范躍奇

(隆回縣中醫(yī)院 湖南邵陽(yáng) 422200)

2008年6月至2010年12月,我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石108例,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組108例,男62例,女46例。年齡22～65歲,平均43歲。間斷患側(cè)腰痛97例,其中60例伴肉眼血尿,其余11例為體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石。術(shù)前均經(jīng)B超、尿路平片及CT診斷為上尿路結(jié)石。腎結(jié)石99例,其中鹿角形結(jié)石14例,鑄形結(jié)石5例,多發(fā)性腎結(jié)石68例,開(kāi)放取石術(shù)后復(fù)發(fā)9例,合并腎積膿5例,合并腎功能不全8例。輸尿管上段結(jié)石27例。108例患者伴有不同程度的腎積水。31例曾行體外震波碎石治療。單側(cè)腎功能不全54例。伴發(fā)熱13例,脊柱側(cè)彎1例。

1.2 方法

硬膜外麻醉下取截石位,行患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管,盡可能將導(dǎo)管插入腎盂,并保留導(dǎo)尿管。再俯臥位,墊起腎區(qū)腹部。在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下在患側(cè)12肋下與腋后線至肩胛線之間的區(qū)域選擇穿刺點(diǎn),從輸尿管導(dǎo)管注入造影劑,用18號(hào)腎穿刺針向所需腎盞穿刺。穿中腎盞后拔出針芯置入斑馬導(dǎo)絲,使用筋膜擴(kuò)張器從F8依次擴(kuò)張至F18留置工作鞘。經(jīng)工作鞘插入F8/9.8Wolf硬性輸尿管鏡,找到結(jié)石后,用氣壓彈道碎石桿將結(jié)石擊碎。小于經(jīng)皮腎通道的結(jié)石可直接用取石鉗取出或用水流沖出,大于皮腎通道的結(jié)石先碎石,再取石。多發(fā)結(jié)石或鹿角樣結(jié)石如穿刺的腎盞與其他腎盞結(jié)石角度過(guò)小(<90°),在X線監(jiān)視下建立第二通道取石。如結(jié)石過(guò)大或術(shù)中出血多,則采用二期取石。取石后輸尿管內(nèi)放置F5雙J管內(nèi)引流,F16腎造瘺管外引流。術(shù)后5～7d如引流尿液無(wú)出血,復(fù)查尿路平片無(wú)結(jié)石殘留,可拔除腎造瘺管。有結(jié)石殘留者需二期取石。3～4周后在膀胱鏡下拔除雙J管。

2 結(jié)果

108例患者中,一期清除101例,清除率為93.5%;二期清除7例,清除率為6.5%。在108例腎結(jié)石中,101例一期取石,術(shù)后復(fù)查,89例無(wú)結(jié)石殘留,20例有細(xì)小結(jié)石殘留,2～3周后復(fù)查,其中16例結(jié)石完全排凈,4例殘留結(jié)石>0.5cm,經(jīng)體外震波碎石術(shù)治療一次,2周后復(fù)查尿路平片提示結(jié)石排出;7例二期取石患者,均為鹿角樣結(jié)石,2次取石間隔7～10d,其中3例直接二期取石,1例在一期取石后5～7d行體外震波碎石術(shù)治療1次,體外震波碎石術(shù)治療7d后行二期取石,3例二期取凈結(jié)石,3例二期取石后仍有較大結(jié)石殘留,術(shù)后行體外震波碎石術(shù)治療,其中1例1～2個(gè)月后復(fù)查尿路平片提示結(jié)石排除,2例因術(shù)后患側(cè)腎功能不能恢復(fù),結(jié)石未能完全排除。27例輸尿管上段結(jié)石均1次清除。6例鹿角樣結(jié)石因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>210min),術(shù)中滲出多,術(shù)后腰部腫脹、疼痛,2d后好轉(zhuǎn)。5例腎積膿患者術(shù)后高熱,體溫38.0～39.0℃,經(jīng)消炎和對(duì)癥治療3～5d治愈。108例術(shù)后隨訪3～10個(gè)月,平均6個(gè)月,經(jīng)B超、尿路平片及CT檢查未發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

首先,建立良好的皮腎通道是皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)成敗的關(guān)鍵。穿刺點(diǎn)選在12肋下腋后線至肩胛線之間的區(qū)域。通過(guò)輸尿管逆行插管注入生理鹽水,人為造成腎積水,能提高穿刺成功率。術(shù)前應(yīng)根據(jù)結(jié)石和腎積水情況選擇合適的皮腎通道,原則上要考慮被穿中的腎盞是否能最大限度地觀察各個(gè)腎盞和將結(jié)石清除。一個(gè)皮腎通道取石效果不滿意時(shí)可采取多通道,不要為減少通道而強(qiáng)行操作,這樣很容易造成盞頸撕裂,造成不可控制的大出血。其次,取石技巧亦很重要。操作中要時(shí)刻保持視野清晰,脈沖水流灌注輔以導(dǎo)管逆行沖洗更能使視野清晰,避免損傷黏膜,加快取石速度。對(duì)于小的結(jié)石不宜將結(jié)石擊得太碎,以能鉗出通道為宜;對(duì)于大的結(jié)石,尤其是鑄形或鹿角形結(jié)石,應(yīng)盡量粉碎結(jié)石,使結(jié)石的直徑小于通道,利用灌注泵和逆行導(dǎo)管注水的脈沖水流,把碎石沖洗出來(lái)。用雙通道沖洗,以加快取石速度,縮短手術(shù)時(shí)間,還可以減少取石鉗的損耗[1]。對(duì)結(jié)石合并腎積膿的患者不應(yīng)強(qiáng)求一期取石,感染重的要先引流,嚴(yán)重時(shí)引起感染性休克。對(duì)開(kāi)放手術(shù)后殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石,采用此方法取石,顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。而在經(jīng)皮腎穿刺取石中,術(shù)后腎臟多粘連固定,腎內(nèi)常有不同程度的積水,穿刺容易成功,取石較為容易。但部分開(kāi)放手術(shù)后的腎臟有位置和形態(tài)改變,穿刺前最好行腎臟CT掃描,了解解剖學(xué)改變情況[2]。作為縣級(jí)醫(yī)院,在開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)時(shí),由于條件限制,應(yīng)盡量選擇難度較低的手術(shù),以避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石成功率高,具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,并發(fā)癥少,安全高效,尤其對(duì)于開(kāi)放手術(shù)后的結(jié)石病患者,手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)都不大。值得臨床推廣。

[1]李遜,曾國(guó)華,吳開(kāi)俊,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18:5l6～518.

[2]覃斌,黃向華,李長(zhǎng)贊,等.微造瘺經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(11):1052～1053.