周 蓉

貴州省貴陽市第一人民醫(yī)院眼科，貴州 貴陽 550004

不完全瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù) (LASIK)是屈光手術(shù)的主流，因其術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快、矯正屈光范圍大和屈光回退少等優(yōu)點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用，是目前角膜屈光手術(shù)中較理想的術(shù)式。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道使用準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù) (PRK)治療LASIK的角膜瓣并發(fā)癥，但PRK術(shù)后存在劇烈眼痛、視力恢復(fù)緩慢，尤其是前彈力層缺如使角膜基質(zhì)床暴露易導(dǎo)致角膜上皮下霧狀混濁(Haze)的形成、屈光回退等諸多缺點(diǎn)，同時(shí)伴隨LASIK手術(shù)創(chuàng)傷，加重角膜創(chuàng)傷而降低角膜修復(fù)能力，因此我們嘗試用準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù) (LASEK)即改良的PRK手術(shù)處理LASIK術(shù)中的不完全瓣，同時(shí)應(yīng)用絲裂霉素C(MMC)有效抑制Haze的形成及屈光回退，現(xiàn)將臨床療效觀察報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我院自2004年～2010年開展LASIK手術(shù)5000多例中發(fā)生不完全角膜瓣的10例 (10眼)患者，發(fā)生率為0.02%，其中8男性，2女性，年齡為18～35歲，近視屈光度 －3.50－6.00D，散光 －0.75－1.00D(平均 －0.80D)，角膜中央厚度516－586 pm(平均545μm)，術(shù)前眼部檢查和角膜地形圖正常。均用博士倫Hansatome微型板層刀制作角膜瓣，術(shù)中發(fā)生不完全角膜瓣的情況如下:均為位于角膜鼻下方的大小不等不完全角膜瓣。本文10例發(fā)生不完全角膜瓣原因可能為:6例是手術(shù)中抽吸負(fù)壓沒有達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，在板層刀運(yùn)行過程中眼球發(fā)生上轉(zhuǎn)。1例是板層刀運(yùn)行過程中腳踏板阻塞，阻礙微型板層刀運(yùn)行。3例是小瞼裂患者，開瞼器機(jī)械阻礙微型板層刀運(yùn)行，術(shù)中調(diào)整開瞼器時(shí)，負(fù)壓抽吸作用丟失而形成。

1.2 改作LASEK手術(shù)方法

將不完全瓣準(zhǔn)確復(fù)位，用吸血海綿吸凈層間水分，停留約5 min，滴表面麻醉劑 (倍諾喜)2～3次，用8.5mm的直徑酒精棉片浸潤20秒鐘，用上皮刀輕輕將上皮掀起，激光治療后，用體積分?jǐn)?shù)0.02%MMC溶液的棉片覆蓋在角膜基質(zhì)表面10秒后去除棉片，用BSS液徹底沖洗 (約20mL)，將有活性上皮瓣復(fù)位，戴日拋型接觸鏡，滴洛美沙星滴眼液和貝復(fù)舒滴眼液 (重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子21000IU/5mL)滴眼各1滴，手術(shù)完畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1天裂隙燈顯微鏡檢查角膜接觸鏡的位置及角膜上皮修復(fù)及不全瓣的情況，給予貝復(fù)舒滴眼液 (重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子21000IU/5mL)滴眼，每天4次，建議此眼液最好用到上皮愈合完整后停藥，改用玻璃酸鈉眼液滴眼;妥布霉素滴眼液 (3g/L)滴眼，每天4次;刺激癥狀嚴(yán)重者給安特滴眼液 (1g/L)滴眼，每天4次。建議術(shù)后1天用1g/L艾氟龍眼液滴眼，每天4次，并逐月遞減1滴，直至術(shù)后4個(gè)月，一些術(shù)者認(rèn)為術(shù)后上皮完整后激素用藥，但我們認(rèn)為預(yù)防haze及上皮植入更為首要。術(shù)后4天取出角膜接觸鏡。術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，定期隨訪，2周測1次眼壓，并查裸眼視力、角膜Haze、屈光度等。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利。術(shù)后1天，4例患者主訴輕度疼痛，稍有異常感，1例上述癥狀稍重，1例除以上癥狀外上瞼皮膚輕度水腫，4例不完全瓣的患眼與對側(cè)健眼癥狀基本相似。術(shù)后4天，取出角膜接觸鏡，角膜上皮完整，6例6眼上述癥狀消失，視力和屈光度3－6個(gè)月已基本穩(wěn)定。全部10眼中3個(gè)月時(shí)角膜Haze情況0級5眼，0.5級3眼，1級2眼大劑量激素充擊治療2月后haze基本消失，無最佳矯正視力較術(shù)前下降，屈光度為－0.50一+0.50 D，術(shù)后裸眼視力均為1.0－1.2，LASIK角膜瓣下無上皮內(nèi)生、異位等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

