李世林

河南省直屬機(jī)關(guān)第一門診部藥劑科 鄭州 450003

血管性癡呆（VD）是由腦血管病導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，不僅妨礙軀體功能障礙的恢復(fù)，還影響卒中病人的長期生存，導(dǎo)致VD病人的病死率高于不伴VD的腦卒中病人。天智顆粒具有平肝潛陽、補(bǔ)益肝腎、益智安神等作用，臨床上應(yīng)用于肝陽上亢型VD患者，療效確切。本項(xiàng)研究采用國際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察天智顆粒治療VD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例共110例，均來自2008－01～2010－09我院神經(jīng)內(nèi)科住院及門診就診的患者，隨機(jī)分為2組，天智顆粒治療組61例，腦復(fù)康對(duì)照組49例。2組性別、年齡、腦血管病病程、腦血管病類型、治療前癡呆量表積分值等方面具可比性。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］中的“中藥新藥治療老年期癡呆的臨床研究指導(dǎo)原則”，將證屬肝陽上亢型的患者納入觀察病例。主癥：健忘，頭暈頭痛，煩躁易怒，失眠，口苦咽干，耳鳴，腰膝酸軟，心悸，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。智能減退按CDR量表確定為無、可疑、輕度、中度、重度，分別記0、1、2、3、4分。其余按每一癥狀的出現(xiàn)頻度分為“無、偶有（2次／周）、常有（3次／周、＜7次／周）、總是（持續(xù)存在或每天均發(fā)作）”4級(jí)，分別記0、1、2、3分。

1.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國《精神病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》［2］（DSM－IV－R，1994）VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.4 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 凡確診為VD而又符合中醫(yī)辨證為肝陽上亢證者，均可納入觀察對(duì)象。

1.5 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡60歲以下或75歲以上；經(jīng)DSM－Ⅳ診斷為其他原因的癡呆，如老年性癡呆、混合性癡呆及其他神經(jīng)變性疾病引起的癡呆；患其他精神病或精神障礙的病人；合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，以及其他臟器功能不全的病人；因頭部損傷、患有認(rèn)知障礙的病人；患有某些疾病，干擾認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，包括嗜酒、吸毒或其他濫用精神性藥物者；伴嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，如失語、失認(rèn)、嚴(yán)重偏癱的患者。

1.6 治療方法 治療組服天智顆粒（河南省宛西制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：Z20040041；組成：天麻、鉤藤、石決明、杜仲、川牛膝、桑寄生、茯神、夜交藤、梔子、黃芩、槐花、益母草，每袋5 g），1袋／次，3次／d。對(duì)照組服腦復(fù)康，1.8 g／次，3次／d。28 d為1個(gè)療程，觀察1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) 修訂的美國簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、社會(huì)功能活動(dòng)調(diào)查表（FAQ）、肝陽上亢證候變化、血脂、血液流變學(xué)、用藥后不良反應(yīng)等。

1.8 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）智能療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù) MMSE量表中有關(guān)癡呆患者的定向、即刻回憶、注意力和計(jì)算力、延遲回憶、語言等癥狀為主要參考指標(biāo)，以臨床疾病癥狀積分法分輕、中、重度按照1、2、3進(jìn)行計(jì)分，臨床療效判定按尼莫地平法：療效指數(shù)＝（治療后積分－治療前積分）／治療前×100%。顯效：療效指數(shù)≥20%；進(jìn)步：療效指數(shù)≥12%且＜20%；無效：療效指數(shù)＜12%；惡化：療效指數(shù)為0。（2）中醫(yī)證候療效：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中證屬肝陽上亢型老年期癡呆的主要癥狀為參考指標(biāo)，根據(jù)病情輕、中、重度以中醫(yī)癥候積分法分為1、2、3進(jìn)行計(jì)分。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 天智顆粒改善VD患者癡呆的療效 見表1。

表1 兩藥改善VD患者智能的療效比較 例（%）

由表1可以看出治療組總有效率88.6%，對(duì)照組為63.3%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＞0.05，說明天智顆粒組治療VD患者的癡呆療效與腦復(fù)康組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 天智顆粒對(duì)VD患者不同量表積分的影響 見表2。結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組治療后的量表中簡易智力檢查、符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換、詞語即刻回憶、詞語延遲回憶、詞語流暢性回憶等積分均較治療前顯著提高（P＜0.05）；其中，治療組的簡易智力檢查、符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換、詞語即刻回憶較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）。

