蔡俊嶺

（河南省駐馬店市中心醫(yī)院傳染病科，河南 駐馬店 463000）

74例不典型肺結(jié)核誤診的臨床研究

蔡俊嶺

（河南省駐馬店市中心醫(yī)院傳染病科，河南 駐馬店 463000）

目的 探討不典型肺結(jié)核的臨床特征，并對(duì)其診治情況進(jìn)行分析。方法 選擇駐馬店市中心醫(yī)院74例初次就診時(shí)出現(xiàn)誤診的不典型肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 對(duì)74例患者采取影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查分析，對(duì)患者采取抗結(jié)核治療等手段，逐步使患者獲得確診。結(jié)論 對(duì)于具有不典型肺結(jié)核特征的患者應(yīng)進(jìn)行多種方法進(jìn)行確診，必要時(shí)增加檢查的項(xiàng)目及次數(shù)，最終使患者獲得確診。

不典型肺結(jié)核；誤診；臨床診治

近些年我國(guó)的結(jié)核病治療水平雖較以前進(jìn)步飛速，但由于對(duì)其診斷仍存在不規(guī)范現(xiàn)象，且有一部分患者的結(jié)核病表現(xiàn)不典型，對(duì)患者往往達(dá)不到徹底的治療，從而導(dǎo)致我國(guó)在結(jié)核病患者人數(shù)居高不下，成為世界上主要的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]。目前我國(guó)的結(jié)核疫情形式仍然不容樂觀。選擇駐馬店市中心醫(yī)院2005年3月至2010年3月收治的肺結(jié)核患者，其中有74例患者在初次進(jìn)行診斷時(shí)未能診斷出非肺結(jié)核性疾病，現(xiàn)對(duì)此74例誤診患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共74例患者，其中男48例，女性26例，年齡6～81歲，中位年齡為（50.1±17.1）歲，4例患者年齡在20歲以下，18例20～40歲，20例40～60歲，32例60歲以上，病程在21d～6個(gè)月。所有患者中66例存在咳嗽，56例咳痰，34例發(fā)熱，之中7例T＞39℃，7例T 38～39℃，20例T＜38℃，24例納差，22例乏力盜汗，18例痰中帶血，10例胸痛，8例咯血，8例消瘦，6例胸悶氣急。

1.2 影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)學(xué)分析

所有患者行胸片示16例肺部大片致密陰影，16例肺部塊影，14例球形陰影，10例胸腔積液，8例兩肺紋理增多，6例葉或段不張，4例未見明顯異常，其中14例伴有空洞。血常規(guī)結(jié)果顯示：12例患者WBC＞11.0×109/L，4例患者WBC＜4.0×109/L，42例血沉＞20mm/h，32例PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性。全部患者中行痰找抗酸桿菌檢查者46例，其中出現(xiàn)陽性22例。

1.3 臨床療效判定[2]

所有患者肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)均與中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)使用的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)符合[3]。其中，30例存在臨床及X線表現(xiàn)可排除其他疾病并經(jīng)抗結(jié)核治療有效確診，22例采用痰涂片進(jìn)行確診者，12例經(jīng)纖維支氣管鏡活檢確診者，10例存在臨床及X線表現(xiàn)、PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性并經(jīng)抗結(jié)核治療有效確診。

2 患者誤診一般情況

患者體溫在38℃以上，并出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、咳膿痰16例，痰中帶血6例，出現(xiàn)咯血4例，對(duì)患者進(jìn)予以胸部X線片檢查示肺部大片致密影，出現(xiàn)在右上肺2例，右上中肺4例，右下肺6例，左下肺4例，出現(xiàn)空洞8例，血液中WBC在11.0×109/L以上8例。在患者第一次進(jìn)行診斷時(shí)考慮是“肺膿腫”6例，考慮是“肺炎”10例，給予其抗炎對(duì)癥治療，未見任何效果，對(duì)16例患者再予以痰找抗酸桿菌進(jìn)行檢查示全部陽性方才確診，發(fā)現(xiàn)之中PPD試驗(yàn)顯示強(qiáng)陽性10例?；颊呖忍?、咳嗽、胸悶、發(fā)熱、氣急6例，還存在乏力、納差、盜汗、消瘦4例。對(duì)患者行胸部X線片示肺段或肺葉出現(xiàn)不張，進(jìn)行CT檢查顯示氣管內(nèi)病灶，經(jīng)3～4周抗結(jié)核治療，療效不佳，對(duì)其判斷是否為“阻塞性肺不張、肺癌”，后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查經(jīng)活檢確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。30例中出現(xiàn)少許咳嗽、咳痰患者24例，感覺消瘦及乏力10例，痰中帶血患者12例，行胸部X線片示肺部有密度較高的球形或團(tuán)塊形陰影，其中陰影較大8例患者，呈分葉狀及可見短毛刺，或者有的還出現(xiàn)衛(wèi)星灶，可見空洞6例，略偏，未顯示液平，14例病灶出現(xiàn)在右上，6例左上，6例右中，2例左下者，2例左中，對(duì)其判斷為肺內(nèi)占位性病變。繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行檢查，經(jīng)痰找抗酸桿菌陽性得以確診2例，經(jīng)纖維支氣管鏡活檢被確診肺結(jié)核6例，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查病理報(bào)告為慢性炎癥8例，淋巴細(xì)胞為其主要浸潤(rùn)細(xì)胞，對(duì)于沒有檢查到腫瘤細(xì)胞的患者對(duì)其暫時(shí)排除肺癌，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性6例?；颊咴诮?jīng)7～9周抗結(jié)核治療效果較好確診22例。因少量咯血就診4例患者，行胸部X線檢查示兩肺紋理存在增多現(xiàn)象，判斷是“支擴(kuò)”，采取行CT檢查見右下肺顯示小面積陰影浸潤(rùn)，患者PPD試驗(yàn)陽性，陰性痰菌。同時(shí)，血沉加快，先擬診為肺結(jié)核，予以抗結(jié)核治療效果較好方才確診。患者有20～60d的咳痰、咳嗽癥狀8例，同時(shí)存在盜汗、午后低熱等表現(xiàn)6例，4例行胸部X線片示肺紋理存在增多，未見異常4例，判斷為支氣管炎，予以抗炎進(jìn)行治療效果不理想，對(duì)患者采取另行檢查措施。強(qiáng)陽性PPD試驗(yàn)4例患者，予以胸部CT示肺門淋巴結(jié)結(jié)核4例，右肺尖結(jié)核2例，基底部結(jié)核2例，在予以抗結(jié)核治療后效果理想致使所有患者確診。血性胸水10例患者，雙側(cè)性6例，單側(cè)性4例，判斷為惡性胸腔積液，予以PPD試驗(yàn)，其中強(qiáng)陽性8例，陽性2例，抽胸水檢驗(yàn)示為滲出液，滲出液白細(xì)胞中以淋巴細(xì)胞為主，在胸水的脫落細(xì)胞顯示陰性，血CEA陰性，予以胸部CT未見胸膜及兩肺有明顯病灶，肺門位置存在兩個(gè)腫大淋巴結(jié)2例，在予以抽胸水和抗結(jié)核治療理想被確診，腫大的淋巴結(jié)出現(xiàn)縮小。

