孔令昭

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（北京100730）

痛風(fēng)是體內(nèi)嘌呤代謝障礙和血中尿酸結(jié)晶而引起的組織損傷性疾病。臨床特點為高尿酸血癥和由此引起的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)石沉積，痛風(fēng)性腎臟及代謝障礙病變等多種病癥，以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作多見。目前西醫(yī)治療本病遠期效果欠佳，用藥毒副作用大。筆者根據(jù)中醫(yī)對痛風(fēng)的認識和自身臨床觀察與經(jīng)驗，自擬痛風(fēng)湯進行治療，取得滿意效果。現(xiàn)介紹心得如下。

1 病因病機：痰瘀阻絡(luò)，化熱傷陰，本為脾腎失調(diào)

“痛風(fēng)”一詞由中國古代名醫(yī)李東垣、朱丹溪首先提出，并對其病因病機作出闡述。朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)》謂“彼痛風(fēng)也，大率因血受熱，己自沸騰，其后，或涉冷，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血汗?jié)崮凉?，所以夜則痛甚，行于陰也”。《丹溪心法》中提到“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛”。李東垣《蘭室秘藏》認為，痛風(fēng)的病因主要是血虛。筆者通過臨床觀察，認為痛風(fēng)多為中老年患者，其形體豐腴、素嗜酒食肥甘之人，且多有遺傳家族史。《內(nèi)經(jīng)》云“男子，五八，腎氣衰”。飲食不節(jié)，房勞過度，脾腎氣虛，脾失健運，升清降濁無權(quán)；腎乏氣化，分別清濁失司，水谷不歸正化，生濕化濁，肥甘醇酒，內(nèi)生痰火，蘊結(jié)脾胃，血行不暢，痰火瘀血互結(jié)，耗傷陰分，流注關(guān)節(jié)，阻隔經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痛風(fēng)。痰瘀膠固，熱傷陰液，終生結(jié)石，纏綿難愈。本病病位固定，為瘀血作痛。關(guān)節(jié)局部紅腫劇痛，是痰火瘀血互結(jié)，傷及營血，不通則痛，不榮則痛。多夜半發(fā)病則是痰火瘀于血分，血熱、血瘀為患?？v觀本病，乃本虛標(biāo)實之證，痰瘀阻絡(luò)，化熱傷陰為標(biāo)，脾腎分別清濁失調(diào)為本。

2 辨證論治：審察標(biāo)本，重活血化瘀

痛風(fēng)一病，根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，分期論治。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，痰火瘀血互結(jié)傷陰，局部病變明顯，以標(biāo)急為主，當(dāng)急則治其標(biāo)，治以活血化瘀，涼血養(yǎng)血，化痰通絡(luò)之法。本病間歇期或慢性期局部癥狀不明顯，或只有高尿酸血癥，其標(biāo)證基本已去或轉(zhuǎn)輕，脾腎功能失調(diào)所當(dāng)急顧，治以溫升脾腎，升清降濁，活血化瘀，涼血養(yǎng)血，化痰通絡(luò)。因為古人有“久病必瘀”、“久病入絡(luò)”、“通則不痛，痛則不通”的理論，且本病痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，所以治療上要活血化瘀，使之貫穿始終。

3 遣方用藥：尊古不泥古，自擬專方

在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，痰、火、瘀血互結(jié)，傷及陰血，治當(dāng)活血化瘀，涼血養(yǎng)血，化痰通絡(luò)。自擬痛風(fēng)湯：赤芍 30g，白芍 30g，炙甘草 10g，桂枝 10g，生黃芪15g，白芥子 12g，穿山甲 5g，地龍 10g，全蝎 10g。 方中以芍藥甘草湯為主要配伍，其目的為（1）白芍既瀉實又補益，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載白芍“主邪氣腹痛，除血痹、破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。此處用其除血痹、破堅積，令氣血通行，通則不痛。補益是指白芍酸苦而微寒，益陰養(yǎng)血，炙甘草甘溫補中緩急，二藥合用酸甘化陰，滋養(yǎng)陰液，筋脈得養(yǎng)，痙攣緩解，疼痛自止。（2）赤芍能活血化瘀，使經(jīng)脈暢通，且入血分，清血中瘀熱，涼血而護陰，以利經(jīng)脈榮養(yǎng)。同時痛風(fēng)湯又用《金匱要略》黃芪桂枝五物湯之意，取桂枝、黃芪、白芍、赤芍起到消除血痹之用。最后本方用白芥子化痰，穿山甲、地龍、全蝎破瘀血、通經(jīng)絡(luò)，與群藥配伍共同解除痰火瘀血互結(jié)經(jīng)絡(luò)的急性期病證。痛風(fēng)間歇期則以脾腎失調(diào)為主，當(dāng)調(diào)理脾腎清濁，治其本。方藥在痛風(fēng)湯基礎(chǔ)上加干姜15g（先煎），炮附子7g（先煎）以溫升脾腎陽氣，萆薢10g，防己10g以利水濕、泄痰濁，共奉升清降濁，分別清濁之功。總之，筆者體會，應(yīng)用痛風(fēng)湯加減化裁，分期論治，標(biāo)本兼顧，治療痛風(fēng)。臨床效果滿意。

4 調(diào)理起居，合理膳食

患者應(yīng)生活有節(jié)，起居有常；節(jié)制房事，免乏腎精；慎寒熱，防外邪，動靜結(jié)合。在急性發(fā)作期，應(yīng)臥床休息，抬高患肢；在間歇期，應(yīng)適度參加文體活動，以利康復(fù)。合理膳食，不宜進食高嘌呤食物，如動物肝、腦、心、魚卵、海鮮等，嚴(yán)格戒酒，宜多飲水，每日正常排尿1500mL以上。

5 驗案舉例

溫某，男性，46歲，公司經(jīng)理。2009年10月8日初診。素體肥胖痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史3年。自訴前日與朋友聚會，曾飲白酒4兩，當(dāng)日宿疾復(fù)發(fā)，經(jīng)服秋水仙堿、消炎痛等藥，效果不佳。癥見：右第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫灼痛，觸之痛甚，入夜加劇，行走困難，伴口渴、納呆，小便少，大便可，舌暗紅有紫斑，苔黃膩，脈弦滑。查血尿酸539μmol/L，血沉70mm/h，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期，證屬痰瘀互結(jié)，治以活血化瘀，清熱涼血，化痰通絡(luò)，方用自擬痛風(fēng)湯加減：赤芍45g，白芍45g，炙甘草 15g，生黃芪 15g，桂枝 10g，穿山甲 8g，地龍 10g，全蝎 10g，白芥子 12g，膽南星 10g，黃柏 10g。每日1劑，水煎分2次溫服，服藥5劑后，右足第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫明顯減輕，疼痛已除，后繼服前方20劑，復(fù)查血尿酸355μmol/L，血沉15mm/h，再予原方10劑調(diào)理鞏固，停藥后減少應(yīng)酬，合理飲食，隨訪2年無復(fù)發(fā)，多次復(fù)查血尿酸無異常。