表2 2組用藥前后認(rèn)知功能測驗(yàn)得分比較 （±s，分）

表2 2組用藥前后認(rèn)知功能測驗(yàn)得分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組 別 n 時(shí)間 簡易智力檢查 符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換 詞語即刻回憶 詞語延遲回憶 詞語流暢性 回憶畫鐘表治療組 61 用藥前 24.25±1.21 11.05±2.27 4.01±1.05 0.71±0.15 32.55±3.59 2.38±0.8用藥后 26.39±1.01＊﹟ 13.95±2.06＊﹟ 4.94±1.05＊ 0.82±0.18 34.91±4.80＊ 2.75±0.90對(duì)照組 49 用藥前 24.31±1.03 11.21±2.23 4.02±1.15 0.84±0.21 32.60±4.73 2.51±0.93用藥后 25.52±1.30＊ 12.66±2.11＊ 4.70±1.17＊0.77±0.06 34.92±5.10 2.65±1.03

2.3 天智顆粒對(duì)VD患者中醫(yī)證候療效 見表4。

表3 2組中醫(yī)證候積分值比較 （±s）

表3 2組中醫(yī)證候積分值比較 （±s）

注：2組治療前后相比較，＊P＜0.05

證候 治療組 對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后健忘 1.81±1.22 1.16±1.05＊1.93±1.31 1.74±1.21反應(yīng)遲鈍 1.56±0.89 1.05±0.50＊ 1.60±0.71 1.51±0.70頭痛 1.58±0.59 0.70±0.72＊＊ 1.72±0.74 1.18±0.55＊失眠多夢 2.26±0.83 1.33±0.95＊ 2.22±0.80 2.05±0.91煩躁易怒 2.75±0.90 1.24±1.13＊＊ 2.72±0.95 1.50±1.23＊腰膝酸軟 1.90±1.17 0.93±0.83＊＊ 1.82±0.89 1.51±0.97耳鳴 1.40±0.99 0.86±0.84＊＊ 1.52±0.57 1.44±0.67頭暈 1.92±0.86 0.60±0.57＊＊ 1.53±0.66 1.32±0.60便秘 1.03±0.79 0.91±0.66＊＊0.91±0.79 0.63±0.68

由表3可看出治療組中醫(yī)證候積分值在治療后大部分顯著降低（t檢驗(yàn)，P＜0.05），對(duì)照組除頭痛和煩躁易怒外，余均無明顯降低，說明天智顆粒改善中醫(yī)證候的療效顯著。

2.4 天智顆粒對(duì)VD患者血液流變學(xué)的影響 見表4。由表4可看出治療組全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞比積、全血還原黏度、紅細(xì)胞聚積指數(shù)均有明顯降低（t檢驗(yàn)，P＜0.05）；對(duì)照組除全血黏度低切外，余指標(biāo)均無明顯變化，說明天智顆粒對(duì)于降低患者血黏度的作用明顯優(yōu)于腦復(fù)康組。

2.5 天智顆粒對(duì)VD患者血脂的影響 見表5。由表5可以看出，治療組用藥后 TG、LDL－C明顯降低（t檢驗(yàn)，P＜0.05），而對(duì)照組無此作用，說明天智顆粒對(duì)VD患者具有一定的降血脂作用。

2.6 不良反應(yīng) 對(duì)照組2例服藥后出現(xiàn)大便溏薄，余未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

表4 2組治療前后血液流變學(xué)比較 （±s）

表4 2組治療前后血液流變學(xué)比較 （±s）

注：2組治療前后相比較，＊P＜0.05

治療組 對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后全血黏度高切（200／s）指標(biāo)1.82±1.36 1.12±1.12 1.89±129 1.74±1.19中切（30／s） 1.51±0.90 1.07±0.55＊ 1.62±0.78 1.55±0.70低切（3／s） 1.52±0.69 0.71±0.70＊＊ 1.71±0.77 1.16±0.53＊血漿黏度 2.23±0.86 1.35±0.98＊ 2.23±0.79 2.07±0.96紅細(xì)胞比積 2.72±0.95 1.25±1.12＊＊ 2.70±0.92 1.54±1.22＊全血還原黏度 1.91±1.19 0.92±0.87＊＊ 1.79±0.93 1.54±0.90紅細(xì)胞聚集指數(shù) 1.39±0.95 0.83±0.87＊＊ 1.50±0.51 1.47±0.60血沉方程K值 1.92±0.87 0.62±0.58＊＊1.52±0.65 1.33±0.69

