魏志剛
黑龍江省肇州縣人民醫(yī)院內(nèi)科,黑龍江 肇州 166400
《上下及五臟》
諸痿喘嘔皆屬于上。
痿,素問(wèn)識(shí):痿者,四肢痿弱,舉動(dòng)不能。
上:指肺而言。
(1)痿的一般癥狀:痿癥在臨床上主要特征:倦怠軟弱,動(dòng)作少力,手不能握,足不能行。
(2)痿的種類(lèi):
①內(nèi)經(jīng)的分類(lèi):肝曰筋痿,心曰脈痿,脾曰肉痿,肺曰痿 (此處卻一字),腎曰骨痿。這是五臟機(jī)能先病,而影響外圍所屬組織的疾病。
②后世對(duì)痿的分類(lèi):
后世論痿名類(lèi)很多,除包括內(nèi)經(jīng)的五痿以外,又有因濕而痿、陰虛而痿、血虛而痿、氣虛而痿、虛中挾痰而成痿等,種類(lèi)雖多,而其成因不外因虛,因熱、因濕三方面。但后世所論的痿證不盡皆屬于上。
經(jīng)脈別論說(shuō):食氣入胃,濁氣歸心,濁精于脈,脈氣留經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛……腑精神明,留于四臟。這是說(shuō)明肺有宣發(fā)傳布精液于全身的機(jī)能,外而皮膚內(nèi)而五臟,所以胃的本身也是靠肺的傳布精氣以維持其正常能力 (肺→胃)。而胃與宗脈有關(guān),痿論說(shuō):陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋,宗脈主束骨而利機(jī)關(guān)。(肺→胃→宗脈→束骨而利機(jī)關(guān)→痿)。由此可知痿的基本原因在肺,而肺居上部,所以說(shuō)痿癥屬上。
痿論在分論五臟的痿以后,總結(jié)性的說(shuō),五臟因肺熱葉焦,發(fā)為痿 (此處缺一字)。張景岳注釋說(shuō):肺主氣以行營(yíng)衛(wèi)治陰陽(yáng),故五臟之痿,皆因肺氣熱,則五臟之陰皆不足,此痿 (此處缺一字)之生于肺也。五痿之證雖異,而總皆謂之痿 (此處缺一字)。由此可以看出,五痿在癥狀上雖各有區(qū)別,但是主要癥狀是肢體軟弱,四肢無(wú)力,舉動(dòng)不能,在發(fā)病的原因上雖各有主因,但與肺熱葉焦都有不可分割的關(guān)系,所以說(shuō)諸痿皆屬于上。
喘嘔,類(lèi)經(jīng)曰:氣急曰喘,吐?tīng)栍形镉新曉粐I。后世謂有聲無(wú)物曰嘔。
一般說(shuō)氣急作喘屬肺,嘔屬胃,而為什么屬上呢?內(nèi)經(jīng)說(shuō):上焦開(kāi)發(fā)宣五谷味,薰膚充身澤毛若霧露之溉,是謂氣。是說(shuō)五谷之味,雖由中焦消化,而必借上焦之氣化之宣發(fā)運(yùn)行,這種氣化的運(yùn)行是下行肅降的,所謂肺的清肅。假設(shè)因任何原因使氣機(jī)不利,則肺失清肅而上逆為喘,不能宣發(fā)五谷之精故嘔。例如小兒百日咳得嘔吐,如果單純治療嘔吐,套用二陳湯,反而辛燥傷陰,應(yīng)以微苦微辛輕以去實(shí)的方法,嘔吐自止。但喘嘔不是都屬于上,如腎不納氣的喘息,又當(dāng)以補(bǔ)腎納氣為主。
諸厥固池,皆屬于下。
厥:類(lèi)經(jīng)曰:厥,逆也。醫(yī)學(xué)大辭典曰:氣上逆,陰陽(yáng)失調(diào),輕者四肢厥冷,重則不省人事。
固:類(lèi)經(jīng)曰:前后不通。
泄:類(lèi)經(jīng)曰:二陰不固。
下:醫(yī)學(xué)大辭典曰:下,下焦也。是泛指下部而言。如肝腎、膀胱、大腸皆是。
厥論篇說(shuō):陽(yáng)氣衰于下則為寒厥,陰氣衰于下則為熱厥。這里所謂下,我認(rèn)為是指腎而言。如本神篇說(shuō):腎氣虛則厥。厥之屬下是反指厥證中的一部分,并不是所有的厥都屬下。例如本文因“暴折而難決”以形成的“怒狂”稱(chēng)作“陽(yáng)厥”。是氣逆悖亂所形成的,就不屬于下。
固池屬下也是指腎家的功能而言,經(jīng)曰:北方色黑,入通與腎,開(kāi)竅于二陰。故知腎家的功能不正常時(shí),二便或發(fā)生固或池的現(xiàn)象。例如:
(1)老年氣虛津液不足而大便秘結(jié)者,名為虛秘,內(nèi)經(jīng)曰:腎惡燥,忌食辛以潤(rùn)之。故用半硫丸。
(2)五更溏瀉,是腎虛閉藏失職,回神丸主之。
