李建軍 宋德勛 劉豐楠

河南民權(quán)縣中醫(yī)院神經(jīng)外科 民權(quán) 476800

我院2005－06開始應(yīng)用CT引導(dǎo)下立體定向微創(chuàng)鉆孔顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)超早期（發(fā)病6 h內(nèi)）治療高血壓腦出血，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鉆孔組60例中男38例，女22例；年齡45～79歲，平均56.6歲。全部有高血壓史，出血位于基底節(jié)區(qū)51例，皮質(zhì)下9例，均經(jīng)顱腦CT掃描確診。入院時(shí)發(fā)?。? h。開顱組53例中男39例，女14例；年齡38～76歲，平均（50.3±3.3）歲。全部有高血壓史，出血位于基底節(jié)區(qū)48例，皮質(zhì)下5例，亦全部經(jīng)顱腦CT掃描確診。2組血腫均＞40 mL，符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn) 鉆孔組中頭痛39例，嘔吐52例，不同程度偏癱52例，不同程度失語25例，意識(shí)清楚8例，嗜睡13例，淺昏迷13例，中度昏迷21，深昏迷5例，頸強(qiáng)直26例，消化道出血31例。開顱組中頭痛30例，嘔吐44例，不同程度偏癱38例，不同程度失語19例，意識(shí)清楚4例，嗜睡10例，淺昏迷16例，中度昏迷20例，深昏迷3例，頸強(qiáng)直22例，消化道出血33例，心律不齊4例。

1.3 手術(shù)方法 嚴(yán)格按照顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)操作。術(shù)前將血壓控制在160／100 mm Hg以下。采用軟通道顱內(nèi)血腫微創(chuàng)技術(shù)即依據(jù)CT定位片，避開大血管走行部位，選擇出血量多及接近顱骨最短距離的CT層面，標(biāo)記頭皮穿刺點(diǎn)，測(cè)出血腫中心至頭皮穿刺點(diǎn)的距離，取骨錐自穿刺點(diǎn)分別錐透頭皮及顱骨、硬膜后，采用12號(hào)帶針芯腦室外引流管，將引流管盡量置入血腫腔中心偏后，吸除大部血腫后留置引流，術(shù)后根據(jù)病情，6～10 h復(fù)查CT，如殘余血量＞25 mL，用尿激酶2萬～5萬U加入2 mL 0.9%氯化鈉溶液注入血腫腔，夾閉引流管，2 h后開放管腔引流，12～24 h再用同劑量的尿激酶注入，反復(fù)進(jìn)行直到CT復(fù)查血腫＜10 mL拔管。鉆孔組未輸血。術(shù)后患者均經(jīng)降血壓、降顱壓、支持和對(duì)癥等治療。開顱組采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)［1］，即頭皮切口開始于耳屏前約1 cm的顴弓上緣，向上向后彎向耳輪上方，繼續(xù)向后4～6 cm至頂后，在距同側(cè)中線1～2 cm處轉(zhuǎn)向前方至額部發(fā)際內(nèi)。游離骨瓣，骨窗大小12～14 cm，切開硬腦膜，選非重要功能區(qū)皮質(zhì)處穿刺血腫，繼之沿穿刺道切開皮質(zhì)至血腫腔，清除血腫后敞開硬腦膜，去除骨瓣。開顱組輸血400～600 mL，平均（500±60）mL。術(shù)后治療同鉆孔組。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1個(gè)月根據(jù)Glasgow預(yù)后評(píng)分（GOS）量表評(píng)定療效。優(yōu)：病人恢復(fù)工作，無神經(jīng)功能障礙；良：病人生活自理，有輕度神經(jīng)功能障礙；中：病人生活不能自理，不能自行走動(dòng)；差：植物生存狀態(tài)；死亡。

2 結(jié)果

鉆孔組優(yōu)9例，良15例，中13例，差16例，死亡7例。開顱組優(yōu)5例，良9例，中10例，差20例，死亡9例。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病突然，短時(shí)間內(nèi)迅速惡化。由于血腫本身的占位效應(yīng)及對(duì)腦組織的破壞作用，紅細(xì)胞崩解釋放的毒性物質(zhì)可使周圍腦組織發(fā)生水腫、壞死等一系列病理生理變化，引起顱內(nèi)壓急劇增高，進(jìn)而導(dǎo)致腦疝危及生命。外科治療目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化［2］。同時(shí)排空血腫，也有助于降低血腫成分（血紅蛋白、血漿）崩解產(chǎn)物以及其他炎性遞質(zhì)對(duì)周邊半暗區(qū)腦組織的繼發(fā)性細(xì)胞毒性損傷。外科治療方法包括骨瓣開顱、小骨窗開顱和立體定向血腫抽吸等。骨瓣開顱手術(shù)雖然減壓較徹底，但創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，腦組織暴露多，牽拉重，手術(shù)引起的腦損傷和水腫反應(yīng)較重。由于高血壓腦出血多發(fā)生于中老年人，常并發(fā)心、腎等重要臟器的高血壓性損害，對(duì)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的骨瓣開顱術(shù)耐受能力差。小骨窗開顱創(chuàng)傷較小，但難以控制深部血腫吸出的量，血腫腔側(cè)壁和深部的出血點(diǎn)難以窺視，對(duì)于呈窄長(zhǎng)形的血腫，大部分遠(yuǎn)端或深部的血腫難以清除。CT引導(dǎo)下微創(chuàng)鉆孔顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)具有創(chuàng)傷小，不需要特殊設(shè)備，不受場(chǎng)所限制，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，是治療高血壓性腦出血較理想的治療方法［3］，適宜在基層醫(yī)院開展。

［1］吳海權(quán)，王建軍 .急性顱腦損傷的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2002，1：54.

［2］曉玲，賀淑靜 .微創(chuàng)清除術(shù)救治急性重型腦出血的臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（3）：160－161.

［3］張洪清，馬元富，楊永飛 .微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（9）：55－56.