王春聲

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院普外科，遼寧 寬甸 118200）

保留胃幽門胰十二指腸切除術(shù)后胃排空障礙的防治體會(huì)

王春聲

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院普外科，遼寧 寬甸 118200）

保留胃幽門、胰十二指腸切除術(shù)；胃排空障礙

保留胃幽門、胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）較Whipple手術(shù)具有預(yù)防術(shù)后貧血，營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥和提高患者生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)后易發(fā)生胃排空障礙（DGE）影響了該手術(shù)的廣泛開展。本文總結(jié)PPPD 62例，就術(shù)后胃排空障礙的防治報(bào)道如下。

1 臨床資料

從1987年3月至2006年3月，寬甸縣中心醫(yī)院施行保留胃幽門、胰十二指腸切除62例。其中男子42例，女20例。年齡40～72歲，平均年齡52.5歲。原發(fā)病分別為壺腹癌28例，十二指腸乳頭癌13例，膽總管下段癌12例，胰頭癌9例。多數(shù)患者于術(shù)后5d左右胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，術(shù)后第7天停止胃管減壓，進(jìn)流食或半流食。發(fā)生胃排空障礙26例（41.93%），再次留置鼻胃管減壓。留置胃管減壓的時(shí)間≥2周者11例，≥3周者10例，≥4周者3例，≥5周者2例。本組均經(jīng)保守治療后緩解。發(fā)病時(shí)行胃腸泛影葡胺造影顯示胃滯留，胃蠕動(dòng)減弱或消失，造影劑呈線狀或漏斗狀通過吻合口。胃鏡檢查見胃滯留，吻合口、幽門，胃黏膜充血水腫，但胃鏡通幽門、吻合口及輸出袢通暢。本組PPPD病例與同時(shí)期Whipple病例相比較，PPPD病例手術(shù)時(shí)間平均縮短1h，術(shù)后輸血減少400mL，術(shù)后5年生存率51.2%高于Whipple術(shù)后47.5%，PPPD患者血紅蛋白、基礎(chǔ)胃酸、最大胃酸量于術(shù)后兩個(gè)月恢復(fù)正常，進(jìn)餐量及體質(zhì)量于術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前水平。但PPPD術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率41.93%高于Whipple15%。

為了防治PPPD術(shù)后發(fā)生胃排空障礙，自1996年開始我們?cè)谛蠵PPD時(shí)，均采用經(jīng)T型管（膽腸吻合支撐管）內(nèi)置入腸營(yíng)養(yǎng)管，對(duì)防治PPPD術(shù)后DGE取得滿意效果。

T管內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)管由兩根不同的導(dǎo)管組合。其一為22～24號(hào)T管，其二為內(nèi)徑2～3mm長(zhǎng)1cm的營(yíng)養(yǎng)管（硅膠管）。營(yíng)養(yǎng)管通過T 管腔，并在離T管體外口約5cm處引出T管。置管方法：當(dāng)膽腸吻合口前壁還剩近一半時(shí)，有膽腸吻合口上方1cm，經(jīng)該切口先置入營(yíng)養(yǎng)管，營(yíng)養(yǎng)管的腸內(nèi)端置入距膽腸吻合口約65cm、胃腸吻合口約20cm處的空腸輸出袢內(nèi)。然后置入T管的兩個(gè)橫臂，其中較長(zhǎng)的一個(gè)橫臂內(nèi)有營(yíng)養(yǎng)管并跨過膽腸吻合口發(fā)揮支撐作用。預(yù)防膽腸吻合口狹窄。營(yíng)養(yǎng)管和T管的體外端經(jīng)右側(cè)腹壁同一戳口引出體外固定之。使用方法：術(shù)后3d腸功能恢復(fù)后開始經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管體外端接輸液器滴入營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)后7d患者經(jīng)口進(jìn)食并觀察3d無腹脹、惡心、嘔吐時(shí)便可拔除營(yíng)養(yǎng)管，反之繼續(xù)經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直至胃排空障礙恢復(fù)。拔管方法：其原則是先拔除營(yíng)養(yǎng)管再拔除T管。拔除營(yíng)養(yǎng)管后經(jīng)T管注入0.2%甲硝酸40mL，觀察無膽管炎后再拔除T管支撐管的原則拔除T管。

