陳國(guó)軍 張燕柳（通訊作者） 于永娜 許東梅

1）河南平頂山市中平能化總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 平頂山 467000 2）河南平頂山市一處醫(yī)院 467000

卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，以情緒低落、興趣減退為主要表現(xiàn)，患病率20%～60%［1］。我科于2009－01～2010－06對(duì)86例 PSD患者應(yīng)用小劑量米氮平聯(lián)合帕羅西汀治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選取2009－01～2010－06我院神經(jīng)內(nèi)科住院的86例PSD患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)為大腦半球病變（梗死或出血），無(wú)意識(shí)障礙、失語(yǔ)及嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；（2）符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD－3）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（3）意識(shí)清楚，無(wú)失語(yǔ)及理解、表達(dá)障礙和嚴(yán)重智能損害；（4）無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎病史及癲、青光眼和陽(yáng)性精神病史；（5）漢密頓抑郁量表（HAMD）［3］17項(xiàng)總分≥18分；（6）臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分（CSS）＞8分；（7）能定期來(lái)院隨訪；（8）所有患者未進(jìn)行抗焦慮或抗抑郁治療。

1.2 一般資料 將入組86例患者隨機(jī)分為治療組46例，男26例，女20例，年齡44～77歲，平均（63.3±6.78）歲；腦梗死37例，腦出血9例；從卒中到入組平均病程（6.6±2.5）d，HAMD評(píng)分（25.69±6.62）分，神經(jīng)功能缺損評(píng)分（22.14±6.3）分。對(duì)照組40例，男23例，女17例；年齡43～78歲，平均（62.23±7.12）歲；腦梗死29例，腦出血11例；從卒中到入組平均病程（7.1±2.7）d，HA MD評(píng)分（26.23±5.98）分，神經(jīng)功能缺損評(píng)分（22.88±6.7）分。2組性別、年齡、病程、HA MD評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.3 治療方法 2組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括降低顱內(nèi)壓、控制血壓、腦血管及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、心理、理療和康復(fù)治療。治療期間不再合用其他精神藥物。對(duì)照組給予帕羅西汀（由葛蘭素史克股份有限公司生產(chǎn)，商品名賽樂(lè)特）20 mg，每日早飯后服用。治療組在給予同等劑量帕羅西汀的同時(shí)給予米氮平 （由南京歐加農(nóng)制藥有限公司生產(chǎn)，商品名瑞美隆）15 mg，每日睡前服用，連續(xù)服藥2周后停服米氮平，療程為4周。2組在入組前和入組后2、4周分別用HAMD評(píng)定抑郁程度，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)定認(rèn)知功能，臨床神經(jīng)功能缺損量表（CSS）評(píng)定神經(jīng)功能缺損，治療前后進(jìn)行血尿常規(guī)、血生化和心電圖檢查。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) HA MD減分率＞75%為痊愈，＞50%～75%為顯著進(jìn)步，＞25%～50%為進(jìn)步，≤25%為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 2組患4周末療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 HA MD評(píng)定結(jié)果 2組HA MD評(píng)分比較，治療第2、4周末，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），詳見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后HAMD評(píng)分變化 （±s）

表2 2組治療前后HAMD評(píng)分變化 （±s）

注：與本組治療前比較，＊P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 46 25.69±6.62 11.8±5.3﹡#對(duì)照組 40 26.23±5.98 17.9±5.8﹡#

2.3 MMSE、CCS評(píng)定結(jié)果 治療組患者治療前后及2組患者治療后MMSE、CCS評(píng)分比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組患者治療前后MMSE評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后MMSE、CCS評(píng)分變化 （±s）

表3 2組治療前后MMSE、CCS評(píng)分變化 （±s）

注：與本組治療前比較，＊P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

評(píng)分治療組 46 治療前組別 n 治療時(shí)間 MMSE評(píng)分 CCS 17.12±5.3 22.14±6.3治療后 23.87±5.1﹡# 11.8±7.1﹡#對(duì)照組 40 治療前 16.23±5.8 22.88±6.7治療后 19.23±5.2﹡# 18.9±5.8﹡#

2.4 不良反應(yīng) 本研究中治療組出現(xiàn)頭暈3例，嗜睡2例，視物模糊1例，排尿困難3例，偶發(fā)房性早搏1例，心動(dòng)過(guò)速1例，不良反應(yīng)發(fā)生率23.91%；對(duì)照組出現(xiàn)頭暈4例，嗜睡3例，視物模糊2例，排尿困難2例，心動(dòng)過(guò)速2例，不良反應(yīng)發(fā)生率32.50%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不良反應(yīng)癥狀經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，未見(jiàn)明顯肝腎功能損害。

