楚學慧

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院整形外科，遼寧 寬甸 118200）

尿道下裂是男性泌尿生殖系最常見的先天畸形，發(fā)病率為1/300。有報道認為其發(fā)病原因可能與胎兒睪丸的雄激素分泌延遲出現(xiàn)或分泌不足，靶器官對雄激素作用不敏感，以及胎兒性發(fā)育過程中應用了黃體酮類藥物或雌激素等有關(guān)[1]。如果不能早期進行手術(shù)整形治療勢必會造成對男性性功能和性行為影響。因此矯正陰莖的彎曲畸形和尿道成形，恢復正常排尿和陰莖的勃起功能是主要治療手段和方法。為了能夠更好的達到最佳療效，遼寧寬甸縣中心醫(yī)院在臨床工作中對65例患者的手術(shù)治療資料給予總結(jié)，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遼寧寬甸縣中心醫(yī)院2008年5月至2010年3月期間收治入院的65例尿道下裂患者。年齡4～11歲，平均（4.3±1.2）歲。65例均有尿道開口異常，根據(jù)尿道開口的位置分型，Ⅰ型：陰莖頭、冠狀溝型43例（66.2%）；Ⅱ型：陰莖體型179例（33.8%）；臨床癥狀：全部患者均有排尿異常病史。所有病例均行手術(shù)治療

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 尿道口前移陰莖頭成形術(shù)（Magpi術(shù)）

將龜頭進行牽引后進行手術(shù)，首先切開BUCK筋膜，切開位置為冠狀溝下1.0cm，環(huán)形切開后將陰莖包皮于陰莖白膜前剝脫至陰莖根部。將陰莖腹側(cè)的纖維帶切開，并使陰莖充分伸直。矯正陰莖下彎，將人工勃起后的陰莖背側(cè)白膜正中緊縮一針?？v向切開尿道口，切開后使切口創(chuàng)面呈菱形，深度為完全切開皮下組織。分離尿道后方并用可吸收的微橋線將切口橫形縫合，線以5-0號為佳?？p合后的尿道口可明顯擴大并上移。其次放置導尿管，將Foly氏導尿管插入尿道，以備導尿及支撐尿道成形[2]。術(shù)后為使尿道口進一步前移在龜頭腹側(cè)用薇蕎線將兩側(cè)筋膜向中央縫合。其后修整多余的包皮，將多余的包皮進行轉(zhuǎn)移并縫合。并用無菌敷料覆蓋，后用紗布包扎。術(shù)后5d換藥，10d拔出導尿管。本組病例中共26例采取此型術(shù)式，手術(shù)過程均較順利。

1.2.2 尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù)（Mathieu術(shù)）

腰骶叢阻滯麻醉+基礎(chǔ)麻醉，平臥位，龜頭縫一針作牽引，插入多側(cè)孔硅膠導管后，測量尿道口至龜頭距離，自尿道口向龜頭作兩縱行切口，寬約0.5cm，切至陰莖白膜，尿道口近端亦作兩切口，取寬0.5～0.8cm，稍長于尿道口至龜頭距離的皮瓣，皮瓣翻轉(zhuǎn)向上與尿道口遠端切口用6號可吸收縫線連續(xù)縫合成管狀，分離龜頭兩翼縫合龜頭成形，冠狀溝下方0.5cm處環(huán)形切開包皮移至陰莖前方覆蓋創(chuàng)面，內(nèi)層用尼龍紗包裹，外層用彈力繃帶輕輕加壓包扎。術(shù)后2～3d待水腫消退后拆除彈力繃帶和外層紗布常規(guī)應用抗菌藥物5～7d，保留支架管周，不作尿液轉(zhuǎn)流和膀胱沖洗，7～10d拔除支架管自行排尿。本組有23例患者采用此術(shù)式，術(shù)后均能自行排尿。

1.2.3 陰囊縱膈皮瓣尿道成形術(shù)

首先將陰莖伸直后沿冠狀溝做環(huán)形切口，位置為冠狀溝下0.5cm直至陰莖白膜，后在陰莖腹側(cè)做縱行切口以徹底松解尿道口及陰莖腹側(cè)的纖維組織，直至使陰莖完全伸直。并根據(jù)腹側(cè)缺損狀況了解其缺損面積，根據(jù)缺損部位進行設(shè)計陰囊縱膈皮瓣，皮瓣的范圍以上端包繞游離尿道口，下段根據(jù)實際情況寬于上端。長度以缺損的長度為準，在操作時注意不能損傷陰囊縱膈部位的血管。將預先準備的細硅膠管敷在氣囊尿管上，近端扎緊以備術(shù)后沖洗使用。將游離皮瓣纏繞在尿管及沖洗管上，用微橋線間斷縫合，使其形成管狀，后翻轉(zhuǎn)成尿道后緊貼白膜固定。最后使尿道口成形，采用隧道式方法將成形的尿道拖入，對于發(fā)育不良者采用“V”字型切口在陰莖腹側(cè)進行皮瓣外翻縫合。術(shù)后留置尿道沖洗管及氣囊尿管。3～5d更換無菌敷料，10～14d拔除沖洗管及尿管。本組共16例采用此術(shù)式，術(shù)后排尿順暢，外觀及功能良好。

