扶正克邪之效；最后當(dāng)補(bǔ)益肺腎以治本?？傊?，必須在四診和參的基礎(chǔ)上分階段綜合應(yīng)用祛痰、活血、健脾、補(bǔ)肝腎諸法，才能取得滿意療效。

2 典型病例

肖某，男性，81歲，2008年12月29日初診。因反復(fù)咳嗽、喘累伴雙下肢水腫2年余就診?；颊?年前在某醫(yī)院診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴間質(zhì)性肺炎、肺纖維化。既往有高血壓、冠心病、糖尿病病史。就診時(shí)癥見：心悸、喘累、倦怠乏力、思睡，時(shí)咳時(shí)止，雙下肢水腫，納呆不思食、不知饑，伴惡心，面色黧黑，雙目眶發(fā)黑，指涼，舌紅、有瘀斑，苔厚醬黃膩，脈滑、虛弦、結(jié)、數(shù)，細(xì)辨可發(fā)現(xiàn)脈氣浮亢、根氣不足。辨證為氣虛痰瘀交阻，治以祛痰除濕為主，佐以益氣健脾。處方：黃芪60g，當(dāng)歸15g，竹茹15g，膽南星 15g，川貝母粉 6g（沖服），排風(fēng)藤 30g，白術(shù) 24g，薏苡仁 100g，僵蠶 15g，石斛 30g，茵陳蒿 30g，射干 10g，枇杷葉 10g，郁金15g，大腹皮 15g，木通 10g ，劉寄奴 15g，三七粉 3g（沖服），白鮮皮15g。12劑，水煎服，每日1劑。2009年1月12日復(fù)診，腳腫緩解，咳嗽減輕，但惡心，不思飲食，大便正常。脈細(xì)，虛弦而滑，細(xì)辨可發(fā)現(xiàn)脈氣有所恢復(fù)，浮勢(shì)減輕，舌紅有瘀斑，苔黃厚膩，中有裂紋。前方去膽南星、木通、大腹皮，加法半夏、扁豆、砂仁、紫蘇梗、黃連，再服12劑后，惡心胸悶等癥減輕，脈轉(zhuǎn)沉細(xì)、帶弦滑、偶結(jié)，舌紅，仍有瘀斑，苔白膩，面色黧黑、目眶黑。在痰濕去除之后，便施以健脾益氣為主，兼活血化瘀，處方：太子參30g，生白術(shù) 15g，扁豆 30g，茯苓 24g，山藥 30g，砂仁 10g后下，莪術(shù)15g，白鮮皮 15g，黃芪 50g，川貝母粉 6g（沖服），僵蠶 10g，劉寄奴15g，昆布 15g當(dāng)歸 15g，桃仁 15g（打碎），橘核 15g。此階段的治療在健脾益氣的基礎(chǔ)上增加了行氣活血通經(jīng)之品，旨在疏通肺絡(luò)，改善肺功能。經(jīng)治10個(gè)月，患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，食欲增加，無(wú)惡心不適，偶咳，無(wú)明顯肺部癥狀，無(wú)喘累心悸等，面部色澤逐漸向正常轉(zhuǎn)換，目眶黑色漸淡。復(fù)查肺通氣功能正常，胸部CT見肺部纖維化無(wú)惡化表現(xiàn)。癥狀緩解滿意，繼予服益氣扶正、活血通絡(luò)膏方調(diào)養(yǎng)1年，病情穩(wěn)定，現(xiàn)仍在后續(xù)治療中。