表5 2組治療前后血脂的變化 （±s）

表5 2組治療前后血脂的變化 （±s）

注：2組治療前后相比較，＊P＜0.05

治療前 治療后 治療前 治療后CHO 1.81±1.30 1.12±1.06＊指標(biāo) 治療組 對(duì)照組2.19±0.83 2.01±0.90 1.89±1.35 1.70±1.21 TG 1.49±0.88 1.01±0.53＊ 1.64±0.75 1.54±0.77 HDL 1.54±0.62 0.77±0.72＊＊ 1.77±0.76 1.13±0.57 LDL－C 2.21±0.87 1.30±0.92＊

3 討論

血管性癡呆好發(fā)于老年人中風(fēng)之后，病程較長。隨著年齡的增長，臟腑功能開始衰退，加之飲食勞倦，情志失調(diào)，耗傷正氣，氣血虛衰，導(dǎo)致五臟漸衰，肝腎陰虛，水不涵木，肝陽漸亢，疏泄失常。一方面氣機(jī)郁滯，氣滯則血瘀，瘀血阻于清竅，神明失聰，發(fā)為癡呆；另一方面，肝氣橫逆克于脾土，則脾失健運(yùn)，水土不化轉(zhuǎn)生痰濁。正如李時(shí)珍所言：“風(fēng)木太過，來制腫土，氣不運(yùn)化，積滯生痰”。張景岳稱之為“肝生痰”，指出“木郁生風(fēng)，本肝家之痰”。氣有余便是火，肝火煉津生痰，痰隨氣升，氣因痰阻，經(jīng)脈不通，清竅失養(yǎng)，則健忘癡呆。由此可見，痰瘀是VD的主因，而痰瘀之生則源自肝失疏泄產(chǎn)生的一系列病理變化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管病主要病理基礎(chǔ)，而肝參與脂代謝，平時(shí)性情抑郁，肝膽功能不良者，易患高脂血癥、動(dòng)脈硬化，進(jìn)而發(fā)生腦血管疾病。臨床研究顯示，VD患者常有不同程度的血黏度增高、紅細(xì)胞聚集、紅細(xì)胞沉降率加快和血脂增高。

天智顆粒是根據(jù)經(jīng)典名方天麻鉤藤飲所制，該方出自近代醫(yī)家胡光慈的《雜病證治新義》，具有補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽以及清熱活血的功效，用于肝腎不足、肝陽上亢引起的眩暈、頭痛、失眠、耳鳴等。方中天麻、鉤藤平肝潛陽、熄風(fēng)止痙；石決明平肝潛陽；牛膝、杜仲、桑寄生及夜交藤具有滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)健筋骨、補(bǔ)益精血之效，并且牛膝能夠引火（血）下行，《本草綱目》稱首烏藤：“此物能養(yǎng)血益肝，固精益腎”；茯神善于安神定志；梔子長于瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒；黃芩則能涼血、除熱，所以二者使肝經(jīng)之熱不致上擾；槐花具有涼血、清肝火之功；益母草善于活血祛瘀、利水消腫，故諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎之陰、平熄肝陽之風(fēng)之效。

本研究結(jié)果顯示，天智顆粒治療癡呆的總有效率88.6%；治療組與對(duì)照組治療后的量表中簡易智力檢查、符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換、詞語即刻回憶、詞語延遲回憶、詞語流暢性回憶等積分均較治療前顯著提高（P＜0.05）；治療組簡易智力檢查、符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換、詞語即刻回憶較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05），說明天智顆粒能改善VD患者的認(rèn)知功能障礙，提高其社會(huì)功能、活動(dòng)能力。更為可貴的是，天智顆粒對(duì)健忘、反應(yīng)遲鈍、頭暈頭痛、失眠多夢、煩躁易怒等中醫(yī)證候較對(duì)照組療效明顯，說明天智顆粒有明顯的改善臨床癥狀的作用。而臨床癥狀的改善，對(duì)于提高患者的社會(huì)功能活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，安度晚年具有特別重要的意義，這也是中醫(yī)藥治療VD的優(yōu)勢。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部 .中藥新藥治療老年病臨床研究指導(dǎo)原則［S］.1988：347.

［2］American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders［M］.4th ed.Washington DC：American Psychiatric Association，1994：143.