李作濤 韓其正 郝長城 宋益民

（1 山東省濰坊市第二人民醫(yī)院胸外科，山東 濰坊 261041；2 青島科技大學(xué)制藥工程系，山東 青島 266042）

胸腔鏡聯(lián)合體腔熱灌注治療機(jī)治療肺癌惡性胸腔積液25例臨床分析

李作濤1韓其正1郝長城1宋益民2

（1 山東省濰坊市第二人民醫(yī)院胸外科，山東 濰坊 261041；2 青島科技大學(xué)制藥工程系，山東 青島 266042）

目的 探討胸腔鏡聯(lián)合體腔熱灌注治療機(jī)治療肺癌惡性胸腔積液的近期治療效果。方法 對(duì)25例肺癌惡性胸腔積液的患者在胸腔鏡下行病灶活檢、胸膜和纖維素剝脫、胸膜病灶電灼等處理。利用體腔熱灌注治療機(jī)行循環(huán)熱灌注化療。灌注液由生理鹽水2000mL加順鉑（60～80mg/m2）組成。胸腔內(nèi)溫度控制在43℃左右，灌注時(shí)間為60min。結(jié)果 全組患者均治療好轉(zhuǎn)出院，無治療相關(guān)性死亡。胸腔積液治療完全反應(yīng)（CR）19例，部分反應(yīng)（PR）5例，穩(wěn)定（SD）1例。胸腔積液的總有效控制率為96%。無Ⅱ級(jí)以上血液毒性反應(yīng)?；颊甙Y狀緩解，生活質(zhì)量提高。結(jié)論 胸腔鏡手術(shù)擴(kuò)大了胸膜腔熱灌注化療的適用范圍。使部分不能耐受常規(guī)手術(shù)和因胸膜腔粘連分隔，肺組織不能良好膨脹的患者從中獲益。本方法有創(chuàng)傷小、診斷準(zhǔn)確可靠、安全性高、不良反應(yīng)少、惡性胸腔積液控制有效率高的優(yōu)點(diǎn)。

胸腔鏡；肺癌；惡性胸腔積液；熱灌注化療；體腔熱灌注治療機(jī)

惡性胸腔積液是肺癌晚期最常見的并發(fā)癥之一，胸腔積液的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。如果得不到及時(shí)的治療，患者的中位生存期僅為3個(gè)月左右[1]。故有效地治療惡性胸腔積液，可以緩解患者的癥狀，減輕患者的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量，延長患者的生存期。山東省濰坊市第二人民醫(yī)院胸外科自2008年6月至2010年6月利用胸腔鏡聯(lián)合體腔熱灌注治療機(jī)治療肺癌惡性胸腔積液25例，取得了較滿意的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組25例，男性16例，女性9例。年齡48～75歲，中位年齡63歲。肺腺癌12例，肺鱗癌8例，肺鱗腺癌3例，肺小細(xì)胞癌2例。所有的患者均為原發(fā)腫瘤同側(cè)的胸腔積液，術(shù)前經(jīng)胸腔積液細(xì)胞學(xué)或者經(jīng)過CT導(dǎo)引下肺穿刺活檢病理學(xué)確診17例，術(shù)中經(jīng)腫塊和胸膜活檢明確診斷8例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)前的檢查和準(zhǔn)備同常規(guī)開胸手術(shù)

采用雙腔管氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，術(shù)中健側(cè)單肺通氣。在全胸腔鏡和胸腔鏡輔助小切口下進(jìn)行操作。大量胸腔積液的患者在進(jìn)入胸腔鏡前先經(jīng)探查口緩慢吸凈積液，以免過快引起縱隔的擺動(dòng)和復(fù)張性肺水腫。進(jìn)入胸腔鏡后先清理胸腔積液和膠凍樣的沉積物，分離臟壁層胸膜的粘連。對(duì)于不影響肺復(fù)張的致密粘連不予強(qiáng)行分離，以免造成嚴(yán)重的出血和滲血。再用胸腔鏡進(jìn)行全胸腔的探查。探查原發(fā)病灶情況，探查臟壁層胸膜有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，有無肥厚，探查縱隔肺門淋巴結(jié)腫大情況。根據(jù)探查的情況決定進(jìn)一步的處理。術(shù)前未明確診斷的，行腫物和胸膜活檢明確診斷，本組有8例經(jīng)胸腔鏡下活檢明確診斷。對(duì)于周圍型肺癌病灶能夠楔形切除的給予楔形切除。盡可能剝除包裹于臟層胸膜表面的纖維素膜，以及肥厚的臟層胸膜，使肺能夠充分的復(fù)張。對(duì)于臟壁層胸膜表面的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)給予電刀燒灼。處理完后放置上下兩根硅膠胸腔引流管接水封瓶。上胸引管口在胸腔頂，下胸引管口在胸腔后肋膈竇處，備接體腔熱灌注治療機(jī)給予胸膜腔循環(huán)熱灌注化療用。術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽和加強(qiáng)護(hù)理，使肺充分復(fù)張。

