賈潤(rùn)萍 呂蔚萍

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院營養(yǎng)科 鄭州 450014

重癥肌無力（MG）是由于自體免疫紊亂而引起的抗體攻擊骨骼肌乙酰膽堿受體，進(jìn)而引起的臨床表現(xiàn)［1］。重癥肌無力危象被定義為呼吸衰竭而必須機(jī)械輔助呼吸，是嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥，5%～20%的MG病人發(fā)生危象［2］。本文回顧分析了我院2004－10～2010－10收治的16例MG危象患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療經(jīng)過，旨在探討重癥肌無力危象患者的營養(yǎng)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院2004－10～2010－10收治的16例重癥肌無力危象患者，男10例，女6例，發(fā)病年齡12～60歲；發(fā)生危象時(shí)年齡18～62歲。16例中5例伴胸腺瘤（21%），其中3例行胸腺瘤切除術(shù)。3例合并心臟病，3例合并甲狀腺功能亢進(jìn)，2例合并糖尿病，1例合并高血壓，1例合并單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，1例合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。16例病人發(fā)生17次危象，其中15例病人發(fā)生1次危象，1例病人發(fā)生2次危象，均為肌無力危象，未發(fā)現(xiàn)膽堿能危象和反拗危象。

1.2 重癥肌無力診斷標(biāo)準(zhǔn) 病變主要侵犯骨骼肌、肌無力癥狀的波動(dòng)性及晨輕暮重的特點(diǎn)、服用抗膽堿酯酶有效等，可疑病例通過新斯的明試驗(yàn)陽性等進(jìn)一步確診。重癥肌無力危象診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭而需呼吸機(jī)輔助呼吸，病人感覺極度呼吸困難、口唇及指甲發(fā)紺、呼吸三凹征、動(dòng)脈血氧分壓（PO2）＜50 mm Hg；PCO2＞60 mm Hg。

1.3 治療方法 一旦出現(xiàn)危象，應(yīng)立即保持呼吸道通暢，面罩加壓吸純氧，同時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。插管超過3 d者改行氣管切開。給予溴吡啶斯的明維持劑量，根據(jù)病情逐漸增加用量（不超過最大耐量），直至癥狀控制。溴吡啶斯的明效果不明顯者，用中劑量糖皮質(zhì)激素沖擊后改小劑量維持，同時(shí)輔以大劑量丙種球蛋白靜滴。

1.4 營養(yǎng)治療方法 行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸同時(shí)，插入鼻胃管，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.4.1 每日供給量：每日供給總熱量參考廣州呼吸病人研究所對(duì)呼吸衰竭、機(jī)械通氣病人的計(jì)算方法［3］。以 Harris Benedict公式計(jì)算患者的靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）：男性REE（kcal／d）＝66＋13.7×W＋5×H－6.8×A。女性 REE（kcal／d）＝65.5＋9.6×W＋1.7×H－4.7×A。公式中 W 代表體質(zhì)量（kg），H 為身高（cm），A為年齡。每日所需熱量 AEE（kcal／d）＝BEE＋0.12×（T－37）＋0.65×BEE＋575；BEE：靜息能量消耗；T：體溫（℃）。

根據(jù)病人營養(yǎng)狀況、消化道反應(yīng)及其他全身情況，對(duì)熱量供給進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。每日總熱量1 500～2 500 kcal，蛋白質(zhì)1.0～2.0 g·kg－1·d－1，熱氮比150～180∶1，脂肪總熱量25%～35%，碳水化合物總熱量50%～55%，維生素B120 mg／2000 kcal，Ca 1000 mg／d。

1.4.2 營養(yǎng)治療過程：先從胃管內(nèi)輸注低脂低滲型配方營養(yǎng)液，輸注速度控制在10 mL／h，輸注量從300～400 mL／d開始，逐漸增加輸注速度和供給量，過渡到整蛋白型全營養(yǎng)配方全量供給。病人吞咽功能逐漸恢復(fù)后，給予少量糊狀飲食訓(xùn)練吞咽能力（因濃度稀容易引起嗆咳），待吞咽功能恢復(fù)，即可拔出胃管，改為經(jīng)口進(jìn)食。嚴(yán)密觀察消化道反應(yīng)，有無腹脹、腹瀉、胃潴留、消化道出血等，及時(shí)調(diào)整配方。

1.5 觀察指標(biāo) 血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、拔管時(shí)間、危象持續(xù)時(shí)間。并記錄有無腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血等消化道癥狀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ALB、PA較營養(yǎng)治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Hb、TSF較營養(yǎng)治療前無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 營養(yǎng)治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化 （±s）

表1 營養(yǎng)治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化 （±s）

注：★P＜0.05

時(shí) 間 ALB（g／L） PA（mg／L） Hb（g／L） TSF（mm）30.4±5.3 231.7±12.3 118±15 11.8±1.2營養(yǎng)治療后 40.2±3.8★ 262.9±15.4★營養(yǎng)治療前119±17 12.1±0.9

16例病例中2例死亡，其中1例死于肺部感染，1例死于心臟病發(fā)作。氣管插管時(shí)間最短3 d，最長(zhǎng)52 d，平均（17±10）d；危象持續(xù)時(shí)間最短2 d，最長(zhǎng)50 d，平均（15±8）d。

