石義永 林傳鴻 余 宏 強(qiáng) 鍇 常福久

南京市六合區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科 南京 211500

大量研究證實，高同型半胱氨酸（ho mocystine，Hcy）、C反應(yīng)蛋白（C－reactive pr otein，CRP）及靜息心率（resting heart rate，RHR）對動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生、發(fā)展均產(chǎn)生不同程度的影響，并于缺血性腦病密切相關(guān)。除控制高血壓、糖尿病、高血脂等傳統(tǒng)危險因素外，高同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白及靜息心率是否也影響腔隙性腦梗死（小血管病變）向動脈粥樣硬化血栓形成性腦梗死（大中血管病變）轉(zhuǎn)變，我們進(jìn)行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2009－03～2010－09我院內(nèi)科住院的缺血性腦血管病患者183例，診斷均符合第四屆全國腦血管病會議制定的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已服用降脂藥、二甲雙胍、茶堿、氨甲喋呤、β受體阻滯劑、左旋多巴、阿司匹林、ACEI、ARB、Vit B6、Vit B12和葉酸等對hs－CRP、Hcy和心率有影響的患者；（2）有房顫、早搏等心律失常患者；（3）伴惡性腫瘤、感染性疾病、甲狀腺功能低下、慢性腎炎以及腎功能受損的患者。分為腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）組125例，動脈粥樣硬化血栓形成性腦梗死（atherothrombotic cerebral infarction，ACI）組58例。

1.2 方法 記錄患者性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。受試者于入院次日清晨空腹抽取靜脈血，總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)由我院生化室測定；hs－CRP和Hcy的水平均由南京市第一人民醫(yī)院臨床核醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行檢測，hs－CRP采用速率散射比濁法；Hcy采用化學(xué)發(fā)光法；靜息心率由我院心電圖室在次日患者安靜狀態(tài)下平臥休息20 min后記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，描記1 min，用平均R－R間期計算RHR。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 ACI組與LI組年齡、性別比例、吸煙比例，高血壓、糖尿病的患病率，總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平及BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 2組血漿Hcy、hs－CRP水平和靜息心率比較 ACI組血漿 Hcy水平（26.60±14.43）μmol／L顯著高于 LI組的（17.44±4.04）μmol／L（P＜0.05）；ACI組靜息心率（82.72±8.26）次／min顯著高于LI組的（73.26±12.59）次／min（P＜0.05）；ACI組hs－CRP水平（4.12±11.94）μg／mL高于LI組的（1.33±1.91）μg／mL（P＜0.05）。

表1 ACI組與LI組一般情況比較

3 討論

腦血管病是危害我國老年人身體健康和生命的主要疾病，其中缺血性腦病占很大部分。缺血性腦病是在炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)上發(fā)生動脈粥樣硬化、斑塊破裂伴隨血栓形成和血管痙攣，最終導(dǎo)致腦血管事件的發(fā)生。大量研究證實，高同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白及靜息心率的增快對動脈粥樣硬化形成和腦血管事件的發(fā)生起著重要作用。

研究結(jié)果顯示，這兩種血管病變類型腦梗死在高血壓、糖尿病、高血脂等傳統(tǒng)危險因素的基礎(chǔ)上ACI組血漿Hcy和hs－CRP水平及靜息心率仍顯著高于LI組。大量臨床流行病學(xué)及實驗室研究表明，Hcy更是AS和動靜脈血栓形成的獨立危險因子，Hcy水平和血管危險之間呈劑量依賴關(guān)系。血漿Hcy每升高3μmol／L，缺血性心臟病發(fā)生率增加11%，卒中發(fā)生率增加19%［1］。高 Hcy血癥可促進(jìn)氧自由基和過氧化物生成，引起血管內(nèi)皮損傷和功能障礙；誘導(dǎo)黏附分子和趨化因子表達(dá)，從而促進(jìn)單核細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮并遷移進(jìn)入內(nèi)皮下組織，攝取脂質(zhì)轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞；誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；改變內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓功能，促進(jìn)凝血和抑制抗凝功能；干擾纖溶活性；促進(jìn)炎性因子的釋放，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生及鈣化，導(dǎo)致血小板活性增加［2－3］。通過以上途徑，高Hcy血癥能促進(jìn)動脈粥樣硬化血栓形成和斑塊破裂，引起腦血管事件。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對于TIA患者，MRI顯示有梗死灶者血Hcy水平顯著高于無梗死灶者，推測高Hcy血癥與大中血管病變而不是小血管病變有關(guān)［4］，與本研究結(jié)果相似。靜息心率增加可加速新陳代謝及有害自由基產(chǎn)生增加，損傷血管內(nèi)皮，加速動脈硬化的發(fā)生［5］，并可引起外周阻力和血管壁剪切力增加，使血流對斑塊的沖擊力增加，增加了斑塊破裂、形成血栓的危險［6］。過快的靜息心率還能使體質(zhì)量指數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、甘油三酯、膽固醇增加，從而增加血液凝固性與胰島素抵抗，引起血壓、血糖升高［7］。通過心率增快和腦血管病其他危險因素之間的相互作用，加劇動脈粥樣硬化病變的發(fā)展，促進(jìn)腦梗死的發(fā)生。

