白振山

河南鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鞏義 451200

動脈內(nèi)溶栓治療急性腦梗死22例臨床分析

白振山

河南鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鞏義 451200

急性腦梗死;動脈內(nèi)溶栓;臨床分析

腦梗死又稱缺血性卒中,是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死,出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死是腦血管病的最常見類型,約占全部腦血管病的70%,而急性腦梗死傳統(tǒng)治療的效果并不理想,許多患者遺留嚴(yán)重的后遺癥。腦梗死后30 d及5 a的病死率分別為17%和40%,大腦中動脈急性閉塞患者早期病死率或嚴(yán)重殘疾的發(fā)生率高達(dá)78.9%[1],選擇性動脈內(nèi)接觸溶栓,能在盡可能短的時(shí)間內(nèi)使閉塞的血管再通,使缺血半暗帶瀕死的神經(jīng)元復(fù)活,從而使患者得到較好的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008-06～2010-06我科收住的符合選擇性動脈內(nèi)溶栓的急性腦梗死病人 22例,男13例,女9例,年齡31～70歲,平均 50.5歲,病程1～9 h,平均3.95 h。全部病例均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),全組病例均在溶栓前行頭顱CT掃描,未發(fā)現(xiàn)出血情況及相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶,患側(cè)肢體肌力小于Ⅲ級,同時(shí)必須簽署知情同意書。以下情況禁忌：(1)半年內(nèi)有嚴(yán)重腦梗死或顱腦手術(shù)史。(2)有腦出血或其他部位的出血病史。(3)嚴(yán)重的心肝腎功能不全。(4)造影劑過敏。(5)血壓高于180/100 mm H g。(6)癲發(fā)作者。

1.2 方法 確定具有溶栓適應(yīng)證的患者,立即行全腦血管造影,查明閉塞的責(zé)任血管,將帶側(cè)孔的微導(dǎo)管插入血栓內(nèi),以尿激酶(UK)20萬U溶于生理鹽水100 m L,按1萬U/min用微量泵持續(xù)泵入,總量控制在120萬 U。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命指征,并隨時(shí)造影,了解病變血管的再通情況。溶栓后常規(guī)給予20%甘露醇注射液脫水降顱壓,依達(dá)拉奉針清除自由基,6 h后給予低分子肝素鈣針5000 U皮下注射,2次/d,共1周。

2 結(jié)果

本組22例患者中,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)閉塞15例,椎基底動脈系統(tǒng)5例,未見明顯的血管狹窄或閉塞2例,全組病例再通15例(68.1%),溶栓后腦出血 1例(4.5%)。

臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或完全恢復(fù)13例(59%),明顯好轉(zhuǎn)指患者意識轉(zhuǎn)清醒,癱瘓肢體肌力提高2級以上,癥狀有所改善5例,4例癥狀無好轉(zhuǎn)。

3 討論

缺血半暗帶理論是急性缺血性腦血管病救治的理論依據(jù)。腦組織的能量主要來源于葡萄糖的有氧代謝,幾乎無能量儲備,因此腦組織對缺血缺氧十分敏感,一旦血供中斷,2 min內(nèi)腦電活動停止,5 m in后可出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆損傷。腦組織側(cè)支循環(huán)相當(dāng)豐富,在發(fā)生腦梗死時(shí),缺血半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞是處于缺血缺氧的瀕死狀態(tài),盡快恢復(fù)梗死區(qū)的血供,可使半暗帶區(qū)瀕死的神經(jīng)細(xì)胞復(fù)活,這是急性腦梗死的治療關(guān)鍵。溶栓治療可迅速恢復(fù)缺血腦組織的血液供應(yīng),縮小梗死體積,拯救缺血半暗帶內(nèi)瀕死神經(jīng)細(xì)胞。動脈內(nèi)接觸溶栓是將多側(cè)孔微導(dǎo)管直接插入血栓內(nèi)注射溶栓藥物,可顯著提高局部溶栓藥物濃度,增加藥物與栓子接觸面積,減少藥物使用總量,同時(shí),使用微導(dǎo)絲可以機(jī)械性破碎栓子,從而加速血栓溶解的速度,動脈內(nèi)接觸溶栓可顯著提高溶栓效果,縮短溶栓時(shí)間,增加血管再通率,而不增加出血危險(xiǎn)性。一般的溶栓時(shí)間窗應(yīng)掌握在頸動脈系統(tǒng)為6 h以內(nèi),椎基底動脈系統(tǒng)12 h內(nèi)。

本組病例中2例腦血管造影未見明顯閉塞,但有明顯臨床癥狀,可能原因?yàn)椋河行┬〉拇┲用},造影片上未顯示;有些栓子向遠(yuǎn)端移位造成微栓子[2]。我們均在相應(yīng)的責(zé)任動脈內(nèi)注入尿激酶40萬～60萬U,結(jié)果發(fā)現(xiàn),其中1例明顯好轉(zhuǎn),而另1例癥狀也稍有改善。

本組病例中3例48～72 h后再次閉塞,均有嚴(yán)重的血管狹窄,所以我們認(rèn)為,如果溶栓后造影發(fā)現(xiàn)被閉塞的血管內(nèi)腔狹窄嚴(yán)重,應(yīng)及時(shí)行支架植入術(shù),這樣才能有效防止溶栓后再次閉塞[3]。

總之,動脈溶栓是治療急性腦梗死的一種有效辦法,有條件的單位,集成應(yīng)用血管內(nèi)介入技術(shù),提高動脈內(nèi)溶栓的再通率,可使缺血性腦血管病的救治更加有效,使更多的患者受益。

[1]劉新峰.腦血管病介入治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：274.

[2]汪衛(wèi),沈曉文,戴文卓,等.動脈內(nèi)溶栓治療急性缺血性腦卒中的臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2008,16(1)：6.

[3]戴國德,朱鳳水,謬中榮,等.支架治療頸動脈狹窄的臨床研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2004,30(1)：40-42.

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1673-5110(2011)09-0051-02

(收稿2011-02-03)