張 強(qiáng) 蘭 晶 池 英 揭 毅 楊 波 張其梅 李耀彩

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（宜昌市中心人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科 宜昌 443003

我院于2007－09～2009－12對45例動脈瘤患者采用彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男20例，女25例；年齡25～69歲，平均43歲；以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀36例，首次出血33例，第2次出血3例；2例入院時為首次出血，住院期間再次出血；以動眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀6例，無癥狀，頭顱MRA檢查發(fā)現(xiàn)者3例；主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、動眼神經(jīng)麻痹、頸強(qiáng)直及不同程度的意識障礙；入院時 Hunt－Hess分級Ⅰ級14例，Ⅱ級17例，Ⅲ級9例，Ⅳ級4例，Ⅴ級1例。

1.2 影像學(xué)檢查 本組36例行急診頭顱CT掃描診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，F(xiàn)isher分級0級6例，Ⅰ～Ⅱ級12例，Ⅲ～Ⅳ級24例。所有患者經(jīng)數(shù)字減影全腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)47個動脈瘤，其中2例各有2個動脈瘤，分別為前交通動脈瘤12個，后交通動脈瘤29個，大腦中動脈瘤5個，大腦后動脈瘤1個。動脈瘤直徑＜5 mm 29個，5～10 mm 18個。

1.3 治療方法 45例顱內(nèi)動脈瘤患者中1～3 d治療6例，3～14 d 30例，14 d后9例。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、控制血壓、抗纖溶、防治腦血管痙攣及降顱壓等綜合處理。術(shù)中氣管插管全麻，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈置入6 F動脈鞘管，置6 F導(dǎo)引導(dǎo)管于合適位置，肝素生理鹽水導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)高壓灌注、造影，測量動脈瘤大小，獲取動脈瘤開口與載瘤動脈的角度相關(guān)參數(shù)后，選擇最佳工作角度，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下小心置微導(dǎo)管頭端穩(wěn)定在瘤腔內(nèi)距瘤頂近中1／3處，填入合適規(guī)格的彈簧圈。每次解脫彈簧圈前后均行造影檢查，確定彈簧圈填塞穩(wěn)妥并為下一步選擇合適的彈簧圈提供參考，直至動脈瘤填塞完全。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、抗腦血管痙攣、3 H治療（高血壓、高血容量、血液稀釋）等處理。

采用以下技術(shù)行動脈瘤栓塞：（1）單純彈簧圈栓塞技術(shù)：本組34例（36個動脈瘤）采用橫向成籃、分部填塞及籃外填塞等技術(shù)栓塞動脈瘤；（2）球囊輔助瘤頸重塑型技術(shù)栓塞治療8個；（3）支架輔助瘤頸重塑型技術(shù)栓塞治療5個；（4）雙微導(dǎo)管技術(shù)2個。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果 根據(jù) Wang［1］報道的栓塞標(biāo)準(zhǔn)：瘤體及瘤頸均未顯影（栓塞100%）24個，瘤頸少許殘留（栓塞95%）14個，瘤頸殘留（栓塞90%）9個。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)中破裂出血4例，3例在球囊保護(hù)下快速填塞動脈瘤，經(jīng)積極處理后痊愈，1例無球囊保護(hù)，雖快速填塞動脈瘤，但復(fù)查CT，出血量大，患者昏迷，家屬放棄搶救，自動出院；術(shù)中血栓形成1例，經(jīng)溶栓及機(jī)械破栓后，大腦中動脈上干分支未顯影，術(shù)后遺留左上肢殘疾；3例彈簧圈末端自動脈瘤腔逸出至載瘤動脈內(nèi)，術(shù)后經(jīng)抗凝等治療，未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失。

2.3 隨訪 本組5例術(shù)后3～12個月進(jìn)行血管造影隨訪，全部未見復(fù)發(fā)，電話隨訪12例，均未再出血，并恢復(fù)正常生活及工作。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，一旦發(fā)生出血，有很高的病死率和致殘率。文獻(xiàn)報道首次出血病死率高達(dá)30%以上，再次出血病死率高達(dá)50%以上，3次出血后只有極少數(shù)的患者能夠幸存［2］。因此對于破裂的顱內(nèi)動脈瘤，應(yīng)盡快確定病因，并行病因治療［3］，顯微手術(shù)夾閉及血管內(nèi)栓塞治療是顱內(nèi)動脈瘤的兩種有效治療方法。隨著電解可脫性彈簧圈在臨床的應(yīng)用，顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療獲得滿意的效果，相對于開顱手術(shù)夾閉動脈瘤而言，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、效果可靠等特點。

