孫玉成

（江蘇省南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)平西醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226361）

老年急性闌尾炎屬于特殊性闌尾炎，由于老年人群身體反應(yīng)力底，病變與癥狀體征常不相符，給診斷治療增加了一定的困難，早期診斷，早期治療，患者可在短期內(nèi)康復(fù)，如延誤診治，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至引起死亡[1]。故盡早、正確的診斷老年急性闌尾炎，并采取及時(shí)、積極的治療至關(guān)重要[2]。本文回顧性分析老年急性闌尾炎患者的臨床資料，探討其臨床診斷及治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月至2010年8月收治療60例老年急性闌尾炎患者，男38例，女22例，年齡60～81歲，平均（70.56±6.89）歲,發(fā)病到就診時(shí)間8～89h，平均（33.78±12.79）h。臨床表現(xiàn)食欲低下、惡心、嘔吐其中一項(xiàng)或幾項(xiàng)者53例，發(fā)熱32例，有轉(zhuǎn)移性右下腹痛30例，首發(fā)右下腹部痛者16例，模糊不清者14例。右下麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛52例，反跳痛27例，腹肌緊張14例，彌散性壓痛40例，腹脹43例，捫及右下腹包塊（闌尾包裹形成）6例，腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性l0例，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性22例。直腸指診有壓痛3例。

1.2 輔助檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)（5.23～22.56）×109/L，平均（12.98±2.23）×109/L。50例行腹部X線(xiàn)平片檢查，28例發(fā)現(xiàn)右下腹部腸管積氣。腹部B型超聲檢查，提示急性闌尾炎13例，發(fā)現(xiàn)腹腔滲液17例，發(fā)現(xiàn)右下腹部包塊3例。

1.3 并存癥

本組合并內(nèi)科疾病54例，并存兩種以上疾病21倒，包括心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全和前列腺增生癥等。

2 治療及結(jié)果

60例患者中，54側(cè)明確診斷行急診手術(shù)治療，4例由癥狀較輕或其它原因在嚴(yán)密觀(guān)察腹部情況下應(yīng)用廣譜抗菌素，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，控制并發(fā)癥，2例時(shí)診斷不明，行保守治療，后因病情變化而行剖腹探查。56例患者手術(shù)順利，手術(shù)后切口感染5例，并切口疝1例，粘連性腸梗阻4例，病理類(lèi)型單純性闌尾炎16例、化膿壞疽性39例、穿孔性5例，因心肌梗死死亡2例及肺部感染14例，多臟器功能衰竭死亡1例。

3 討 論

由于中老年人群闌尾壁多有脂肪變性、纖維增生、黏膜變薄、管腔變窄，排空功能差，容易發(fā)生管腔梗阻，影響管壁血運(yùn)，腔內(nèi)細(xì)菌容易繁殖，產(chǎn)生內(nèi)外毒素，損傷闌尾壁，導(dǎo)致闌尾炎[3]，近年來(lái)隨著我國(guó)人口的年齡的增長(zhǎng)，老年急性闌尾炎已成為老年人群常見(jiàn)的外科疾病。通過(guò)本組資料觀(guān)察發(fā)現(xiàn)老年急性闌尾炎其臨床特點(diǎn)為：臨床表現(xiàn)體征不典型，轉(zhuǎn)移性右下腹痛少僅50.00%（30/60），主要是由于老年人反應(yīng)遲鈍，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)不敏感，腹肌薄弱，防御功能減退，所以患者主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)與病理變化不一致，甚至發(fā)生腹膜炎時(shí)腹痛也不明顯[4]；由于臨床表現(xiàn)不典型，且多并存其他慢性疾病，故發(fā)病到就診時(shí)間長(zhǎng)平均達(dá)（33.78±12.79）h，確診后又由于患者及家屬甚至醫(yī)師對(duì)手術(shù)有顧慮，故實(shí)施手術(shù)時(shí)間較晚；并存病多；病理主要為化膿壞疽及穿孔性；由于穿孔及其他并發(fā)癥發(fā)生率高，使病情復(fù)雜，預(yù)后較差。

