李 健 徐福興 丁美祥 羅 捷

（廣東省河源市人民醫(yī)院急診科，廣東 河源 517000）

17例腹部大血管破裂的急診手術處理分析

李 健 徐福興 丁美祥 羅 捷

（廣東省河源市人民醫(yī)院急診科，廣東 河源 517000）

目的 探討腹部大血管損傷搶救成功的經(jīng)驗。方法 報道17例腹部大血管損傷伴各種合并傷患者的臨床資料，結合文獻進行分析。結果 全組17例伴其他合并傷16例，成功搶救14例，死亡3例。結論 急診在最短的時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)并治療休克，縮短休克時間，預防休克進入不可逆階段，放置深靜脈導管，有效容量復蘇，為下一步治療提供前提和可能。各科室應密切配合，通力合作，建立危重患者綠色通道，緊急手術止血。

急診；腹部大血管破裂；合并傷；手術

腹部大血管破裂多由暴力事件或交通傷引起，損傷后病情極度兇險，需迅速全力組織搶救，才能挽救生命。本文通過報道河源市人民醫(yī)院2006至2009年救治的腹部大血管損傷17例患者，旨在探討提高搶救成功率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

17例腹部大血管損傷患者，男14例，女3例。年齡16～48歲，傷后到就診時間為20～60min。致傷原因：車禍傷7例，銳器扎傷6例，墜落傷4例。本組9例為開放性損傷，8例為閉合性損傷。

1.2 損傷情況

損傷部位：腹主動脈1例，下腔靜脈1例，脾動靜脈8例，腸系膜動靜脈分支3例，髂內(nèi)靜脈2例，髂外靜脈1例，腎蒂離斷傷1例。合并腹內(nèi)其他臟器損傷16例，占94.1%，其中脾破裂9例，肝破裂2例、胃破裂、結腸破裂、膀胱破裂，小腸破裂、腎破裂各1例。

1.3 治療方法

17例患者均伴有嚴重的失血性休克，有不同程度的煩躁、淡漠等意識障礙，根據(jù)患者的受傷機制、受傷部位及臨床失血性休克表現(xiàn)，均行腹腔穿刺抽出不凝血液，腹部穿刺陽性率為100%。高度懷疑有腹部大血管損傷時，迅速、及時地行液體復蘇，至少開放2條靜脈系統(tǒng)通路。全組17例均行上肢靜脈留置針輸液，10例行頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管，迅速用晶體液擴容，同時補充膠體液，盡快抽血樣、配血，保持呼吸道通暢，吸氧，血常規(guī)檢查，放置尿管，應用短期大劑量地塞米松或甲基強的松龍，抗生素盡早應用。抗休克的同時盡快完成術前準備，請相關科室到急診搶救室會診，制定手術方案，完善相關醫(yī)療文書，果斷緊急手術剖腹探查，控制來勢兇猛的大出血。本組17例均行急診手術，腹腔內(nèi)出血量達2500～5000mL，11例行破裂血管結扎術，6例行血管縫合修補術。同時行肝修補1例，肝葉切除1例，胃修補1例，結腸造瘺1例，膀胱修補1例，小腸修補1例，腎修補1例。

2 結 果

本組患者經(jīng)治療痊愈14例，死亡3例。其中1例為腹主動脈損傷，手術中腹腔積血多，未及時找到出血部位，因失血過多而術中死亡，其余2例死于術后各種并發(fā)癥，如多臟器功能衰竭、腹腔感染、腎衰竭等。

3 討 論

腹部大血管損傷主要指腹主動脈和下腔靜脈損傷，其次為髂動靜脈，腸系膜動靜脈，腎、肝、脾動靜脈和門靜脈損傷等。這類血管損傷的患者傷情嚴重，且常合并腹內(nèi)臟器損傷或全身多發(fā)傷，伴有重度失血性休克，使腹部大血管損傷的診斷復雜化，病死率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷性腹部大血管損傷的病死率高達30%～70%[1,2]，總結河源市人民醫(yī)院救治17例腹部大血管損傷的經(jīng)驗，筆者體會要提高救治成功率，需做到以下幾點。

3.1 各相關科室密切配合，治療分秒必爭、環(huán)環(huán)相扣

腹部大血管損傷病死率高，搶救中應環(huán)環(huán)相扣，整個搶救過程中任何一個環(huán)節(jié)稍有延誤都可導致?lián)尵仁』颊咚劳?。所以遇到此類患者，各相關科室要密切配合，職責明確，有條不紊忙而不亂，各科通力合作，建立危重患者綠色通道，爭分奪秒，在最短的時間內(nèi)將患者送達手術室緊急手術。本組患者自就診至送達手術室用時25～50min，17例患者成功搶救14例，大大提高了搶救成功率。

