來秋山 陳清漢 朱 宇 馬希峰 張明生 張仲寧 邵 佳

鄭州大學(xué)二附院骨科 鄭州 450014

胸腰段脊柱骨折多伴脊髓損傷，這是因為暴力作用于椎體造成骨折后，脊柱大多向后成角從而導(dǎo)致脊髓受壓和（或）骨折塊移位向后突入椎管內(nèi)壓迫脊髓，引起神經(jīng)功能受損，出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。我院自2004－11～2010－09采取后入路應(yīng)用椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰段骨折伴脊髓損傷52例，總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組52例胸腰段脊柱脊髓損傷患者，男35例，女17例，年齡11～82歲，平均56歲。其中T10骨折2例，T11骨折4例，T12骨折12例，L1骨折19例，L2骨折5例，T11～T12骨折4例，T12～L1骨折6例；爆裂骨折32例，碎骨塊明顯突入椎管內(nèi)19例。按Frankel分級：A級3例，受傷面以下肢體無運動知覺；B級15例，受傷面以下喪失了全部運動功能，只保留部分感覺功能；C級24例，運動功能喪失，不能行走；D級7例，運動功能喪失，仍然可以行走；E級3例，神經(jīng)功能正常。

1.2 癥狀與體征 所有病例可見不同程度的后凸畸形，壓痛明顯，其中18例完全癱瘓，雙下肢肌力0級，12例雙下肢肌力1級，10例雙下肢肌力2級，5例雙下肢肌力3級，7例雙下肢肌力4級，合并大小便障礙35例。

1.3 影像學(xué)資料 術(shù)前均拍攝胸腰段正側(cè)位X線片，以便了解椎體骨折及后凸情況，CT、MRI檢查以便了解椎管內(nèi)骨塊移位情況及脊髓受壓情況。發(fā)現(xiàn)脊髓受壓超過一半以上27例，脊髓橫斷3例。

1.4 手術(shù)方法與步驟 （1）體位：俯臥位。（2）麻醉：全部采用氣管插管全麻。（3）步驟：以傷椎為中心后正中入路切口，切開皮膚、皮下組織，電凝分離椎旁肌，顯露傷椎椎板及上下相鄰椎板，C型臂透視定位后，在傷椎上下相鄰1～2個椎體準確打入椎弓根釘，全椎板切除減壓，對椎管內(nèi)骨塊明顯突入者采用切除一側(cè)椎弓根側(cè)方減壓，去除致壓骨塊，徹底解除脊髓壓迫；用骨刀剝離兩側(cè)橫突骨床，自體骨和（或）人工骨豐富植骨融合，安裝符合生理曲度的預(yù)彎鈦棒，并適度撐開，矯正后凸畸形并恢復(fù)椎體高度，加壓固定，安裝連接橫聯(lián)，C型臂透視證實釘棒位置準確無誤，放置負壓引流管，關(guān)閉切口。24～72 h根據(jù)引流量多少適時拔除引流管，早期床上鍛煉腰背肌，2周拆線，4～6周在支具保護下適當(dāng)下床活動，3個月后去除支具鍛煉。

2 結(jié)果

全部病例隨訪0.5～4 a，平均2 a。術(shù)中發(fā)生2例硬脊膜破裂，均成功修補，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無感染、腦脊液漏、釘棒松動等并發(fā)癥，療效滿意。療效標準按Frankel評分：優(yōu)30例，良19例，差3例，優(yōu)良率94.22%。

3 討論

胸腰段脊柱骨折多伴脊髓損傷，多因巨大暴力作用于椎體造成骨折后，脊柱多數(shù)向后成角畸形從而壓迫脊髓和（或）骨折碎塊后移進入椎管內(nèi)壓迫脊髓，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。目前臨床上治療胸腰段椎體骨折伴脊髓損傷的方法眾多，有人主張前路手術(shù)，有人主張后路手術(shù)，也有人主張前后聯(lián)合入路，隨著全國學(xué)術(shù)活動的廣泛交流，手術(shù)技術(shù)不斷提高，內(nèi)固定材料的不斷改進，豐富植骨融合進一步加強了椎體的穩(wěn)定性［1］，采用后路手術(shù)治療胸腰段骨折伴脊髓損傷，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床；對于椎管前方的壓迫可采用切除一側(cè)椎弓根側(cè)方減壓，這種手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、出血少、早活動、恢復(fù)快的優(yōu)點；同時也可以很好地矯正成角畸形，去除致壓物，充分解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊髓的血供，最大限度地促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，最終達到改善癥狀和體征的治療目的。就后路手術(shù)來說，應(yīng)著重做好以下四個方面：（1）椎弓根釘固定；（2）全椎板減壓；（3）椎弓根側(cè)方減壓；（4）豐富植骨融合。

3.1 椎弓根釘內(nèi)固定 椎弓根釘內(nèi)固定是治療胸腰段骨折伴脊髓損傷比較理想的內(nèi)固定方法。堅強的內(nèi)固定有利于椎體穩(wěn)定性的進一步加強［2］，而具有撐開作用的椎弓根釘系統(tǒng)，無疑對骨折椎體高度的恢復(fù)，維持脊柱結(jié)構(gòu)的完整性，保持脊柱的平衡［3］，恢復(fù)脊髓的血供，植骨融合的成功與否都起到至關(guān)重要的作用。對于本組年齡偏大、重度骨質(zhì)疏松患者，一定要固定傷椎上下各兩個椎體，以防止內(nèi)固定失敗，給患者造成不必要的傷害。

3.2 全椎板切減壓 可以解除椎管后方對硬脊膜的壓迫，對恢復(fù)脊髓的血供非常重要，同時也可以減少撐開時對神經(jīng)根的牽拉損傷［4］，更有利于切除一側(cè)椎弓根時擴大術(shù)野，盡量減少損傷脊髓及神經(jīng)根的可能性，為順利完成手術(shù)，避免損傷神經(jīng)，創(chuàng)造了良好的操作條件。本組3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)脊髓完全損傷，術(shù)后隨訪運動和感覺功能均無恢復(fù)。

3.3 椎弓根側(cè)方減壓 對于椎管內(nèi)后移骨塊明顯壓迫脊髓的患者，在充分顯露的前提下，小心切除一側(cè)椎弓根，側(cè)方進入椎管前方潛行減壓［5］，去除致壓骨塊，徹底解除脊髓前方的壓迫，為脊髓及神經(jīng)根的功能恢復(fù)創(chuàng)造一個良好的生理環(huán)境，使神經(jīng)功能得到最大限度的恢復(fù)［6］。

3.4 豐富植骨融合 損傷椎體及上下鄰近椎體的術(shù)后融合是手術(shù)治療胸腰段脊柱脊髓損傷的關(guān)鍵步驟。良好的豐富植骨融合，極大程度地增強了脊柱的穩(wěn)定性，是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［7］，大多數(shù)隨訪病例中，兩側(cè)橫突豐富的植骨，在術(shù)后復(fù)查X線片時都顯示融合良好，癥狀改善明顯。

總之，后路手術(shù)治療胸腰段骨折伴脊髓損傷，通過堅強的椎弓根釘內(nèi)固定，全椎板切除減壓或椎弓根側(cè)方減壓，兩側(cè)橫突間的豐富植骨融合，解除了神經(jīng)根和硬脊膜的壓迫，增加了椎體的穩(wěn)定性，術(shù)后指導(dǎo)患者進行正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，從而明顯改善了患者的癥狀，解除了患者的痛苦，療效顯著，值得臨床推廣使用。

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