侯強(qiáng)民

（廣西桂林市第三人民醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

破傷風(fēng)是由革蘭陽(yáng)性梭狀芽孢桿菌引起的急性特異性感染疾病，臨床上以全身肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣為主要臨床表現(xiàn)。近年來(lái)發(fā)病率和病死率有明顯下降，但它仍然威脅患者生命健康。現(xiàn)在將桂林市第三人民醫(yī)院收治的68例破傷風(fēng)患者情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組68例患者中，男性57例，女性11例；年齡21～68歲，平均41.7歲。潛伏期3～25d，平均7.1d。其中：鐵釘、木刺扎傷40例，玻璃割傷11例，磚砸傷7例，鞭炮傷6例，甲溝炎4例。全部病例符合陳灝珠主編《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第12版[1]診斷。

1.2 治療

1.2.1 清創(chuàng)傷口

切開(kāi)清創(chuàng)后，敞開(kāi)傷口，必要時(shí)用雙氧水洗傷口，2次/d。傷口清創(chuàng)后注射破傷風(fēng)抗毒素l萬(wàn)U。

1.2.2 病原及抗毒血清的應(yīng)用

青霉素鈉每天800萬(wàn)～1000萬(wàn)U，聯(lián)合0.5%甲硝唑100mL，2次/d靜脈滴注。葡萄糖中加入TAT 3萬(wàn)～5萬(wàn)U靜脈滴注，可聯(lián)用數(shù)天，甚至達(dá)2周。對(duì)TAT過(guò)敏者可用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白肌內(nèi)注射治療。對(duì)合并嚴(yán)重感染患者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。

1.2.3 鎮(zhèn)靜解痙

對(duì)于輕、中度患者，可用安定及魯米那聯(lián)合肌內(nèi)注射，或者單用安定靜脈滴注，也可用依托咪酯靜脈注射。重度患者要運(yùn)用5%的葡萄糖中加入氯丙嗪50mg持續(xù)靜脈滴注來(lái)控制痙攣的發(fā)作，并注意監(jiān)測(cè)血壓，保證良好的通氣。安定、魯米那和依托咪酯在具體用量上，個(gè)體差異較大，必須個(gè)體化。

1.2.4 氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)應(yīng)用

本組68例患者中有18例進(jìn)行了氣管切開(kāi)術(shù)，搶救成功14例（77.8%）；另外9例患者需要?dú)夤芮虚_(kāi)，家屬拒絕，搶救成功5例（55.6%），搶救成功率明顯低于氣管切開(kāi)的病例。

1.2.5 積極防治并發(fā)癥

第二，加強(qiáng)水利財(cái)務(wù)工作，是大力推進(jìn)民生水利發(fā)展、實(shí)現(xiàn)水利基本公共服務(wù)均等化的迫切需要。水利與民生息息相關(guān)，大力發(fā)展民生水利是推進(jìn)水利基本公共服務(wù)均等化的必然要求。近年，雖然民生水利發(fā)展取得了很大成效，但歷史欠賬多、薄弱環(huán)節(jié)多、積累矛盾多的問(wèn)題依然十分突出。必須牢固樹(shù)立民生水利發(fā)展理念，在爭(zhēng)取財(cái)政支持、預(yù)算編制、項(xiàng)目安排上統(tǒng)籌考慮群眾需求、區(qū)域特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)水平等因素，努力擴(kuò)大公共財(cái)政覆蓋范圍，進(jìn)一步提高民生水利項(xiàng)目資金所占比重，優(yōu)先解決一批事關(guān)人民群眾切身利益的水利問(wèn)題，使水利在更大范圍和更高水平上造福于人民群眾。

防治肺部感染等并發(fā)癥；預(yù)防消化道潰瘍出血；胃管鼻飼；維持水電解質(zhì)平衡。

2 結(jié) 果

68例患者中治愈64例；死亡4例，病死率5.88%。68例患者中，14例并發(fā)肺部感染；其中重癥患者27例中氣管切開(kāi)18例，未切開(kāi)9例；24例合并心動(dòng)過(guò)速，心率達(dá)110～150次/min。所有合并癥經(jīng)過(guò)治療均治愈。死亡患者中3例為未及時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)，呼吸肌痙攣所致，1例死于嚴(yán)重肺部感染合并全身衰竭。

3 討 論

在我國(guó)衛(wèi)生條件較差的地區(qū)，尤其是農(nóng)村，破傷風(fēng)的發(fā)病率還是較高。加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生知識(shí)宣傳可以減少破傷風(fēng)的發(fā)生。

3.1 破傷風(fēng)的癥狀和體征是由破傷風(fēng)桿菌所產(chǎn)生的外毒素引起。治療上，患者在入院后立即行TAT試驗(yàn)，以便及時(shí)給藥；對(duì)傷口徹底清創(chuàng)，用大量雙氧水沖洗傷口，以清除毒素來(lái)源。甲硝唑作為抗厭氧菌感染藥物，要盡早使用。

3.2 TAT由于不能中和已經(jīng)與中樞神經(jīng)結(jié)合的毒素，所以不能減輕已經(jīng)發(fā)生的癥狀。就需要運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑的使用來(lái)控制并解除肌肉痙攣。首選的有效的鎮(zhèn)靜劑就是安定。鎮(zhèn)靜藥物的劑量應(yīng)遵循個(gè)性化原則[2]，要求患者使用鎮(zhèn)靜藥后處于鎮(zhèn)靜和輕度嗜睡狀態(tài)。

3.4 在破傷風(fēng)治療中并發(fā)癥的控制也是挽救患者生命的重要措施。對(duì)于有心臟病的患者，要控制血壓，及時(shí)治療心律不齊，減輕心肌損害，重型患者在治療過(guò)程中要心電監(jiān)護(hù)[5]，防止心肌病變。肺部感染的患者除運(yùn)用抗生素外還要膽堿能受體阻滯劑等改善微循環(huán)，興奮呼吸中樞，減少分泌物等；糖尿病患者要使用胰島素將血糖控制在5.6～10.5mmol/L，以防止酮癥酸中毒和高滲性昏迷，來(lái)促進(jìn)患者傷口愈合。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持及加強(qiáng)護(hù)理。由于患者持續(xù)的肌肉痙攣以及出汗消耗了患者大量的能量和水分。失去的水分和鹽容易造成電解質(zhì)紊亂。尿量少又容易造成體內(nèi)毒素不能排出。因此，不能進(jìn)食的患者要給予足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分及維生素，必要時(shí)可行鼻飼。

總之，采取綜合措施治療破傷風(fēng)，對(duì)傷口進(jìn)行仔細(xì)處理，早期氣管切開(kāi)重癥病例，可增強(qiáng)患者搶救的成功率。

[1]陳灝珠,潘孝彰.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上冊(cè))[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：590-593.

[2]逄金滿,陳克明,呂素燕.重癥破傷風(fēng)的綜合治療[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2009,4(11)：59-60.

[3]黃許森,汪建初,唐海洲等.成人重癥破傷風(fēng)45例治療體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,37(4)：511.

[4]孫蕾,舒建勝.呼吸機(jī)聯(lián)合肌松劑在重型破傷風(fēng)搶救中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(18)：2497.

[5]酈紅艷,李暉,虞萍.重型新生兒破傷風(fēng)的治療[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(30)：162-163.