馬 振 楊國(guó)春 黃曉莉

陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院（陜西西安710001）

多發(fā)性大動(dòng)脈炎（TA）又稱“無(wú)脈癥”，是累及主動(dòng)脈及其分支的一種慢性、進(jìn)行性、非特異性炎癥，常引起多發(fā)性動(dòng)脈狹窄和閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)器官及組織供血不足征象。本病多發(fā)于40歲以下年輕女性，常見(jiàn)于中國(guó)、日本等亞洲國(guó)家，病因和發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，目前西醫(yī)治療尚無(wú)特效方法。張素清教授為陜西省名老中醫(yī)，臨床工作40余年，在治療TA方面積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸成為其學(xué)術(shù)繼承人，跟師學(xué)習(xí)。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因復(fù)雜，多肝腎氣血不足，脈絡(luò)瘀滯

中醫(yī)學(xué)無(wú)TA病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)看，應(yīng)屬“脈痹”范疇，亦可涉及“眩暈”、“虛損”等。歷代文獻(xiàn)中，對(duì)類似TA所表現(xiàn)的癥狀，均有較為詳細(xì)的記載。如《素問(wèn)·痹癥》載 “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以夏遇此者為脈痹”；《證之紀(jì)要》謂“痹之在脈，則血凝不流”；《金匱要略》曰“血痹……脈自微澀”；《中藏經(jīng)》言“血痹者……其寸口脈緩，脈結(jié)不利，或如斷絕是也”；《醫(yī)學(xué)心悟》亦謂“脈伏不出者，寒氣閉塞也”、“郁熱極深，反見(jiàn)假寒之象，脈澀滯之甚，似伏而非伏也”；《奇效良方》亦指出“脈痹，血道壅塞”。張師認(rèn)為TA病因多由先天稟賦不足或后天失調(diào)，致肝腎氣血陰陽(yáng)不足，脈道不充。外邪風(fēng)、寒、濕乘虛而入，致瘀血、痰濁內(nèi)生。本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛指肝腎氣血陰陽(yáng)不足，但以陽(yáng)氣虧虛為其根本，陽(yáng)氣推動(dòng)血脈無(wú)力，瘀血、痰濁、寒濕為標(biāo)，內(nèi)外合邪，痰濁瘀血痹阻脈道，使脈道受損，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀滯發(fā)為本病。因受累動(dòng)脈的部位不同，本病臨床表現(xiàn)各異。

2 早期診斷及全面認(rèn)識(shí)本病相當(dāng)重要

一般實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)TA缺乏特異性，血管造影是TA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但在疾病早期，病變尚未發(fā)展到血管狹窄時(shí)，血管造影不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。本病早期確診較難，無(wú)脈前期表現(xiàn)多為非特異性全身癥狀，如發(fā)熱、肌肉酸困等，易誤診為風(fēng)濕熱、結(jié)核病、心肌炎等。缺血是TA最具特征的臨床表現(xiàn)，部分患者就診時(shí)以血管狹窄、組織缺血癥狀為主，但常以不同部位動(dòng)脈病變所累及的靶器官癥狀（尤其是心、腦、腎器官受累癥狀）為主訴，易誤診為冠心病、腦血管病、高血壓病等。

張師經(jīng)臨床總結(jié)，認(rèn)為下列幾點(diǎn)對(duì)TA診療有指導(dǎo)意義。（1）對(duì)于青壯年起病的高血壓病，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腦梗死、腦出血、心衰的患者，要考慮TA的可能。（2）對(duì)于青年女性出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、乏力、視力減退、眼底改變、胸悶、咯血及關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)時(shí)，要考慮TA的可能。（3）對(duì)于可疑患者進(jìn)行全面檢查，應(yīng)注意檢查患者雙側(cè)橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、四肢血壓、主動(dòng)脈及其分支，并檢查頸部、鎖骨上區(qū)、背部、腹部動(dòng)脈血管雜音，以便早期發(fā)現(xiàn)TA，減少漏診。（4）動(dòng)脈造影、超聲多普勒、ECT等檢查可進(jìn)一步明確診斷。（5）全面認(rèn)識(shí)本病，本病屬于累及主動(dòng)脈及其分支的一種慢性、進(jìn)行性、非特異性炎癥，治療宜綜合治療，而非針對(duì)某一個(gè)缺血癥狀進(jìn)行單一治療。