1.2.2 患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況

根據(jù)患者的術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況，一般于術(shù)后3～5d。利用體腔熱灌注治療機(jī)給予胸膜腔循環(huán)熱灌注化療。灌注液由生理鹽水2000mL加順鉑（60～80mg/m2）組成。胸腔內(nèi)溫度控制在43℃左右，灌注時(shí)間為60min。灌注期間給予止吐、水化，補(bǔ)充電解質(zhì)，地塞米松等對(duì)癥處理。灌注后拔出上胸腔引流管，留下胸腔引流管繼續(xù)保持胸膜腔閉式引流，引流量＜100mL/24h拔出胸腔閉式引流管。

1.3 療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療后4周回院復(fù)查，復(fù)查胸部CT、胸腔彩超、血常規(guī)和肝腎功能。參照WHO近期療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)治療后的胸部X線、超聲和CT的影像診斷為依據(jù)。完全反應(yīng)（CR）：胸腔積液完全消失并維持至少4周以上；部分反應(yīng)（PR）：胸腔積液減少50%以上并維持4周以上；穩(wěn)定（SD）：胸腔積液減少不足50%，但估計(jì)增加不多于25%；進(jìn)展（PD）：胸腔積液增加超過25%或出現(xiàn)新的病灶。治療有效=CR+PR。

2 結(jié) 果

全組患者均治療好轉(zhuǎn)出院，無治療相關(guān)性死亡。術(shù)前8例未明確診斷的患者，均經(jīng)胸腔鏡活檢明確診斷。術(shù)中有7例患者行病灶楔形切除術(shù)，均證實(shí)為肺癌。所有的患者均完成胸腔熱灌注化療，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。胸腔積液治療CR 19例，PR 5例，SD 1例。胸腔積液的總有效控制率為96%。無Ⅱ級(jí)以上血液毒性反應(yīng)。患者治療后的胸悶，胸痛等癥狀明顯緩解或消失，生活質(zhì)量提高。