(3)腎家陰虛或陽(yáng)虛,也可引起小便癃閉。李東桓治王某小便癃閉一案,用滋腎丸 (黃柏、知進(jìn)、肉桂)。這是由于腎陰枯涸無(wú)以化液的原因。反之,腎陽(yáng)虛無(wú)以氣化,治以金匱腎氣丸等。這是屬于腎陽(yáng)不足的一類(lèi)。
(4)腎氣不固,可出現(xiàn)小便失禁或頻繁,古人多以八味合六君加益智等味。
以上這些病癥都是屬于下焦腎病的范疇。但固泄并不完全屬下。例如腎氣不宣,也可出現(xiàn)小便不利。所謂“上焦不通,下焦不泄”,以提壺?fù)瞪w法小便可通。這是由于肺氣不利,不能通調(diào)水道下輸膀胱的緣故,這就不屬于下而反屬上。再如肺移熱于大腸而引起的大便干燥,服潤(rùn)肺藥,大便可通暢,這同樣也不屬下。
諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。
在諸暴強(qiáng)直一節(jié),已經(jīng)介紹,風(fēng)有外風(fēng),內(nèi)風(fēng)之分。彼條偏重外風(fēng),此條偏重內(nèi)風(fēng)。
掉:河間曰:掉,搖也。
眩:河間曰:昏亂旋轉(zhuǎn)。王冰曰:眩暈也。
內(nèi)經(jīng)說(shuō):在天為風(fēng),在地為木,在臟為肝。這是以天測(cè)人,取類(lèi)比象的說(shuō)法。言肝之性能好像風(fēng)的善行不居,又好像木性的剛強(qiáng)屈拗。但是由于五臟在正常情況下是相互制約的,故肝雖有上述功能,但不能太過(guò),當(dāng)某些原因引動(dòng)這一性能亢盛時(shí),把這性能太過(guò)的現(xiàn)象稱(chēng)為“風(fēng)”。諸風(fēng)掉眩皆屬于肝,就是凡內(nèi)在的變動(dòng)不居,剛強(qiáng)屈拗的性能,以致肢體動(dòng)搖不定,頭目眩暈,都屬于肝。
肝的性能亢盛,為甚發(fā)生掉和眩呢?
經(jīng)云:“肝開(kāi)竅于目”。又謂“風(fēng)勝則動(dòng)”。肝主筋,在變動(dòng)為握等。當(dāng)肝病之后,累及肝之所屬時(shí),則產(chǎn)生掉和眩。臨床上,常見(jiàn)盛怒以后,發(fā)生肢體掉搖,頭目眩暈的患者,就是屬于此類(lèi)疾病。
諸寒收引,皆屬于腎。
寒分外寒與內(nèi)寒。
收引:王冰曰:收,斂也。引,急也。就是筋脈攣急,關(guān)節(jié)屈伸不利。
“收引”是筋骨關(guān)節(jié)間病,由于筋骨關(guān)節(jié)失去正常伸展,則出現(xiàn)收引。陰陽(yáng)應(yīng)象大論說(shuō)“腎生骨髓……在天為寒,在地為水,在體為骨,在臟為腎。所以說(shuō)關(guān)節(jié)的收引屬于腎。
如何引起關(guān)節(jié)屈伸不利;當(dāng)然原因很多。因寒而引起的機(jī)理如下:靈樞本臟篇說(shuō):經(jīng)脈者所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨而利關(guān)節(jié)者也。調(diào)經(jīng)論說(shuō):血?dú)庹?,喜溫而惡寒,寒則泣而不流,溫則消而去之。由此可見(jiàn)關(guān)節(jié)筋骨的活動(dòng),要靠氣血的濡養(yǎng),而氣血的流行是喜溫而惡寒地,當(dāng)寒邪侵襲經(jīng)脈,氣血不能暢流,筋骨失養(yǎng)關(guān)節(jié)不利,所以造成收引。同時(shí)注意因寒而屬腎的收引必伴有形寒,面色皓白,四肢清冷,二便清利等。
諸氣憤郁,皆屬于肺。
憤:類(lèi)經(jīng):憤,喘急也。
郁:類(lèi)經(jīng):郁,痞悶也。
即時(shí)以迫促,胸部痞寒地意思。
肺者氣之本。后世醫(yī)家說(shuō):肺者氣之市,肺氣降則諸氣皆降。因此,此條的氣字,是指肺部功能而言,所以本條經(jīng)文的意思是:凡是上位的氣機(jī)不利而改憤郁,皆由肺失清肅使然。這里與舉通論的“百病皆生于氣”,有廣義和狹義之分,彼泛指五臟的病變,此反指肺部的病變。
當(dāng)任何一種原因,使肺部的氣機(jī)發(fā)生障礙時(shí),就會(huì)出現(xiàn)呼吸急促,胸部悶塞的現(xiàn)象。例如暴怒之后,出現(xiàn)呼吸喘急,胸部痞悶得患者,就是由于肝逆上行,肺氣不能清肅的緣故,所以,用蘇子降氣湯之類(lèi)。
諸濕腫滿,皆屬于脾。