3 治療重視氣血同補(bǔ)，舒經(jīng)通絡(luò)，兼補(bǔ)肝腎

根據(jù)上述“脈痹”的病因病機(jī)，張師擬治療重在氣血同補(bǔ)，兼祛濕舒經(jīng)活絡(luò)通脈，補(bǔ)肝腎，自擬溫陽(yáng)通脈湯為基礎(chǔ)方靈活加減。張師根據(jù)患者氣血陰陽(yáng)的偏衰靈活選方用藥，補(bǔ)氣藥常用太子參、黃芪、白術(shù)等；補(bǔ)陰藥常用北沙參、石斛、黃精；補(bǔ)血藥常用當(dāng)歸、熟地黃、生地黃；補(bǔ)陽(yáng)藥常用巴戟天、淫羊藿、杜仲等。針對(duì)舒經(jīng)通絡(luò)，張師擬五藤湯，藥用雞血藤、忍冬藤、紅藤、海風(fēng)藤、路路通，并喜用桑枝。桑枝苦、平，歸肝經(jīng)，功效祛風(fēng)通絡(luò)，利關(guān)節(jié)，用于風(fēng)濕痹痛，四肢拘攣，以其祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)，性質(zhì)平和，故寒熱證常用，尤以上肢風(fēng)濕熱痹更適用。補(bǔ)肝腎常用桑寄生、懷牛膝等，桑寄生祛風(fēng)濕兼補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。懷牛膝活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。偏寒則用桂枝，桂枝溫通經(jīng)脈，用于寒凝血滯諸痛。根據(jù)患者體質(zhì)偏熱，或伴發(fā)熱、肌肉酸痛、血沉加快等，多系急性炎癥活動(dòng)期，中藥以清熱解毒、活血化瘀藥為主?？蛇x用秦艽、忍冬藤、絡(luò)石藤、豨薟草等祛風(fēng)濕清熱藥。張師在臨證時(shí)常加用丹參、紅花等活血化瘀之品，以增強(qiáng)通絡(luò)之力。溫陽(yáng)通脈湯方由黃芪、黃精、當(dāng)歸、淫羊藿、紅藤、雞血藤、路路通、懷牛膝、丹參、紅花、甘草組成。本方以黃芪、淫羊藿益氣溫陽(yáng)為主；當(dāng)歸補(bǔ)血活血通經(jīng)止痛，黃精補(bǔ)陰，寓陰中求陽(yáng)，陰血足則脈道充盈，同時(shí)助黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血；方中黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，取“氣行則血行”之意；路路通祛風(fēng)通絡(luò)，紅藤，苦平，歸大腸經(jīng)，清熱解毒，活血止痛；雞血藤苦甘溫，歸肝經(jīng)，行血補(bǔ)血，調(diào)經(jīng)，舒經(jīng)活絡(luò)；懷牛膝，補(bǔ)肝腎活血通經(jīng)；丹參、紅花活血化瘀通絡(luò)。

4 病案舉例

王某，女性，36歲，于2009年2月16日因頭暈、視物模糊3年，加重伴心悸1月入院。2006年2月患者因勞累后出現(xiàn)頭暈，怕光，上肢酸困乏力，心悸，行走不穩(wěn)，嗜睡，就診于山西省臨汾市某醫(yī)院，查頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈多處狹窄；雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈多處閉塞（完全）；無(wú)名動(dòng)脈狹窄，提示：TA。經(jīng)住院治療后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常無(wú)明顯原因出現(xiàn)四肢發(fā)抖（持續(xù)30s左右），暈厥5～10s，并經(jīng)常行走時(shí)摔倒，每月3～4次。曾在北京某醫(yī)院檢查，給予強(qiáng)的松、怡開、維腦路通、巴米爾、川芎嗪等治療，療效不顯。近1月上癥加重伴心慌，入院查體：T36℃，P 110次/min，BP 雙上肢 0/0mmHg，左下肢 190/100mmHg，右下肢200/90mmHg；中年女性，精神較差，面色淡白，口唇淡暗，頸部雙側(cè)可聞及雜音，鎖骨下可聞及血管雜音，左較右明顯；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；叩診心界不大，心率110次/min，律齊，心音低；腹平軟，肝脾肋下未及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。舌紫暗，苔薄白，雙側(cè)橈動(dòng)脈未觸及。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T異常改變，重度逆鐘向轉(zhuǎn)位。雙腎血管彩色超聲示雙腎大小形態(tài)未見(jiàn)異常；雙腎各級(jí)動(dòng)脈峰值流速均明顯加快，阻力指數(shù)增高，加速度時(shí)間延長(zhǎng)。頸部血管彩超示雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)大動(dòng)脈炎；右頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈峰值流速減低。心臟彩超示主動(dòng)脈硬化，心動(dòng)過(guò)速；左室舒張期順應(yīng)性減低，收縮功能正常；彩色血流未見(jiàn)異常。胸部X片示二尖瓣型心影。血常規(guī)示白細(xì)胞11.85×109/L，血紅蛋白103g/L，ABO 血型“A”型，Rh（+）。血沉 34mm/h。肝功能、腎功能、電解質(zhì)均未見(jiàn)明顯異常。上肢動(dòng)脈彩超示雙側(cè)上肢動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，表面毛糙。頻譜呈靜脈化改變。雙側(cè)橈動(dòng)脈血流速度減慢。下肢動(dòng)脈彩超示雙下肢動(dòng)脈及雙側(cè)髂外動(dòng)脈聲像圖未見(jiàn)異常。C反應(yīng)蛋白2.58mg/dL。四診合參，中醫(yī)診斷為脈痹，證屬肝腎氣血虧虛，脈絡(luò)瘀滯。西醫(yī)診斷為TA（頭臂動(dòng)脈型）。治宜溫陽(yáng)益氣，舒經(jīng)活血通脈兼補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕。組方為黃芪12g，黃精12g，石斛 12g，當(dāng)歸 12g，巴戟天 12g，淫羊藿 12g，生薏苡仁 12g，炒桑枝 12g，路路通 12g，雞血藤 12g，紅藤 12g，懷牛膝 12g，丹參12g，紅花10g，稀茜草12g，甘草3g。上方加減治療6個(gè)月后，患者臨床不適明顯改善，隨訪半年，病情得到有效控制。