LASIK術(shù)中發(fā)生不完全瓣的原因主要有:(1)各種原因?qū)е碌陌鍖拥犊ǖ?，如板層刀運(yùn)行中遇到眼瞼皮膚、睫毛、開瞼器等;(2)切瓣過程中突然脫負(fù)壓，如假性吸引、患者擠眼、瞼裂過小負(fù)壓吸引環(huán)未與眼球緊密接觸，或操作者上提力量過大等。雖然不完全瓣發(fā)生待3～6個(gè)月后二次手術(shù)，一般都能取得較滿意的效果。

然而，我科不全瓣發(fā)生率為0.02%，雖然極嚴(yán)格控制發(fā)生率，但在lasik手術(shù)中仍將面臨微型 (機(jī)械)板層刀制作角膜瓣術(shù)時(shí)帶來并發(fā)癥，如不完全瓣，游離瓣，厚薄不均勻瓣，紐扣瓣等，是絕對不可能完全避免，尤其是微型板層刀在制作角膜瓣中間停止，產(chǎn)生了一個(gè)部分角膜瓣或不完全角膜瓣，F(xiàn)arah等［1］報(bào)道發(fā)生率最多為3%，隨著微型板層刀改進(jìn)以及手術(shù)醫(yī)生技術(shù)成熟，不完全瓣發(fā)生率會(huì)逐步降低。一旦發(fā)生不完全瓣將等待3～6個(gè)月重新施術(shù)，一般都能取得較滿意的效果。LASEK［2］手術(shù)取代PRK，其由Gamellin于1999年首創(chuàng)，是保留活性角膜上皮的PRK，彌補(bǔ)PRK術(shù)后角膜上皮屏障功能的缺乏，減輕疼痛，加快有效視力的恢復(fù)，降低haze的發(fā)生率，減少潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后仍不免出現(xiàn)Haze和屈光狀態(tài)回退?？紤]以上諸多因素，我們嘗試用LASEK+MMC治療LASIK術(shù)中不完全瓣，效果較單純PRK穩(wěn)定，降低了Haze的發(fā)生率及屈光回退、不全角膜瓣無上皮內(nèi)生、異位等并發(fā)癥發(fā)生，但是上皮的愈合較單純PRK稍慢，可能與MMC的藥性有關(guān)［3］。

本文從10例病人可得出結(jié)論:(1)中低度近視LASIK不完全角膜瓣術(shù)中可以改作LASEK手術(shù)。LASEK主要是角膜上皮下霧狀混濁 (haze)的并發(fā)癥，目前治療及預(yù)防haze方法是術(shù)中應(yīng)用0.2g/L絲裂霉素C溶液，在本組病例中已應(yīng)用，因?yàn)閾?dān)心0.2g/L絲裂霉素C滲入不完全角膜瓣下造成角膜基質(zhì)的損傷，故減少浸潤時(shí)間和采用絲裂霉素棉片浸潤。(2)應(yīng)當(dāng)徹底沖洗不完全角膜瓣層間無異物和確保不完全角膜瓣牢固貼敷后，再行LASEK手術(shù)。(3)較薄的不完全角膜瓣如范圍超過瞳孔中心仍建議可行LASEK治療無論近視度數(shù)高低，但也有一些學(xué)者不主張，因?yàn)楣纬悄ど掀ず笤龠M(jìn)行準(zhǔn)分子激光掃描，切削的角膜基質(zhì)較多，導(dǎo)致角膜瓣游離和脫位，但我認(rèn)為3－6月后再次手術(shù)同樣存在角膜瓣游離和脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)聯(lián)合絲裂霉素治療LASIK中不完全瓣是安全有效的，因?yàn)楸窘M患者療效較穩(wěn)定。我們?nèi)蕴剿髦谱鞲踩⒏〗咏皬椓拥慕悄ぐ?，將給予上皮瓣技術(shù)和薄瓣技術(shù)更大的包容性，在一個(gè)追求最佳的角膜創(chuàng)傷愈合的過程，仍然需要不斷探索。

［1］Farah SG，Azar DT，Gurdal C，et al.Laser in situ keratomilcusis:Literature，review of a developing technique［J］.J Cataract RelY，net Surg 1998:24(7):989－1006.

［2］Scerrati E.Laser in situ keratomilcusis vs.Laser epithelial keratomilcusis(LASIK vs LASEK).J Refract Surg，2001，17(2 Suppl):S219－221.

［3］鄧呂紅，劉二華，李偉力.準(zhǔn)分子激光術(shù)中絲裂霉素應(yīng)用療效的觀察［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版)，2010，(03):90.