治療過程中3例發(fā)生消化道出血，4例發(fā)生腹脹、腹瀉，經(jīng)營養(yǎng)治療和藥物治療后控制。

3 討論

MG危象是MG最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，病死率高，國內(nèi)報(bào)道在14%以內(nèi)［4］。由于病人常伴有發(fā)熱、感染等多因素，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)。常因營養(yǎng)攝入不足及凈蛋白分解丟失增加，而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良使機(jī)體抵抗力下降，免疫功能受損，呼吸肌強(qiáng)度下降。呼吸肌強(qiáng)度和動(dòng)力的減弱會(huì)令脫離呼吸機(jī)時(shí)間推遲［5］。Bassil等［6］（1981）觀察到在膳食中蛋白質(zhì)及熱量供應(yīng)不足者，只有55%可以順利脫機(jī)，而有足夠營養(yǎng)支持者，可順利脫機(jī)者占93%（P＜0.05）。因此，只有保證足夠的能量供應(yīng)才能滿足MG危象患者的能量消耗，建立適當(dāng)?shù)哪芰績(jī)?chǔ)備，保障患者順利脫機(jī)，降低病死率。

MG危象患者由于腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素等分泌增加，機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí)糖皮質(zhì)激素沖擊進(jìn)一步加重了應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝發(fā)生了較大變化。糖代謝方面，由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，造成血糖升高。但過分限制碳水化合物可能引起酮癥，導(dǎo)致組織蛋白的過度分解以及體液和電解質(zhì)的丟失。而過量的碳水化合物攝入通過增加代謝率或脂肪合成，產(chǎn)生過多的二氧化碳，增加體內(nèi)耗氧量（碳水化合物呼吸商為1.0，脂肪呼吸商為0.7），從而增加呼吸肌疲勞，使呼吸功能惡化，延遲機(jī)械通氣病人的撤機(jī)。

蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)。糖原異生增加，體內(nèi)的肌肉組織分解，尿氮排泄增加，造成負(fù)氮平衡。充分的蛋白質(zhì)供給可促進(jìn)呼吸肌的修復(fù)，增加抗體和免疫球蛋白的產(chǎn)生，增加機(jī)體免疫力。但過量的蛋白質(zhì)攝入可能加重肝功能損傷，特別是對(duì)于急性呼吸衰竭病人可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌群進(jìn)一步衰竭，并增加每分通氣量、氧耗量，加劇通氣時(shí)低氧血癥和高碳酸血癥的反應(yīng)。

脂肪可提供高熱量的能量和防止必需脂肪酸缺乏，同時(shí)也是高血糖病人最佳的營養(yǎng)治療能源，并能降低肺功能低下病人的二氧化碳的產(chǎn)生量。中鏈脂肪酸可降低蛋白質(zhì)氧化率和更新率，增加蛋白質(zhì)合成，出現(xiàn)節(jié)氮效應(yīng)。但過高的脂肪可造成肺通氣／血流比失調(diào)，導(dǎo)致血氧飽和度和二氧化碳彌散能力下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致肝功能損傷和脂肪肝。

關(guān)于重癥肌無力危象的營養(yǎng)治療報(bào)道較少，我們綜合上述因素，參照呼吸衰竭病人的營養(yǎng)素供給量，結(jié)合臨床具體情況，制定不同病人個(gè)性化的治療方案，效果較好，病人的負(fù)氮平衡狀態(tài)得到了有效控制，營養(yǎng)狀況得到了改善，ALB、PA較營養(yǎng)治療前明顯升高，除2例死亡外，其余病人均能順利脫機(jī)。

維生素B1是具有酶活性的物質(zhì)，參與碳水化合物代謝。當(dāng)B1缺乏時(shí)，會(huì)引起丙酮酸和乳酸在肌肉內(nèi)堆積，使肌肉纖維化，肌肉出現(xiàn)無力，全身倦怠。我們給予維生素B120 mg／2000 kcal。

消化道出血是GM危象常見的并發(fā)癥，也是引起死亡的常見原因之一。要嚴(yán)密觀察病情變化，一旦出現(xiàn)消化道出血，立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，給予腸外補(bǔ)充，臨床給予止血?jiǎng)⒁炙釀?。出血停止后，先給予低脂低滲配方，再逐漸過渡到常規(guī)配方。腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)更快地合成內(nèi)臟蛋白，以及減少應(yīng)激性胃腸道出血的發(fā)生率［7］。

腹瀉是延長(zhǎng)氣管插管的因素之一。4例腹瀉病人中2例霉菌感染，是由于抗生素及激素的應(yīng)用而引起菌群失調(diào)和免疫力低下引起，腹瀉引起營養(yǎng)不良，影響呼吸肌的恢復(fù)。我們通過調(diào)整營養(yǎng)配方，給予炒煳的面粉（碳化）40～60 g／d，加用酸牛奶250 mL／d等，臨床調(diào)整抗生索及應(yīng)用抗霉菌藥物，經(jīng)治療后效果明顯。面粉炒黑后具有良好的收斂作用，酸牛奶具有調(diào)節(jié)腸道菌群作用，經(jīng)我們臨床使用，治療腹瀉效果良好。

本研究中，病人的血清白蛋白、前白蛋白較營養(yǎng)治療前明顯改善，本研究病死率12.5%，較報(bào)道［4］的14%有所下降。脫機(jī)時(shí)間最短3 d，最長(zhǎng)52 d，平均（17±10）d，危象持續(xù)時(shí)間最短2 d，最長(zhǎng)50 d，平均（15±8）d，與報(bào)道［4］相比縮短，說明合理的營養(yǎng)支持可減少并發(fā)癥、縮短氣管插管時(shí)間，縮短病程，加速病人康復(fù)，但因病例數(shù)量少，有待進(jìn)一步觀察。

總之，GM危象是GM兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，由于病程進(jìn)展快，病死率高，被臨床醫(yī)生高度重視，規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)治療可加速GM危象患者轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)疾病康復(fù)，是臨床治療不可或缺的一種治療手段。

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