3.1 治療策略的選擇 顱內(nèi)動脈瘤的治療方法有兩種：一是傳統(tǒng)的開顱動脈瘤頸夾閉或動脈瘤包裹術(shù)；二是血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)。但下列動脈瘤只適合血管內(nèi)栓塞治療：（1）顱內(nèi)巨大動脈瘤，如頸內(nèi)動脈海綿竇段、巖段及基底動脈或椎動脈瘤；（2）手術(shù)夾閉失敗者；（3）梭形寬頸或無頸動脈瘤，這兩種動脈瘤直接手術(shù)不易成功，多數(shù)需行可脫性球囊閉塞載瘤動脈；（4）全身情況不允許（如Hunt－Hess分級Ⅳ～Ⅴ級）或患者拒絕開顱手術(shù)者；（5）多次蛛網(wǎng)膜下隙出血，瘤周粘連明顯，開顱手術(shù)風(fēng)險較大者。直接開顱可處理的囊狀動脈瘤也是血管內(nèi)栓塞治療的最佳適應(yīng)證。血管內(nèi)栓塞治療因創(chuàng)傷極小、療效好、能解決傳統(tǒng)開顱手術(shù)無法解決的問題，逐步成為治療顱內(nèi)動脈瘤的首要手段。本組45例患者47個動脈瘤經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療，僅4例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例放棄搶救自動出院，1例遺留左上肢殘疾，隨訪病例均未見再出血，恢復(fù)正常工作及生活，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤療效顯著。

3.2 寬頸動脈瘤的處理 近年來，血管內(nèi)治療技術(shù)的飛速發(fā)展和各種新材料的出現(xiàn)，為顱內(nèi)動脈瘤的治療提供了新的治療手段。對于寬頸動脈瘤，瘤體與瘤頸比值＞2或瘤頸寬度＞4 mm者，無論是開顱手術(shù)治療還是彈簧圈栓塞都是難點［4］，單純彈簧圈栓塞易致動脈瘤栓塞不全而復(fù)發(fā)，彈簧圈脫至載瘤動脈，甚至移位，閉塞正常血管，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。文獻(xiàn)報告［5］對于寬頸動脈瘤致密栓塞僅為15%，而非寬頸動脈瘤致密栓塞可達(dá)到85%。本組采用球囊輔助瘤頸重塑型技術(shù)栓塞治療8例，支架輔助瘤頸重塑型技術(shù)栓塞治療5例，雙微導(dǎo)管技術(shù)2例，均達(dá)到90%以上栓塞率。球囊及支架輔助瘤頸成型技術(shù)是一種安全有效的治療顱內(nèi)動脈瘤的方法，擴(kuò)展了動脈瘤的治療途徑，對于寬頸動脈瘤栓塞治療具有微創(chuàng)、手術(shù)風(fēng)險低、成功率高等優(yōu)點。

3.3 并發(fā)癥及防治 本組4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂，3例立即在球囊保護(hù)下迅速填塞，術(shù)后復(fù)查頭顱CT，見少量出血，恢復(fù)良好；1例無球囊保護(hù)，出血量大，術(shù)后昏迷，家屬放棄搶救自動出院，我們認(rèn)為，球囊對于術(shù)中再出血有臨時阻斷或減緩血流的作用，可以有效改善術(shù)中再出血患者的預(yù)后。本組1例術(shù)中血栓形成，經(jīng)溶栓處理，遺留左上肢殘疾，應(yīng)在術(shù)中避免血栓形成，一旦發(fā)現(xiàn)血栓，術(shù)者要保持鎮(zhèn)定，仔細(xì)尋找血栓，進(jìn)行尿激酶溶栓與機(jī)械破栓相結(jié)合，保留重要血管，減少功能殘疾。彈簧圈逸出至載瘤動脈，本組發(fā)生3例，術(shù)后經(jīng)抗凝等治療，未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失。

總之，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤療效顯著，相對于開顱手術(shù)夾閉動脈瘤而言，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快等特點。采用球囊及支架輔助技術(shù)可以明顯提高寬頸動脈瘤的致密填塞率，且球囊輔助在出現(xiàn)術(shù)中出血時可以起到保護(hù)作用，降低病死率。隨著栓塞技術(shù)和材料的進(jìn)一步發(fā)展，血管內(nèi)栓塞動脈瘤必將展現(xiàn)更廣闊的前景。

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