王占江 楊俊賢 曹天帥

(河南省焦作市溫縣人民醫(yī)院骨科 河南焦作 454800)

Cotton骨折是一種臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手術(shù)內(nèi)固定治療目前已成為大多數(shù)人的共識(shí),恢復(fù)踝穴的穩(wěn)定性是學(xué)者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,療效滿意,報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共36例,男28例,女8例;年齡18～62歲,平均43歲。其中閉合性骨折31例,開(kāi)放性骨折5例。受傷原因：高空墜落傷13例,汽車(chē)肇事傷11例,重物壓傷6例,扭傷4例。根據(jù)Lauge-Hansen分類法[2]：旋前外翻型(PER)17例,旋后外翻型(SER)14例,旋前背屈型(PD)5例。術(shù)前均拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT片證實(shí)Cotton骨折。患者受傷距手術(shù)時(shí)間為2h～12d。

2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉成功后,止血帶止血,復(fù)位順序按照內(nèi)、后、外踝及下脛腓聯(lián)合。自內(nèi)踝尖上6cm沿脛骨內(nèi)后緣下行到內(nèi)踝尖弧形向前,止于內(nèi)踝前下,避免損傷大隱靜脈,向前顯露踝穴內(nèi)上角及骨折斷端,先將內(nèi)踝解剖復(fù)位,復(fù)位鉗臨時(shí)固定,用2枚4.5mm松質(zhì)骨螺釘或空心釘固定;再沿內(nèi)踝后緣向后剝離直達(dá)后踝骨折線,復(fù)位后,用復(fù)位鉗臨時(shí)固定,垂直于骨折線,自后向前擰入1～2枚直徑3.5mm的松質(zhì)骨螺釘或空心釘固定;然后作外踝外側(cè)直切口,止于外踝前下緣,顯露外踝及骨折端,用1/3管狀或解剖板型鋼板固定;常規(guī)探查下脛腓聯(lián)合,檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性,如存在不穩(wěn),保持踝關(guān)節(jié)背屈內(nèi)翻位,用1～2枚直徑為3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘自外踝鋼板螺孔向脛骨平行固定3層骨皮質(zhì)。骨折復(fù)位固定完成后,行踝部正側(cè)位X線檢查。滿意復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)踝關(guān)節(jié)的正常關(guān)系恢復(fù);(2)關(guān)節(jié)面的外形輪廓光滑。術(shù)后采用石膏托固定4～6周,去除石膏托后部分負(fù)重,進(jìn)行功能鍛煉,待骨折愈合后再完全負(fù)重。

3 結(jié)果

本組36例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間6個(gè)月～2.5年,平均1年。骨折全部骨性愈合,平均愈合時(shí)間6個(gè)月。隨訪時(shí)根據(jù)美國(guó)足部和踝部矯形外科協(xié)會(huì)的踝部損傷評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定,本組病例優(yōu)26例,良8例,可2例,差0例,優(yōu)良率為94.4%。本組病例術(shù)后未發(fā)生感染、骨不連、骨折畸形愈合等并發(fā)癥,其中發(fā)生3例三皮質(zhì)骨固定螺釘斷裂。

4 討論

Cotton骨折屬?gòu)?fù)雜骨折,不僅存在骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的紊亂,同時(shí)存在韌帶和軟組織的損傷,治療Cotton骨折關(guān)鍵在于恢復(fù)踝穴的完整性、距骨的正常解剖位置以及脛骨下關(guān)節(jié)面的平整光滑,同時(shí)也要注意韌帶的修復(fù)和下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定重建。Cotton骨折究竟采用何種手術(shù)入路和固定順序,才能最大程度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖位置關(guān)系及功能,這一問(wèn)題歷來(lái)是眾說(shuō)紛紜,對(duì)于難以暴露的后踝骨折,更是百家爭(zhēng)鳴,我們均采用內(nèi)踝、后踝、外踝,最后固定下脛腓聯(lián)合分離的固定順序。

4.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療應(yīng)限制在兩個(gè)時(shí)期,即早期和晚期。理想的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)間可在損傷后最初的12h內(nèi)進(jìn)行,否則由于廣泛的腫脹應(yīng)延遲至損傷1～2周后。Breederveld及Konvath通過(guò)對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)急診與延遲切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,2組在并發(fā)癥、復(fù)位程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及手術(shù)時(shí)間方面沒(méi)有明顯差異。這些作者認(rèn)為延遲手術(shù)在技術(shù)上可能較為困難。骨折后早期有明顯腫脹或水泡存在時(shí),應(yīng)行閉合復(fù)位并石膏外固定,抬高患肢,以減輕腫脹。