3 討論

卒中后抑郁發(fā)生率較高，發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前有兩種學(xué)說(shuō)：（1）原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說(shuō)，認(rèn)為腦卒中后破壞了去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5－羥色胺能神經(jīng)元及其通路，引起去甲腎上腺素和5－羥色胺之間的平衡失調(diào)；（2）反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)，即卒中后肢體功能的喪失、社會(huì)功能減退、角色轉(zhuǎn)變、家庭關(guān)系等急性轉(zhuǎn)變超出患者所能應(yīng)對(duì)的范圍，患者卒中后對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足及對(duì)偏癱后果恐懼導(dǎo)致精神壓力過(guò)大，怕拖累家人、經(jīng)濟(jì)承受力的擔(dān)憂等多種家庭、社會(huì)、生理因素共同導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)，產(chǎn)生悲觀孤獨(dú)情緒，不愿意與人交流導(dǎo)致抑郁。目前臨床常用的抗抑郁藥的機(jī)制主要是阻斷5－羥色胺和去甲腎上腺素的重吸收或激活它們的受體，從而達(dá)到抗抑郁的效果［4］。帕羅西汀為5－HT再攝取抑制劑，通過(guò)阻滯5－HT再攝入和釋放，增強(qiáng)其傳遞而發(fā)揮抗抑郁作用，同時(shí)刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，促進(jìn)腦組織康復(fù)。此外5－HT還能誘導(dǎo)突觸聯(lián)系，促進(jìn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)突觸生長(zhǎng)，增強(qiáng)脊髓運(yùn)動(dòng)的興奮性，調(diào)節(jié)和改善有目的性運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，有利于癱瘓肢體的功能恢復(fù)。

米氮平（瑞美?。┦且环N去甲腎上腺素能和特異性5－羥色胺能雙重作用的抗抑郁劑，主要作用于突觸前膜的NE和5－HT神經(jīng)元以及突觸后膜的5－HT受體亞型，具有抗抑郁和抗焦慮的雙重作用［1］。由于其分子結(jié)構(gòu)中沒(méi)有與三環(huán)抗抑郁藥抗膽堿能不良反應(yīng)有關(guān)的基本側(cè)鏈，因而不具有抗膽堿能、抗腎上腺素能及典型的5－羥色胺再攝取抑制劑的不良反應(yīng)，安全性較高。米氮平通過(guò)阻斷α2受體，促進(jìn)NE的釋放，增強(qiáng)NE能神經(jīng)傳導(dǎo)，引起5－HT釋放增加，阻斷5－HT2和5－HT3受體的作用可促進(jìn)5－HT1A受體介導(dǎo)的5－HT傳遞，同時(shí)阻斷5－HT能神經(jīng)元末稍的受觸后抑制性α2受體也可促進(jìn)5－HT的釋放，最終通過(guò)促進(jìn)NE和5－HT神經(jīng)傳遞而發(fā)揮抗抑郁作用，雙重作用機(jī)制可能是其起效迅速的原因［2］。

米氮平的清除半衰期長(zhǎng)達(dá)20～40 h，在3～5 d可達(dá)穩(wěn)態(tài)［5］。利用小劑量米氮平具有快速控制抑郁、焦慮的特點(diǎn)，在抗抑郁治療的起始階段，配合帕羅西汀短期使用，不但克服了帕羅西汀抗抑郁起效慢的缺點(diǎn)，同時(shí)對(duì)迅速改善睡眠障礙，消除一過(guò)性焦慮反應(yīng)，減少消化道癥狀有良好效果，大大提高了醫(yī)患關(guān)系的順應(yīng)性，可以減少帕羅西汀治療中的脫落現(xiàn)象，同時(shí)顯著提高抗抑郁、抗焦慮療效。本研究顯示，2組治療第4周末HA MD評(píng)分及有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

通過(guò)治療前后的觀察未發(fā)現(xiàn)短程米氮平聯(lián)合帕羅西汀治療過(guò)程中有肝、腎功能損害和心臟的不良反應(yīng)，也未發(fā)現(xiàn)明顯食欲亢進(jìn)和錐體外系癥狀出現(xiàn)。

本研究結(jié)果表明，小劑量米氮平聯(lián)合帕羅西汀治療抑郁癥，可加快起效的時(shí)間，尤其對(duì)伴有明顯焦慮癥的患者，能產(chǎn)生較好的治療效果，且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。小劑量米氮平聯(lián)合帕羅西汀是治療腦卒中后抑郁癥的理想方法之一。

［1］Johnson JL，Minarik PA，Nystr m KV，et al.Poststroke depression incidence and risk factors：an integrative literat ure review［J］.J Neur osci Nurs，2006，38（4 Suppl）：316－327.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì) .中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.第3版 .濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：87.

［3］Ha milt on M.A rating scale for depression［J］.J Neurol Neurosur g Psychiatr y，1960，23：56－62.

［4］李玉煥，高安民，孟祥軍.西酞普蘭合并奧氮平治療伴軀體障礙抑郁癥的對(duì)照研究［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2007，20（2）：91－92.

［5］Fawcettt J，Barkin RL.A meta analysis of eight randomized，controlled clinic trials of mirtazapine for the treatment of patients with major depression and sy mptoms of anxiety［J］.J Clin Psychiatry，1998，59（3）：123.