腫滿:腫在皮膚四肢,滿在腹內(nèi)脹塞,總之是指浮腫脹滿而言。
本文只浮腫脹滿的癥狀是有脾不化濕所形成的。濕的來(lái)源有兩方面:①雨露傷人,或久臥濕地,這都屬于外濕,外濕固然先傷榮衛(wèi)皮肉,但久之內(nèi)合于脾,也可腫滿。②久食傷冷酒釀之類(lèi),脾失健運(yùn),不能化濕,每多造成腫滿。此為內(nèi)濕。
我們知道水濕在體內(nèi)的運(yùn)行,要靠肺脾腎。這正如李士材所說(shuō):脾土主運(yùn)化,肺主化氣,腎主五液,凡五氣所化之液,悉屬于腎。五液所行之氣悉屬于肺,轉(zhuǎn)輸二臟以制水生金悉屬于脾。由此可見(jiàn),脾本身不但有水運(yùn)作用,同時(shí)還關(guān)系其他二臟的水運(yùn)作用,因此,三者之間脾占首要作用,當(dāng)脾本身的水運(yùn)作用和轉(zhuǎn)輸二臟的作用失調(diào)后,水濕不能運(yùn)化,渚留于體內(nèi),故有腫滿,所以說(shuō)諸濕腫滿皆屬于脾。
諸痛癢瘡,皆屬于心。
①瘡字:古代可以代表所有的外癥,它不僅是指痛疽疔瘡發(fā)背等,即一切皮膚亦莫不包括在內(nèi),所有后世皮膚病,以瘡命名的很多,如疥瘡、黃水瘡、粟瘡等。因此應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這里瘡字的概念是廣義的。
②本文“心”的含義,這里的心字不是指實(shí)質(zhì)臟器的心,也不是所謂“神明之心”,而是指:
心屬火→主血→其充在血脈。如果心火盛,相應(yīng)的水分有熱,所以生瘡。
可見(jiàn)這里所說(shuō)的痛癢諸瘡之屬于心,是偏于屬火一類(lèi)的某些皮膚病或痛腫而言,李士材說(shuō):熱甚瘡疼,熱微則瘡癢。證之臨床,凡瘡而疼癢的多屬于陽(yáng)證。若不兼疼癢的多屬于陰證。這是一般的辨證方法,但不是絕對(duì)。陽(yáng)證多用清熱涼血瀉火之法治療。例如婦女每于月經(jīng)前后,遍身疼癢不可忍得,這是由于熱盛血燥的緣故,多用丹皮、赤芍、黃連、苦參、生地之類(lèi)。
2.1 利用病因作為歸納和辨析臨床癥狀的方法
病機(jī)十九條是利用病因?qū)σ话愕呐R床癥狀進(jìn)行分類(lèi)歸納和辨證的方法,也可以說(shuō)依據(jù)這個(gè)方法從臨床癥候群中,可以得出病因的所在。例如屬火的五條,盡管癥狀不同,而病因同屬于火;又如諸轉(zhuǎn)反戾 (熱)諸暴強(qiáng)直 (風(fēng))諸痙項(xiàng)強(qiáng) (濕)三者癥狀雖極相似,都可以出現(xiàn)項(xiàng)強(qiáng)痙攣,而病因不同,于此可知,同意病因可以出現(xiàn)許多不同癥狀。所以同用一個(gè)方法,可以治療很多的癥狀。相反癥狀相同,但病因不同治療的方法也就隨之不同。總之,病機(jī)十九條是把復(fù)雜的癥狀提出綱領(lǐng)作為病癥求同的初步概念,因此它在臨床診斷治療中,給我們很大的啟發(fā)。
2.2 用臨床實(shí)際現(xiàn)象 病機(jī)十九條是古人根據(jù)實(shí)踐進(jìn)行分析歸納的結(jié)果。例如諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬于火。我同意唐代的注解,主要是以臨床實(shí)際現(xiàn)象作為取舍的依據(jù),也就是說(shuō),理論應(yīng)該服從臨床。應(yīng)在病機(jī)十九條的基礎(chǔ)上與后世學(xué)說(shuō)互參:病機(jī)十九條,只是一個(gè)示范性的舉例,不能包括一切疾病的病機(jī),因此研究病機(jī)十九條,應(yīng)和后世諸家學(xué)說(shuō)聯(lián)系互參,因?yàn)楹笫赖膶W(xué)說(shuō),是在內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的,否則把一切疾病的病機(jī)都局限在病機(jī)十九條的范圍之內(nèi),這樣反而縮小了中醫(yī)理論的范圍。
以上條文出自至真要大論,即至為重要之義,并且謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,有者求之,無(wú)者求之,盛者責(zé)之,虛者補(bǔ)之。必先五勝,疏其血?dú)?,令其調(diào)達(dá),而致和平,此之謂也。(完)