3 討 論

隨著社會(huì)人口的增多，肺結(jié)核患者的不典型病例逐年上升，但因?yàn)榉谓Y(jié)核種類的存在差別，其病情發(fā)展也不盡相同，由于患者本身的免疫力因素、個(gè)人身體素質(zhì)及合并癥狀的差異，其臨床特征會(huì)出現(xiàn)不典型情況，使臨床診斷的難度大大增加了[3]。一些患者由于缺乏典型的肺結(jié)核臨床特征，盜汗、低熱、咳嗽、咳痰、乏力等情況不明顯，或出現(xiàn)首發(fā)癥狀為發(fā)熱、咯血、胸悶、胸痛、呼吸困難等，一些患者由于病程遷延或病情加重會(huì)出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳膿痰，從而導(dǎo)致病情與肺炎、肺膿腫相似。還有一些患者由于出現(xiàn)肺結(jié)核合并其他肺部感染，而此類患者在接受普通抗感染治療而療效不理想時(shí)，臨床醫(yī)師對(duì)患者是否存在肺結(jié)核進(jìn)行判斷，同時(shí)予以患者結(jié)核診斷的相關(guān)檢查，使肺結(jié)核得到盡快確診。

在胸部X線片上，肺結(jié)核缺乏特異性，經(jīng)常出現(xiàn)在下葉背段或（和）上葉尖后段，同時(shí)有很多患者的肺結(jié)核也存在于肺下葉[4]，當(dāng)患者出現(xiàn)不典型的臨床表現(xiàn)，很可能對(duì)其造成誤診，遇到以上這些情況，在臨床上不能只通過X線進(jìn)行診斷，同時(shí)還需要予以多種其他檢查手段，例如PPD試驗(yàn)、痰找抗酸桿菌、胸部CT，在一些較難鑒別但又存在適應(yīng)證的患者可予以經(jīng)皮肺穿刺及纖維支氣管鏡檢查。

痰液的細(xì)菌學(xué)檢查也可作為診斷的主要指標(biāo)，臨床醫(yī)師需對(duì)痰菌檢查給予重視，在臨床上高度懷疑肺結(jié)核可能的患者，而在檢查一、兩次痰菌顯示陰性，需要對(duì)其痰菌檢查的次數(shù)增多，以使痰菌陽性檢出率得到提高。

CT檢查在對(duì)隱匿病灶的發(fā)現(xiàn)具有優(yōu)越性的原因之一是其比胸部X線片檢查分辨率高[5]，比如病灶處于心影后或脊柱旁，而且病灶較小，胸部X線片未能明顯顯示。本文研究中有12例患者行X線片檢查無法明顯示肺結(jié)核病灶，而能被CT片清晰顯示。

同時(shí)對(duì)于疑似為不典型肺結(jié)核患者，而無法進(jìn)行確診，通過予以抗結(jié)核藥物進(jìn)行診斷性治療，但需臨床醫(yī)師注意的是一些肺結(jié)核不典型患者因其細(xì)菌耐藥及病變性質(zhì)等因素使之在短期內(nèi)（1個(gè)月內(nèi)）無法看出療效，不應(yīng)輕易放棄治療，可適當(dāng)增加治療時(shí)間，對(duì)病情變化進(jìn)行密切觀察，并囑患者定期進(jìn)行復(fù)查。

[1] 江華.結(jié)核病326例臨床分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2008,10(27):87.

[2] 孫海豐,袁?；?李靖華.老年高齡肺結(jié)核50例診治分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(10):238-239.

[3] 吳飚,張晨光,孫學(xué)強(qiáng).開放性肺結(jié)核的督導(dǎo)治療[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2004,2(6):515.

[4] 李燕.老年性肺結(jié)核63例臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2004,11(10):1240.

[5] 朱社教,付鳳俠.中西醫(yī)結(jié)合治療肺結(jié)核并咯血40例[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,28(4):14-15.

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1671-8194（2011）04-0053-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.050