根據(jù)以上特點(diǎn)，老年人機(jī)體反應(yīng)能力低，致使本病的癥狀和體征可輕于闌尾炎的病理變化程度，臨床表現(xiàn)并不典型；老年急性闌尾炎患者并存疾病多又常給本病診斷帶來(lái)困難[5]。因此應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，注意腹痛確切發(fā)病時(shí)間、部位、性質(zhì)；轉(zhuǎn)移時(shí)間，腹脹伴全腹的癥狀等。注意老年人體征反應(yīng)輕微，腹部松弛，腹壁肌肉緊張不明顯的特點(diǎn)，應(yīng)反復(fù)檢查，兩側(cè)對(duì)照，同時(shí)結(jié)合并發(fā)癥狀及輔助檢查提高診斷水平，對(duì)于癥狀不典型和病史不明確的患者，可用B超檢查或診斷性腹腔穿刺等方法明確診斷，如闌尾包裹形成周?chē)撃[后，B超檢查可以明確膿腫部位[6]，對(duì)于化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎穿刺抽出膿性滲液可幫助診斷[7]。在做出闌尾炎診斷之前，還必須排除其他混淆的疾?。喝鐫儾?、膽囊炎、絞窄性腸梗阻等。

在治療方面，一旦診斷為闌尾炎應(yīng)常規(guī)行闌尾切除術(shù)，在此過(guò)程中應(yīng)該注意：①麻醉。根據(jù)具體情況靈活采用，一般情況以及心肺功能較好的可采用連續(xù)硬膜外麻醉；全身情況差、或伴有心臟功能差的可采用局麻；肥胖和具有腹膜炎患者可采用全身麻醉[8]。②切口。在有效的麻醉下，根據(jù)老年人穿孔率高的特點(diǎn)，常規(guī)采用右下腹部探查切口，有利于徹底清除腹腔內(nèi)的膿液及放置引流管達(dá)到充分引流的目的，同時(shí)保護(hù)好切口，盡量減少切口出血及污染，術(shù)畢用碘附浸泡切口約3min，再用生理鹽水沖洗切口，明顯減少了切口感染的發(fā)生[9]。③手術(shù)。以安全有效為目的，對(duì)于能夠切除的闌尾，如果闌尾根部及盲腸壁炎癥不嚴(yán)重，仍以單純包埋方法為首選，包埋不滿(mǎn)意時(shí)加“8”字縫合；闌尾基底部炎癥較重，組織水腫、脆，應(yīng)采用縫扎殘端后，用回盲部皺壁覆蓋殘端；如果闌尾根部較寬，可采用殘端直接全層間斷縫合，后行漿肌層間斷縫合；對(duì)于闌尾周?chē)撃[，切開(kāi)膿腔，吸盡膿液，盡可能切除闌尾及失活大網(wǎng)膜組織，采用闌尾殘端縫扎系膜包埋闌尾殘端或用附近腸脂垂覆蓋；對(duì)于不能夠切除的闌尾，采用闌尾黏膜剝脫術(shù)，然后把漿肌層縫于一起[10]。④?chē)中g(shù)期處理。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善必要的輔助檢查；術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察病情急驟變化，便于及時(shí)處理，并在手術(shù)中力求麻醉平穩(wěn)，操作輕柔，手術(shù)簡(jiǎn)化有效，縮短手術(shù)時(shí)問(wèn)；手術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者護(hù)理[11]，選擇有效的抗生素；妥善處理伴隨的疾病，改善心肺功能，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

綜上所述，對(duì)老年急性闌尾炎患者應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，及早診斷，積極防治并發(fā)癥注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并做好圍手術(shù)期的處理，才能有效的減少并發(fā)癥，才能提高療效[12]。

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