3 討 論

惡性胸腔積液是肺癌發(fā)展到晚期的常見并發(fā)癥之一，8%～15%的肺癌患者伴有胸腔積液[2]。大量的胸腔積液可以壓迫肺組織，引起呼吸困難，是晚期肺癌死亡的主要原因之一。如果得不到及時(shí)的治療，患者的中位生存期僅為3個(gè)月左右。故有效地治療惡性胸腔積液，可以緩解患者的癥狀，減輕患者的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量，延長患者的生存期。常規(guī)的胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查和經(jīng)皮壁層胸膜活檢術(shù)等方法對(duì)肺癌惡性胸腔積液的診斷率低，分別在60%和30%左右[3]，不能及時(shí)的明確診斷對(duì)惡性胸腔積液的早期治療帶來困難。肺癌合并胸腔積液一般為疾病的晚期，常規(guī)開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性高，患者的體質(zhì)差，一般不能耐受通過常規(guī)開胸手術(shù)以明確診斷。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。尤其是對(duì)胸膜疾病可以在直視下，多點(diǎn)多處，大塊組織活檢有很高的明確診斷率，絕大多數(shù)的研究報(bào)道胸腔鏡診斷陽性率在93%～99%[4]。本研究的8例患者均經(jīng)胸腔鏡活檢明確診斷。胸腔鏡使不能耐受常規(guī)手術(shù)而能耐受胸腔鏡手術(shù)的患者獲得進(jìn)一步治療的可能。故對(duì)常規(guī)方法不能明確診斷的疑難胸腔積液患者盡早行胸腔鏡手術(shù)明確診斷。胸腔積液的分隔包裹，肺組織由于臟層胸膜的限制不能很好的復(fù)張也是胸腔積液難以有效控制的原因，胸腔鏡手術(shù)可以分離粘連和切斷分房，剝除肥厚的胸膜和纖維素，復(fù)張肺組織。同時(shí)可以切除原發(fā)的腫瘤，減量機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，解除免疫抑制，增強(qiáng)機(jī)體的抗癌細(xì)胞免疫[5]。故胸腔鏡對(duì)胸腔積液具有診斷和治療的雙重作用。胸腔鏡的前期治療為以后進(jìn)一步治療惡性胸腔積液創(chuàng)造了條件。肺癌伴惡性胸腔積液的治療方法很多，以順鉑胸膜腔內(nèi)的灌注化療是臨床上常用也是效果比較肯定的一種方法，但其有效率大約在60%[6]。腫瘤的熱療是近年來發(fā)展的一種腫瘤的新的治療方法。近年來應(yīng)用于肺癌惡性胸腔積液的治療，有報(bào)道聯(lián)合順鉑的胸膜腔灌注化療對(duì)肺癌惡性胸腔積液的有效控制率在90%以上[7]。體腔熱灌注治療機(jī)是采用計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和控制胸膜腔溫度的全封閉循環(huán)治療系統(tǒng)，有效地保證了胸膜腔內(nèi)的有效治療溫度，進(jìn)一步提高了惡性胸腔積液的有效率。有的報(bào)道可達(dá)100%[8]。因胸膜腔熱灌注化療的不良反應(yīng)少，有效率高，患者的耐受性好的優(yōu)點(diǎn)，已成為惡性胸腔積液的主要治療方法。但是對(duì)于胸膜腔粘連分隔，肺組織不能良好膨脹的患者不能使用或不能有效地控制胸水，使這部分患者不能從該方法獲益。本研究采用了胸腔鏡聯(lián)合體腔熱灌注治療機(jī)的方法可以很好的解決該問題。鑒于胸腔鏡的優(yōu)勢(shì)，先經(jīng)胸腔鏡分離粘連分隔，行肥厚胸膜和纖維素的剝除，使肺良好的復(fù)張，為體腔熱灌注化療創(chuàng)造了條件，為有效的控制胸腔積液打下了基礎(chǔ)。胸腔鏡手術(shù)擴(kuò)大了胸膜腔熱灌注化療的適用范圍。使部分不能耐受常規(guī)手術(shù)和因胸膜腔粘連分隔，肺組織不能良好膨脹的患者從本研究方法中獲益。

綜上所述，胸腔鏡聯(lián)合體腔熱灌注治療機(jī)治療肺癌惡性胸腔積液的方法具有創(chuàng)傷小、診斷準(zhǔn)確可靠、安全性高、不良反應(yīng)少、惡性胸腔積液控制有效率高等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

[1] 儲(chǔ)大同.當(dāng)代腫瘤內(nèi)科治療方案評(píng)價(jià)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1998:167.

[2] 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:163.

[3] Landreneau RJ,Mack MJ,Dowling RD,et al.The role of thoracos copy in lung cancer management[J].Chest,1998,113(1 Suppl):6S.

[4] Cusumano G,Margaritora S,Porziella V,et al.Malignant Pleural effusion[J].Ann Ital Chir,2007,78(5) :389.

[5] 吳一龍,黃植藩,戎鐵華等.非小細(xì)胞癌的減量性手術(shù)治療[J].中華腫瘤雜志,1997,19(6):3-5.

[6] 要建濱,戴建平,趙學(xué)紅.熱灌注化療在惡性胸腔積液中的近期療效觀察[J].中外醫(yī)療,2008,27(13):62.

[7] 段鳳英,齊協(xié)飛,萬鈞.熱灌注化療治療惡性胸腔積液中的臨床觀察[J].實(shí)用癌癥雜志,2003,18(6):636.

[8] 康明強(qiáng),周侖,林培裘等.循環(huán)胸腔熱灌注治療肺癌胸水及其機(jī)制的探討[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(19):1176-1179.

R734.2

B

1671-8194（2011）04-0114-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.103