4.2 首先復(fù)位固定內(nèi)踝的原因

Cotton骨折中內(nèi)踝是脛骨下端的一部分,是骨性一體結(jié)構(gòu),屬于穩(wěn)定結(jié)構(gòu),不是關(guān)節(jié)及韌帶結(jié)構(gòu),不存在微動(dòng),它也不依外踝、后踝或下脛腓聯(lián)合為依托來(lái)對(duì)位,所以應(yīng)首先給予解剖復(fù)位,骨性堅(jiān)強(qiáng)固定。

4.3 后踝骨折復(fù)位固定中注意事項(xiàng)

后踝骨折的切開(kāi)復(fù)位的指征主要取決于骨折塊的大小及移位程度。如果累及關(guān)節(jié)面>25%～30%,應(yīng)行解剖復(fù)位內(nèi)固定,對(duì)于側(cè)位片<25%的后踝骨折,如果有距骨后脫位也應(yīng)固定。Cotton骨折中后踝顯露困難,我們認(rèn)為后踝骨折復(fù)位與內(nèi)踝骨折同一切口入路,比較安全可靠且方便,將切口向上延長(zhǎng),能直視后踝骨折塊。脛后骨折塊最常發(fā)生于后外側(cè),且通過(guò)后脛腓韌帶和關(guān)節(jié)囊與腓骨相連,所以后踝骨折塊只有內(nèi)側(cè)與上側(cè)是光滑的骨皮質(zhì)面,解剖標(biāo)志明確,易觀察骨折線,后踝骨折塊一般較薄,不可以多次固定,最好一次固定成功。骨折復(fù)位后,用復(fù)位鉗臨時(shí)固定,與內(nèi)踝同一切口自后側(cè)用1～2枚3.5mm松質(zhì)骨螺釘或空心釘固定,骨折塊較大時(shí)亦可選擇自前向后固定。

4.4 外踝及腓骨遠(yuǎn)端牢固固定的重要意義

本組36例中,外踝及腓骨遠(yuǎn)端均有不同程度的橫形、螺旋形或斜形骨折,腓骨骨折越靠近端,聯(lián)合韌帶斷裂的可能性就越大,處理好聯(lián)合韌帶損傷,是保證療效的重要環(huán)節(jié)。作者采用1/3管形鋼板及螺釘內(nèi)固定外踝及腓骨遠(yuǎn)端骨折,其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中可以將骨折解剖復(fù)位,減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,且內(nèi)固定牢靠,可以早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,有利于骨折愈合及踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

4.5 下脛腓聯(lián)合的固定

Cotton骨折多合并下脛腓聯(lián)合分離,外踝外移,踝穴增寬,造成距骨在踝穴內(nèi)向外側(cè)半脫位。Ramsey等［4］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),距骨外移1mm,脛距關(guān)節(jié)接觸面積平均減少42%,嚴(yán)重改變了關(guān)節(jié)軟骨面負(fù)重應(yīng)力分布。這種關(guān)節(jié)軟骨負(fù)重應(yīng)力的改變和關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定,是日后導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)。如不固定,在術(shù)后功能鍛煉中會(huì)影響韌帶的修復(fù),導(dǎo)致踝穴增寬和踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。我們固定內(nèi)踝、后踝、外踝后,常規(guī)探查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性,如存在不穩(wěn),用1～2枚直徑為3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘自外踝鋼板螺孔向脛骨平行固定3層骨皮質(zhì)。另外螺釘在患者下地負(fù)重活動(dòng)后,由于下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)作用出現(xiàn)3例斷釘,也未影響踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期的功能。

4.6 鍛煉時(shí)機(jī)

Vander Griend等[5]認(rèn)為,踝部骨折術(shù)后開(kāi)始負(fù)重活動(dòng)的時(shí)間受許多因素的影響,如骨折的粉碎程度和骨的質(zhì)量等,因此,應(yīng)因人而異。

[1]王學(xué)謙,譯.創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].天津：天津科技翻譯出版公司,2007:2301.

[2]盧世壁,譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第10版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:2618～2619.

[3]張鐵良.踝關(guān)節(jié)骨折［J］.中華骨科雜志,2004,24(1)：61.

[4]Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69(2):1346～1352.

[5]Vander Griend R,Florida G,Michelson JD,et al.Fractures of the ankle and distal part of the tibia[J].J Bone surg(Am),1996,78:1772～1781.