2 結(jié) 果

本組病例共65例，手術(shù)均獲成功，效果滿意。術(shù)后隨訪4～14個月，65例患者中，其中5例術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄，出現(xiàn)尿線細，輕度尿延遲。尿道狹窄發(fā)生的部位分別在新形成的尿道口2例，遠端吻合口近端吻合口1例；近遠端吻合口之間2例。經(jīng)膀胱鏡下插管擴張，得以緩解。2例出現(xiàn)尿瘺行尿瘺修補。其余患者術(shù)后陰莖外觀均較正常，排尿通暢，UFM示無梗阻。

3 討 論

尿道下裂是男性常見生殖器畸形，屬于先天畸形顯性遺傳。占小兒男嬰的0.4%～0.8%。組織胚胎學認為此病的形成原因主要在于胎兒在發(fā)育過程中尿生殖褶合并不良所致。臨床上常根據(jù)尿道開口位置將其分為5個類型：第一類為龜頭型或者為冠狀溝型，本型除尿道口窄外一般不會影響正常生理功能，臨床上常不建議手術(shù)治療[3]。第二類為陰莖型，因尿道口開于陰莖腹側(cè)，對功能有很大的影響常需手術(shù)治療后才能恢復。第三類為陰莖陰囊型，此種類型有比較嚴重的生殖器彎曲。也要經(jīng)手術(shù)治療才能恢復。第四類為陰囊型，此型尿道下裂可伴陰囊發(fā)育不良，嚴重者可伴有陰囊內(nèi)無睪丸。第五型為會陰型，尿道口開口于會陰，形如女性外陰，此型手術(shù)較復雜。在本組手術(shù)病例中第一、二、三、四個類型分別為21例、22例、18例、4例。分別總數(shù)的32.3%、33.8%、27.7%、6.2%。在手術(shù)治療時我們在不伴有生殖器下彎的情況下均采用Magpi術(shù)式，以充分使用較良好的發(fā)育平臺，陰莖體及陰莖根部采用加蓋皮瓣法。并在手術(shù)過程中盡量使用對生物反應較小的硅膠管以防止尿道狹窄。經(jīng)過尿道下裂成形術(shù)后，所有患者均達到矯正尿道畸形，糾正尿道口開口位置，使患者避免形成尿道口狹窄及尿路不暢。本組病例中26例行尿道口前移陰莖頭成形術(shù)（占40%），1981年Duckett[4]首先報道此術(shù)式，手術(shù)術(shù)式臨床操作較容易，手術(shù)后外觀及術(shù)后效果較佳，可與正常尿道外觀相媲美，且術(shù)后不良癥狀較少目前在世界上已被廣泛應用[5]。23例行尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù)（35.4%），術(shù)式操作較為簡便，且避免了近端尿道口的環(huán)形吻合，而它的狹窄往往出現(xiàn)在遠端吻合口。16例行陰囊縱膈皮瓣尿道成形術(shù)（24.6%），國內(nèi)李式瀛報道最早，由于能夠保留較好的血液供應，成功率較高且術(shù)后尿道通暢，功能良好，并發(fā)癥少，手術(shù)較簡單。本組病例中手術(shù)均獲成功，效果滿意。術(shù)后隨訪4～14個月，65例患者中，其中5例術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)膀胱鏡下插管擴張，得以緩解。2例出現(xiàn)尿瘺行尿瘺修補。其余患者術(shù)后陰莖外觀均較正常，排尿通暢，UFM示無梗阻。因此，早期針對各類型尿道下裂進行選擇性手術(shù)治療是提高尿道下裂成形術(shù)成功，減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]Emil A,Tanagho Jack W,Mcaninch.史密斯泌尿外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：602-604.

[2]金錫御,俞天麟.泌尿外科手術(shù)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004.

[3]陸毅群,葛琳娟,阮雙歲.尿道下裂術(shù)式選擇與術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的相互關(guān)系[J].中華小兒外科雜志,2000,21(7)：9-10.

[4]謝向輝,黃澄如,白繼武.尿道下裂尿道成形術(shù)后尿道狹窄的處理[J].中華泌尿外科雜志,2000,21(4)：232.

[5]Sasso F,Falabella R,Gentile G,et a1. Blood gas changes in the corpora cavernosa： metabolic and histomorphometric implications in the patient with erectile dysfunction.[J].J Urol,2003,169(6)：2270-2274.