李雷兵 秦霞 王孝理

(1.日照市人民醫(yī)院 山東日照 276800; 2.華方中醫(yī)院 山東日照 276826)

高血壓腦出血是神經(jīng)科的一種常見急癥,指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血,占所有腦卒中患病率的10%～15%,病死率和致殘率很高,發(fā)病后1個月內(nèi)病死率為35%～52%,其中半數(shù)死于48h以內(nèi),6個月后僅有20%的幸存者能夠生活自理。

1 腦出血病理機制

1.1 對腦內(nèi)血腫病理變化的認識

現(xiàn)在通過CT連續(xù)動態(tài)掃描發(fā)現(xiàn),在發(fā)病后幾小時內(nèi)血腫仍在繼續(xù)增大。Thomas等通過對103例ICH研究發(fā)現(xiàn),發(fā)病后3～4h內(nèi)存在繼續(xù)出血,在其后的24h內(nèi)仍有12%的患者繼續(xù)出血,至少有38%的患者24h內(nèi)血腫量較入院時增大33%,在臨床上患者病情惡化及預后與發(fā)生繼續(xù)出血密切相關(guān),有接近半數(shù)的再出血患者病情明顯惡化。通過研究患者入院時和再次復查的CT,證實發(fā)病48h內(nèi)臨床癥狀加重的患者有11%可以見到明顯的血腫增大。

1.2 ICH顱內(nèi)水腫的產(chǎn)生

腦水腫從總體上來說可分為血管源性腦水腫和細胞毒性腦水腫,主要是根據(jù)血腦屏障是否受到損傷。但近年來經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn),在血腦屏障未損傷區(qū)發(fā)生水腫有以下2種原因:(1)血腦屏障損傷區(qū)水腫液的擴散;(2)滲透性物質(zhì)積聚產(chǎn)生的滲透性作用。血管源性腦水腫的形成是由于血腦屏障的受損,通透性增加水腫液為血漿成分的漏出,細胞毒性腦水腫則是細胞毒性物質(zhì)的作用,導致細胞能量代謝發(fā)生障礙,細胞內(nèi)外正常離子濃度消失,最后則產(chǎn)生陽離子的凈增加。

1.3 滲透梯度

腦出血早期(1～12h),腦水腫主要是由血腫回縮所釋放的血漿白蛋白滲入周圍組織,使間質(zhì)內(nèi)膠體滲透壓升高引起。有人證實腦出血后輸入高濃度的血漿白蛋白后3d腦水腫降至最小程度,而當輸入腦脊液仿制品72h腦水腫便可完全消失,進一步說明血管內(nèi)外的滲透壓差是引起腦水腫的主要原因。

2 腦出血病理生理機制

(1)腦血流下降:研究證實,腦出血血腫區(qū)及其周邊區(qū)的局部腦血流量的下降,是導致臨床癥狀惡化、影響腦水腫吸收消散的重要原因。越接近血腫的腦組織,腦血流的下降越明顯;血腫越大,越靠近丘腦,腦血流的下降越明顯;丘腦出血的下降較殼核出血更明顯。(2)缺血因素的影響:ICH后由于血腫壓迫周圍組織的微循環(huán)從而引起血腫周圍組織的缺血,缺血因素在ICH后血腫周圍局部組織引起血腦屏障通透性增加及細胞毒性方面都具有重要作用,不完全性的缺血可以產(chǎn)生早期的細胞毒性腦水腫和后期的血管源性腦水腫。ICH后4s腦血流量下降顯然是腦水腫產(chǎn)生的結(jié)果,而不是腦水腫產(chǎn)生的原因,因為這時腦水腫并不隨著腦血流的下降而相應加重。

3 腦出血處理措施

3.1 內(nèi)科治療

對腦出血患者的治療首先是評估和處理氣道、呼吸和循環(huán),繼而迅速評估意識水平,專門的卒中單元和神經(jīng)重癥監(jiān)護病房能夠更好地改善患者的轉(zhuǎn)歸,對于有呼吸停止危險和不能維持開放氣道的昏迷患者必須進行急診插管和機械通氣,其它治療包括控制顱內(nèi)壓增高、降低血壓、控制體溫、預防癲癇等。

(1)腦出血超早期止血治療:通過超早期止血治療,可使早期血腫擴大最小化,甚至可預防早期血腫擴大。初步試驗證實,氨基乙酸治療早期止血無效。重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)已被批準用于血友病的治療,只作用于出血部位局部,但不激活全身性凝血過程,且半衰期短,故有可能成為腦出血超早期治療的一個理想制劑。目前正在進行將該制劑作為超早期止血治療藥物的隨機、雙盲、安慰劑對照、劑量排列試驗,超早期止血治療可能會成為腦出血標準治療以及提高急診室和重癥監(jiān)護治療水平的手段。(2)凝血酶抑制劑:凝血酶具有神經(jīng)細胞毒性作用,大劑量可導致膠質(zhì)細胞死亡。凝血酶特異性抑制劑水蛭素抑制腦內(nèi)離子濃度的改變,減輕凝血酶所致的腦水腫,并認為促進毛細血管和膠質(zhì)細胞增生并增強其功能是其治療作用機制之一。

3.2 外科治療

(1)腦出血的手術(shù)適應證:ICH手術(shù)除能清除血腫、防止血腫進一步增大直接引起的腦損傷外,還可防止血腫本身釋放的各種毒性物質(zhì)引起的腦水腫。陳銜城等總結(jié)腦出血手術(shù)治療的原則如下,可資借鑒:中型病人神志意識狀態(tài)有輕度障礙,伴有偏癱及(或)失語,血腫量＞40mL,可選擇內(nèi)科治療或手術(shù)治療。如先采取內(nèi)科治療,也應做好一切術(shù)前準備,隨時采取手術(shù)干預。中型、重型病人出現(xiàn)早期腦疝表現(xiàn)的,以手術(shù)治療為主;小腦出血,血腫＞10mL時,應考慮手術(shù)。超早期(通常在6h內(nèi))進行血腫清除已成為共識。(2)開顱血腫清除術(shù)一直是ICH的標準手術(shù)入路,常用于皮質(zhì)和腦葉的血腫。楊應明認為皮層鎖孔顯微直視術(shù)是治療重型高血壓腦內(nèi)血腫的最佳手術(shù)方法。小骨窗開顱血腫大部分清除,腦室外引流結(jié)合血腫腔、腦室內(nèi)尿激酶灌注清除殘留血腫、腦脊液置換是目前高血壓腦出血破入腦室較好的治療方法。自發(fā)性小腦出血發(fā)病急,病死率高,劉永會等認為凡小腦血腫量<15mL且神經(jīng)功能評分為輕-中型的病人無論內(nèi)、外科治療均預后良好,而血腫量≥16mL且評分為重型病人,宜選擇外科手術(shù)治療。

總之,近年來腦出血無論從病因還是從病理機制以至在治療方面均取得較大的進展,特別是病理機制認識的逐漸完善,對臨床治療起極大的推動作用,可望不久的將來,腦出血的療效有顯著提高。