孫傳順 李來華 宋振聲 張立功

河南太康縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 太康 461400

血腫腔穿刺加腦室外引流微創(chuàng)治療高血壓腦出血160例分析

孫傳順 李來華 宋振聲 張立功

河南太康縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 太康 461400

目的分析血腫腔穿刺加腦室外引流術(shù)微創(chuàng)治療高血壓腦出血的方法和臨床效果。方法對160例高血壓腦出血患者,在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫加腦室外引流手術(shù)治療,并進(jìn)行回顧性臨床分析。結(jié)果160例病人按ADL標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級65例,Ⅱ級42例,Ⅲ級25例,Ⅳ級10例,Ⅴ級2例,死亡16例,病死率10%。結(jié)論血腫腔穿刺加腦室外引流術(shù)是治療高血壓性腦出血安全、簡便、有效的方法。

高血壓腦出血;血腫腔穿刺;腦室外引流

我院2008-01～2011-01選擇性地應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)加腦室外引流術(shù)治療高血壓性腦出血160例,取得顯著的效果,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有患者均為我科住院患者,均經(jīng)頭顱CT證實(shí)。本組男95例,女65例,年齡35～80歲,平均62歲,入院時最高血壓210/140 mm H g。意識清醒28例,嗜睡66例,淺昏迷42例,中度昏迷24例。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性腦出血;明確為動脈瘤破裂出血者;年齡較小且無高血壓史而又不能排除動脈瘤者;有出血傾向疾患者,如血小板減少、血友病等;腦干、小腦出血者;出血量＜30者(丘腦出血＜10 m L者);雙瞳孔散大、呼吸衰竭者。

1.2 出血部位 額葉2例,基底節(jié)區(qū) 86例,顳葉26例,頂枕葉8例,丘腦38例。出血量 25～90 m L,平均60 m L。

1.3 治療方法 CT確診后立即手術(shù),采用局麻或者加基礎(chǔ)麻醉下先行病灶對側(cè)腦室前腳或體部放置腦室外引流管,通常采用內(nèi)徑4～6 mm多孔硅膠引流管,放置成功后,根據(jù)頭顱CT血腫在基底節(jié)前方者經(jīng)額部穿刺血腫腔,血腫在基底節(jié)后方及皮層下者從后方或側(cè)方距血腫腔最近處穿刺,成功后,可見到陳舊血性液體流出,用20 m L注射器輕柔抽吸,抽出液態(tài)血腫10～20 m L,禁忌暴力抽吸。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT,引流管位置滿意,血腫腔內(nèi)注入含尿激酶1萬～4萬U的生理鹽水2～3m L液化血腫,保留2～3 h后放開引流,術(shù)后1、3、5 d復(fù)查CT,了解血腫殘余量與引流管位置,必要時調(diào)整引流管的位置。至血腫消失70%～80%時,無異常情況可拔除。繼發(fā)出血者充分抽出大部分出血后注入腎上腺素及立止血,穩(wěn)定后再液化引流;血腫破入對側(cè)腦室者,對側(cè)腦室內(nèi)也應(yīng)注入尿激酶。腦室內(nèi)引流管一般放置7～9 d,再夾閉引流管1 d,病情無加重即可拔除引流管。部分腦脊液呈紅褐色者,拔管前1 d放置腰大池外引流管。

2 結(jié)果

160例病人術(shù)后隨訪 3～6個月,按ADL標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級58例,完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級 47例,恢復(fù)部分生活自理,可獨(dú)立生活;Ⅲ級35例,需人幫助,可扶拐行走者;Ⅳ級15例,清醒,臥床不起;Ⅴ級5例,植物生存。160例中 9例發(fā)生腦室感染,腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查培養(yǎng)出細(xì)菌并查藥敏,選擇敏感抗生素應(yīng)用后痊愈出院,16例死亡,余144例均痊愈出院。

3 討論

應(yīng)用腦室引流加血腫腔穿刺治療高血壓腦出血,依據(jù)CT攝片簡易定位,創(chuàng)傷較小,方法簡單,能更好地滿足超早期清除血腫的需要[2]。

高血壓腦出血病人的致死原因,就是顱高壓腦疝形成,中樞性呼吸循環(huán)衰竭。傳統(tǒng)的降低顱內(nèi)壓治療,療效往往不滿意。腦室外引流可以有效降低顱內(nèi)壓,減少脫水劑用量,防止腦疝形成,可減少腎功能損害及水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

重癥腦出血多在數(shù)小時內(nèi)死亡,主要原因是腦疝所致生命中樞衰竭[3],經(jīng)積極搶救存活者也多嚴(yán)重致殘或呈植物狀態(tài)生存,故有學(xué)者提倡超早期穿刺治療(6 h內(nèi))。超早期微創(chuàng)治療高血壓腦出血的理論依據(jù)：血腫形成6 h后靠近血腫的腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)壞死層,12 h后壞死層與其外側(cè)的出血層融合成片,因壞死層多在6 h后出現(xiàn),所以超早期清除血腫阻止壞死層的出現(xiàn)或增大是神經(jīng)功能恢復(fù)的前提[4]。超早期穿刺治療發(fā)現(xiàn)有繼續(xù)或繼發(fā)出血時,局部止血劑的應(yīng)用可以制止出血,本組病例中早期恢復(fù)良好者80%為超早期治療。以下因素與防治繼續(xù)或繼發(fā)出血關(guān)系密切：血腫的準(zhǔn)確定位并計(jì)量及穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確;血腫抽吸應(yīng)緩慢;首次清除量不應(yīng)超過50%～70%,術(shù)后第2天復(fù)查CT了解引流管位置及血腫殘余量,確定血腫是否需要進(jìn)一步清除及針位是否需要調(diào)整。術(shù)后血壓不穩(wěn)定是再出血的原因之一,尤其是躁動不安、血壓波動較大者。所以應(yīng)使患者盡量保持安靜,必要時使用鎮(zhèn)靜和降壓藥,但應(yīng)避免使血壓降得太低。曾有2例患者應(yīng)用降壓藥后出現(xiàn)低血壓狀態(tài),并發(fā)腦缺血。

肺部感染最為常見,特別是早期嘔吐誤吸后的昏迷患者,應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,保持呼吸道通暢,必要時早期氣管切開,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,并依據(jù)呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)選用有效藥物足量應(yīng)用;預(yù)防消化道出血,早期使用防止上消化道出血的藥物;積極防治急性腎衰竭及水電解質(zhì)紊亂。

血腫腔穿刺加腦室外引流術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)準(zhǔn)備時間短、創(chuàng)傷小,能迅速清除顱內(nèi)血腫,減輕腦損傷,降低顱內(nèi)壓,并降低了手術(shù)時對機(jī)體的損害,減少了后遺癥,提高了治愈率,降低了病死率。但在臨床工作中一定要選擇好病例、穿刺時機(jī)和適宜的首次清除量,調(diào)控血壓,防止出現(xiàn)再出血等并發(fā)癥,以進(jìn)一步提高療效,改善預(yù)后。

[1]王忠誠,吳中學(xué),趙繼中,等.高血壓腦出血預(yù)后的影響因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,1996,6(增刊)：173-174.

[2]單寶昌.高血壓腦殼核出血超早期微創(chuàng)穿刺治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,2：15.

[3]Bee GH.Rapid expansion of hypertensive hemor rhage[J].Neurosurgery,1992,7(1)：31-35.

[4]羅毅男.CT定位尿激酶溶解治療高血壓腦出血[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1998,5(4)：241.

R743.34

B

1673-5110(2011)09-0086-02

(收稿2011-04-02)