2 討 論

2.1 PPPD的優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)及DGE的病因

保留胃幽門、胰十二指腸切除術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是保留了全胃、幽門及近端2～3cm十二指腸，減少了胃大部分切除的并發(fā)癥，如營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、吻合口潰瘍、腹瀉、傾倒綜合征及小胃癥侯群[1]，主要缺點(diǎn)是術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率較高，可高達(dá)27.1%～50%[2]。本組患者DGE發(fā)生率高達(dá)41.93%。發(fā)生DGE的原因可能與手術(shù)方式有關(guān)，如手術(shù)損傷了Latarjet神經(jīng)及其分支，胃竇和幽門的血管分支等[3]。于術(shù)前有影響胃動(dòng)力的疾病有關(guān)，如糖尿病、結(jié)締組織病、神經(jīng)血管病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。與術(shù)后胃壁吻合的炎性水腫、粘連、腹腔內(nèi)感染、胰漏、膽瘺等腹腔并發(fā)癥有關(guān)。還與患者手術(shù)前后精神緊張、交感神經(jīng)興奮，胃壁釋放去甲腎上腺素或其他抑制物質(zhì)有關(guān)，抑制物質(zhì)直接與胃腸平滑肌細(xì)胞膜上的α、β受體結(jié)合，阻止胃腸平滑肌中的副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿，從而抑制胃的肌電活動(dòng)，延緩胃的排空。

2.2 DGE的特點(diǎn)

患者術(shù)后5～7d，胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣或排便，拔除胃管，已進(jìn)流食或半流食，在患者和醫(yī)師高興之余患者又出現(xiàn)上腹脹飽、噯氣、惡心、返酸、嘔吐等癥狀。嘔吐物為含有膽汁的胃內(nèi)容物?；颊呱细共枯p壓痛或無壓痛，有胃潴留的振水聲，腸鳴音正常或減弱。X光立位平片無機(jī)械性胃腸梗阻表現(xiàn)，30%泛影葡胺造影顯示胃無蠕動(dòng)或蠕動(dòng)減弱。術(shù)后2周左右可行胃鏡檢查，胃鏡可見胃無蠕動(dòng)胃潴留胃黏膜及吻合口水腫，吻合口無梗阻。需要重新置入胃管減壓，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非手術(shù)治療。減壓后腹脹癥狀迅速緩解，減壓時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2～4周，甚至更長(zhǎng)。有趣的是恢復(fù)過程好像不是逐漸進(jìn)行，而是某一日忽然就通順了。

2.3 DGE的防治

術(shù)后DGE一旦診斷明確，宜采取非手術(shù)治療，并強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持。非手術(shù)治療措施有禁食，胃管減壓；糾正貧血、低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)與酸堿平衡；抑制胃酸分泌；減輕胃壁水腫；控制血糖，減輕高血糖對(duì)胃排空的抑制；使用促進(jìn)胃動(dòng)力藥及針灸中藥治療；精神安慰和心理指導(dǎo)減輕患者精神負(fù)擔(dān)等。

術(shù)后DGE病程較長(zhǎng)，禁食胃管減輕期間必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，以提供足夠的營(yíng)養(yǎng)底物，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)身體康復(fù)同時(shí)促進(jìn)胃蠕動(dòng)與排空功能的恢復(fù)。腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)DGE患者最大的優(yōu)點(diǎn)是無食物刺激消化道，消化液分泌減少，減輕胃潴留，減少消化液經(jīng)胃管減壓的丟失。但長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)，消化道閑置，腸黏膜屏障功能受損，產(chǎn)生細(xì)菌易位，增加感染機(jī)會(huì)，而且其他并發(fā)癥也比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)高，費(fèi)用較高增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理狀態(tài)，增加內(nèi)臟血流量，增加胃腸蠕動(dòng)，維持和改善腸屏障功能，其并發(fā)癥比腸外營(yíng)養(yǎng)少，更安全，且費(fèi)用明顯減少。

置管途徑有胃造口、空腸造口鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管喂養(yǎng)等，為了防治PPPD術(shù)手DGE，我們?cè)谛心懩c吻合時(shí)經(jīng)T管內(nèi)置入營(yíng)養(yǎng)管。該置管途徑的優(yōu)點(diǎn)：一是方便、簡(jiǎn)單、快捷、實(shí)用，節(jié)省手術(shù)、麻醉時(shí)間；二是避免了胃造口空腸造口給患者造成的不必要胃腸壁損傷及粘連；三是營(yíng)養(yǎng)管穿過腸壁，膽管壁和腹壁時(shí)均在T管橫臂直臂管腔內(nèi)行走，避免了兩根管子通過兩個(gè)戳孔形成兩個(gè)竇道所致的粘連，也避免了兩根管子通過同一戳孔并行穿出而現(xiàn)的滲漏；四是術(shù)后一周T管與營(yíng)養(yǎng)管對(duì)接，膽汁自動(dòng)回輸?shù)侥c內(nèi)，減少體液丟失，減輕和糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。還有營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)T管引出體外避免了多管從腹壁引出和長(zhǎng)期留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管給患者帶來的痛苦和麻煩，減輕患者精神負(fù)擔(dān)，樹立信心，促進(jìn)康復(fù)。

[1] 劉訓(xùn)良,徐澤寬.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用腫瘤雜志,1998,13(1):23.

[2] 彭淑牗,劉穎斌.保留幽門胰十二指腸切除術(shù)后胃排空障礙和治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(6):344.

[3] 劉冬,周呂.胰十二指腸切除術(shù)病人胃電圖變化[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,1994,14(5):43.

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1671-8194（2011）04-0075-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.098