研究表明，CRP水平上升是缺血性腦血管病的獨立危險因素，CRP在體內(nèi)參與內(nèi)源性防御功能，它不僅與低密度脂蛋白選擇性結(jié)合，而且與粥樣斑塊內(nèi)氧化修飾后的低密度脂蛋白特異性結(jié)合，進(jìn)而在斑塊內(nèi)沉積下來發(fā)揮相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)，如激活補(bǔ)體、促進(jìn)白細(xì)胞聚集、直接激活其他炎性細(xì)胞、表現(xiàn)出致凝血作用等，且與動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性有關(guān)，進(jìn)而增加缺血性腦病的風(fēng)險［8］。本研究2組hs－CRP水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示hs－CRP水平不僅與體內(nèi)炎癥反應(yīng)強(qiáng)度有關(guān)，還與病變血管的類型有關(guān)。國內(nèi)徐忠祥等［9］研究也認(rèn)為，血清CRP升高不僅能反應(yīng)體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，也能反應(yīng)腦卒中的嚴(yán)重程度。國內(nèi)還有研究［10］認(rèn)為，在腦梗死患者急性期因存在比較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和比較廣泛的腦組織缺血性損傷壞死，此時升高的血清CRP水平不僅促進(jìn)腦水腫形成還加重腦損傷。

本研究表明，血漿Hcy和hs－CRP水平及靜息心率的升高同血管變病類型密切相關(guān)，而且是AS的危險因素，hs－CRP水平還能判斷腦梗死的病情及預(yù)后［9］。因此，對于臨床癥狀、體征輕微，只有通過CT或MRI檢查才可發(fā)現(xiàn)，容易被患者、家屬，甚至醫(yī)生忽視的腔隙性腦梗死，我們在重視對傳統(tǒng)的腦血管病危險因素進(jìn)行控制的同時，也要重視對高同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白及靜息心率進(jìn)行干預(yù)，減少腔隙性腦梗死發(fā)展為腦梗死，防止發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

［1］Tanaka A，Shi mada K，Sano T，et al.Multiple r upture and C－reactive protein in acute myocar dial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45（10）：1 594－1 599.

［2］劉梅，李洪濤，李小剛 .高同型半胱氨酸血癥與缺血性腦血管病的研究進(jìn)展［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2005，22：379－381.

［3］胡云輝，馬依彤 .高同型半胱氨酸血癥與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30（4）：682－684.

［4］過紅明，高琳，徐心耕 .血漿同型半胱氨酸水平與缺血性腦血管病類型［J］.國際腦血管病雜志，2008，16（5）：326－328.

［5］李玉冰，楊健威，莫麗麗，等 .靜息心率與原發(fā)性高血壓發(fā)病危險因素聚集性的分析［J］.臨床心電學(xué)雜志，2006，15（4）：274－277.

［6］吳學(xué)思 .心率在心血管疾病中的意義［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45（7）：601－602.

［7］黃元鑄 .心率與冠心病關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.中華心血管病雜志，2006，34（6）：574－576.

［8］陳群蓉，梁輝，陳勇 .缺血性腦卒中患者血清C反應(yīng)蛋白與選擇素的變化及臨床意義［J］.臨床急診雜志，2008，9（3）：152－153.

［9］徐忠祥，袁勝山，張駿 .急性腦卒中患者早期血清C反應(yīng)蛋白水平的臨床觀察［J］.中華老年心腦血管病雜志，2010，12（3）：270.

［10］張銳，馮繼貞，李新立，等 .早期血清中高敏C－反應(yīng)蛋白含量水平與急性腦梗死患者腦水腫嚴(yán)重程度關(guān)系［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（1）：62－64.