3.2 盡早診斷及有效容量復蘇

腹部大血管多位于體腔或組織深部，損傷后又常合并多發(fā)傷，如顱腦損傷、胸腹損傷或多發(fā)骨折等，伴有休克和意識障礙等征象，掩蓋了隱匿的腹部大血管損傷[1]，不易盡早明確診斷。要想對腹部大血管損傷的患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，急診必須配備有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師坐診，根據(jù)患者的病史、體檢、腹部穿刺和可能的輔助檢查盡快做出診斷并迅速處理。腹部開放性損傷可依據(jù)創(chuàng)口的部位、流出血液的速度和顏色來判斷有無腹部大血管損傷，有的開放性損傷傷口較小或距離損傷血管較遠，血液不易從傷口流出，也難以肯定診斷。閉合性損傷可根據(jù)病史、患者急劇的腹部膨脹、腹脹、傷后快速出現(xiàn)休克且嚴重、遠端肢體缺血、脈搏消失等表現(xiàn)加以綜合判斷，對于診斷困難病情相對穩(wěn)定者，可做腹部B超、CT或MRI等檢查[1,3]。筆者認為腹部穿刺和床邊B超在腹部損傷中是簡便快捷的最佳檢查手段。本組17例患者均行腹穿，陽性率為100%，為手術提供了依據(jù)，但腹腔內(nèi)積血不能排除實質(zhì)臟器損傷。腹部大血管損傷患者出血量大，休克發(fā)生早且嚴重，要盡快有效容量復蘇。傷后6h特別是傷后第1h為搶救此類患者的“黃金時間”[2]。在最短的時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)并治療休克，縮短休克時間，預防休克進入不可逆階段，是此類患者治療成功的第一步。急診要迅速建立靜脈通路，原則：上腔靜脈系統(tǒng)；至少兩條；有一條為深靜脈置管；盡量不用下肢血管。避免大量輸注的液體自損傷的腹內(nèi)血管漏出到血管外，造成無效的輸血、輸液。同時深靜脈置管還能隨時行中心靜脈壓監(jiān)測，有利于休克的治療。關于輸注液體種類，多數(shù)學者認為早期要使用平衡液，有利于改善微循環(huán)，且量要大，為失血量的3～5倍。在晶體擴容的同時，要配備并輸入新鮮血液，使紅細胞壓積保持在25%～30%，以免出現(xiàn)肺水腫和水潴留，并增加血液的攜氧能力，改善缺氧[3,4]。

3.3 盡早手術，挽救生命

腹部大血管損傷出現(xiàn)失血性休克患者，應積極準備后盡早行剖腹探查手術止血。不能強求完全糾正休克，以免喪失寶貴的搶救時機。已有文獻報道，術前過分強調(diào)糾正休克而延誤手術，導致患者死亡。手術的原則是搶救生命，手術方式力求簡單。手術中要全面仔細探查，嚴防遺漏、誤診[5]。千萬不能滿足于探查出的1～2處臟器損傷，要高度警惕隱匿性損傷。特別注意檢查十二指腸、胃后壁、肝膈面、胰腺、乙狀結腸、直腸、腎臟等腹腔后位器官。尤其是銳器傷患者，往往會傷及多個臟器，并注意是否有胸腔臟器損傷，以免遺漏造成不良后果。術中如發(fā)現(xiàn)有胃腸道合并傷，需先將破口處暫時縫扎，減少污染，減少術后腹腔感染的概率。由于患者失血多抵抗力差，一旦發(fā)生腹腔感染會觸發(fā)一系列的并發(fā)癥發(fā)生，給治療帶來困難。

腹部大血管損傷往往同時合并其他損傷，病情危重，搶救稍有延誤即可導致死亡，救治必須快速、果斷、正確、有效，環(huán)環(huán)相扣，在積極抗休克的同時盡快手術，各科室通力合作，綜合救治，提高此類患者的搶救成功率，降低病死率。

[1] 時德.腹部大血管損傷的診斷與治療[J].臨床外科雜志,2003,11(4):209-210.

[2] 盧綺萍,吳在德.創(chuàng)傷性腹部大血管損傷[J].腹部外科,2001,14(2):126.

[3] 白忠學,韓振奎,郭峰等.外傷性結腸破裂的診斷與治療[J].中國全科醫(yī)學,2004,7(24): 1862-1863.

[4] 富維軍,藤青山.創(chuàng)傷性休克液體復蘇的探討[J].中國危重病急救醫(yī)學,2003,15(12):739-741.

[5] 鐘元康,李文明.腹部閉合性損傷78例的診治體會[J].腹部外科,2002,15(2):99.

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